Pathologies chirurgicales du Colon et du Rectum Davide

Pathologies chirurgicales du Colon et du Rectum Davide MAZZA Service de Chirurgie Viscérale - C. H. I. Toulon-La Seyne

Cancer du Colon

Généralités l l l Incidence: 33. 405 cas/an (2/3 colon) en augmentation Rare avant 50 ans, son incidence augmente avec l’age (age moyen 70 ans) Type histologique: adénocarcinome Séquence polype cancer (taille) Formes familiales (histoire familiale 15%, PAF 1%, HNPCC 4%) Facteur favorisant: maladies inflammatoires, régime

Anatomie du colon

Anatomie du colon

Les signes d’appel du cancer du colon l Troubles du transit l Douleur l Anémie ferriprive l Altération état général l Méléna, rectorragies l Tumeur abdominale, foie métastatique l Complication (occlusion, perforation)

Examens complémentaires et bilan d’extension l Coloscopie totale avec biopsie l Radiographie lavement aux hydrosolubles (si sténose ou coloscopie incomplète) l Echographie hépatique l Radiographie du thorax l Marqueur tumoral (ACE)

Traitement l Tumeur non compliquée: – Résection colon tumoral avec marge de sécurité – Curage ganglionnaire l Tumeur en occlusion: – Endoprothèse par voie radiologique ou endoscopique – Intervention en 2 temps (colostomie+résection) l Tumeur perforée: – Intervention en 2 temps – Colectomie totale (si ischémie)

Préparation colique l Régime sans résidu (pendant 3 jours) l Séné (X-PREP) 1 sachet dans ½ verre d’eau la veille au soir l Lavements 2 l de sérum bétadiné à 5% la veille au soir et 2 h avant intervention l A jeun strict au moins 8 h avant intervention

Hémicolectomie droite Incision médiane ou du flanc droit l Exérèse colique avec curage ganglionnaire l Anastomose iléocolique l

Hémicolectomie gauche Incision médiane l Exérèse colique avec curage ganglionnaire l Anastomose colorectale l

Traitement complémentaire l Si métastase ganglionnaire: – Chimiothérapie (5 FU + Acide Folinique) l Si métastases hépatique: – Résection mineur en même temps que colectomie – Résection majeure 2 mois plus tard (chimiothérapie dans l’intervalle) l Si non résécable ou dépassé: – Chimiothérapie palliative – Dérivation interne (si symptômes)

Pronostic l Survie à 5 ans: – Globale 40% – Sans métastases ganglionnaires 70% – Avec métastases ganglionnaires 40% – Avec métastases à distance +/- 0%

Cancer du Rectum

Anatomie du Rectum – Partie terminale de l’intestin – Fait suite au sigmoïde au niveau de S 3 – Deux parties: Ampoule rectale (12 cm) l Canal (3 cm) l – Divisé en trois tiers: Inférieur (de 0 à 5 cm de la marge anale) l Moyen (de 5 à 10 cm de la marge anale) l Supérieur (de 10 à 15 cm de la marge anale) l

Anatomie du rectum

Signes d’appel du cancer du rectum l Rectorragies l Syndrome rectal (besoins impérieux et fréquents avec émission de glaires sanglantes afécales) l Constipation ou diarrhée d’apparition récente l Occlusion, anémie, métastases

Diagnostic et bilan d’extension l Toucher rectal l Rectoscopie au tube rigide et/ou coloscopie totale (K synchrone 2 -8%, polype 12 -62% des cas) l Echoendoscopie l Tomodensitométrie abdomino-pelvienne l Radiographie du thorax

Problèmes spécifiques au cancer du rectum l Récidive loco-régionale (60% de décès) l Conservation sphinctérienne l Séquelles urinaire et sexuelles l Radiothérapie néo-adjuvante

Arsenal thérapeutiques l Chirurgie l Radiothérapie l Chimiothérapie l Association des précédentes

Chirurgie l Exérèse complète de la tumeur (marge de sécurité inférieure de 2 cm) l Exérèse complète du mésorectum (tissu cellulo-graisseux entourant les faces latérale et postérieure du rectum sous-péritonéal) l Préservation de l’innervation pelvienne

Radiothérapie l Pourquoi: – Diminution taux de récidive loco-régionale – Augmentation survie l Comment: – 45 Gy en 5 semaines 6 -8 semaines avant chirurgie – En post-opératoire si pas en pré-opératoire ou K non résécable (+chimiothérapie) l Pour qui: – K du tiers inférieur ou moyen, localement avancé (dépassant la musculeuse T 3, T 4)

Techniques chirurgicales: amputation abdomino-périnéale

Techniques chirurgicales: amputation abdomino-périnéale l Indication: K du tiers inférieur l Mortalité: 0 - 7% l Morbidité: 50 - 75%

Technique chirurgicale: résection colo-rectale ou colo-anale l Indication: K du tiers moyen – Colo-rectale (conservation sphincter) selon différenciation, morphologie patient, expérience chirurgien, marge de sécurité – Colo-anale si absence des critères susdits – Possibilité de réaliser un réservoir colique l Mortalité: 0 – 6% l Morbidité: 3 -15% (3 -49% si colo-anale)

Technique chirurgicale: résection par voie trans-anale l Indication: tumeur <3 cm, bien différenciée, sans adénopathie, située dans le tiers inférieur, sur la face latérale ou postérieure l Possible dans < 5% des cas

Chimiothérapie l En postopératoire l Si T 3, T 4, ou N+, et/ou si facteurs de mauvais pronostique l 5 FU + acide folinique

Pronostic l Survie à 5 ans: 55% l Taux de récidive: 30 -50% l 10% des patients ayant une récidive peuvent avoir une nouvelle résection à visée curative