PATHOLOGIE PERIARTICULAIRE INTRODUCTION Pathologie priarticulaire Structures priarticulaires Tendons

PATHOLOGIE PERI-ARTICULAIRE INTRODUCTION

Pathologie péri-articulaire Structures péri-articulaires – Tendons, enthèses, gaines synoviales, bourses. . . – Neuropathies d’enclavement Douleurs ± impotence – “mécaniques“ ; parfois nocturnes – souffrance neurogène (Sd. canalaire) Fréquence d’évènement(s) déclenchant(s) – traumatisme ; micro-traumatismes 2

Pathologie péri-articulaire Sémiologie d’examen Tendinites – Douleur aux mouvements actifs ±limitation – Douleur mise en tension active et passive – Déficit mobilité active en cas de rupture – douleur à la pression au point d’insertion Syndromes canalaires – paresthésies, anesthésie, amyotrophie, déficit. . . 3

Pathologie péri-articulaire Examens complémentaires Peu nombreux VS. . . Radiographie – Eliminer une pathologie articulaire – Image calcique dans les parties molles Echographie (bourses, kystes, tendons) Arthro-scanner, IRM. . . Electromyogramme 4

Pathologie péri-articulaire Traitements Mise au repos Antalgiques, AINS per os Anti-inflammatoires percutanés Mésothérapie Kinésithérapie : physiothérapie (infra- rouges, ultra-sons. . . ), Cyriax, rééducation. . . Infiltrations locales 5

Pathologie péri-articulaire Infiltrations locales Corticoïdes en suspension (non fluorés) Après avoir porté un diagnostic étiologique Désinfection soigneuse – Lavage mains++, gants stériles – Désinfection ++(Bétadine), compresses stériles Technique précise (point de ponction++) 6

Pathologie péri-articulaire membre supérieur Epaule 2008

Vue antérieure de l’épaule muscles profonds Sommet de l’acromion Tête humérale Apophyse coracoïde Sous scapulaire Muscle grand rond Angle inf. omoplate Triceps sural 8

Vue postérieure de l’épaule muscles profonds Sus-épineux Épine de l’omoplate Acromion Petit rond Grand rond Sous épineux Triceps brachial 9

Anatomie de l’épaule 10

Artères et nerfs de l’épaule 11

Examen de l’épaule Interrogatoire : Environnement socioprofessionnel et familial : profession, loisirs, sports pratiqués Antécédents traumatismes, atteinte digestive Douleur : mode de début, siège, intensité, irradiations, horaire Gène fonctionnelle : retentissement sur les activités prof. et le quotidien Traitements suivis 12

Examen de l’épaule Examen comparatif indispensable Analyse des différents mouvements contrariés. Mettre en évidence une perte de force et non reproduire une douleur – la douleur parasite gène l'interprétation La diminution de force peut être due à la douleur ou à la rupture de la coiffe: – Parfois difficile de faire la part des choses. 13

Examen de l’épaule Examen : torse nu Inspection comparative des 2 côtés amyotrophie ? Palpation = point douloureux ? Modification de la chaleur locale Mobilités +++ (± manœuvres spécifiques) – Active = globale (antépulsion, abduction, rotations) – Passive = analytique (blocage de l’acromion) – Contrariée (douleur ? ) 14

Examen de l’épaule Mobilité active Flexion = Antépulsion = 160 -180° Extension = Rétropulsion = 50° Adduction = 45 -50° Abduction = Elevation latérale Gléno-humérale = 90° Gléno-humérale + Scapulo-thoracique = 180° Rotation externe 80° Rotation Interne 90° Mouvements combinés = Main nuque (Antépulsion + Rot. int) Main dos (rétropulsion + Rot. int. ) 15

Examen de l’épaule Abduction De 0 à 90° dans la scapulo humérale De 90 à 180° dans la scapulo thoracique Muscles animateurs –Deltoïde –Sus épineux –Long biceps 16

Examen de l’épaule 1 : Antépulsion 160°-180° – Deltoïde – Long biceps 2 : Rétropulsion 50 à 80° – Deltoïde 17

Examen de l’épaule Rotation externe 80° Muscles animateurs – – – Sus-épineux Sous-épineux Petit rond 18

Examen de l’épaule rotation interne Rotation interne mesurée par le niveau de la vertèbre atteinte dans le dos 19

Épaule douloureuse Clinique ; Ex. complémentaires Examen régional (douleur projetée ? ) – rachis cervical, thorax, abdomen – examen neurologique Biologie – VS. . . Radiologie – épaule de face (défilé sous-acromial++) – ± rotations 20

Pathologie de la coiffe des rotateurs Ex "péri-arthrite scapulo humérale" 4 pathologies dont les 3 premières étant le plus souvent secondaire d'un conflit sous acromial 1. Épaule douloureuse simple : – Les tendinites par surmenage articulaire sportif ou professionnel. – Tendinite du sus épineux, tendinite du long biceps 2. Épaule impotente pseudo-paralytique avec atteinte de l’intégrité de la coiffe des rotateurs: – chronique: évolution vers l'arthrose gléno-humérale – aigue: rupture traumatique de la coiffe. 3. Épaule douloureuse aiguë hyperalgique 4. Épaule gelée: capsulite rétractile (algoneurodystrophie) 21

Épaule douloureuse simple Tendinite (sus épineux, long biceps) Douleur de topographie variable en fonction du tendon atteint : Long biceps: face antérieur de l'épaule irradiant vers le bras “palm up test“ Sus épineux: moignon de l'épaule, région sous acromiale avec irradiation latérale : manœuvre de Jobe, m. de Neer 22

Épaule douloureuse simple Tendinite (sus épineux, long biceps) Le plus souvent adulte jeune Surmenage articulaire professionnel ou sportif Horaire mécanique déclenché par l'activité "nocive" cédant à l'arrêt. – Parfois douleur nocturne sans dérouillage matinal. Intensité croissante – gêne transitoire au début, à intensité plus marquée, débordant sur le repos. 23

Épaule douloureuse simple Examen Mobilité active Ø Limitée et douloureuse selon le ou les tendons atteints Ø « Arc douloureux » en antépulsion Ø Utilisation prématurée de la mobilité de l’omoplate en abduction Mobilité passive Ø Normale (sauf manœuvre de Neer et de Hawkins effectuées en position de contrainte: voir dias suivantes) Tests contre résistance 24

Tester les muscles de la coiffe des rotateurs contre résistance manoeuvre de Jobe : Teste le sus-épineux (partie supérieure de la coiffe) bras à 90° d’abduction, en rotation interne (pouce tourné vers le sol), ramené 30° en avant (dans le plan de l’omoplate) pour tester 25 spécifiquement le sus-

Test de Jobe 26

Manoeuvre de Jobe Test de perte de force, comparatif, avec pression vive et brève : – C'est l'abaissement immédiat du tonus qui est important. A faire à la fin de l'examen clinique, car souvent douloureux Demander au malade de résister malgré la douleur. Souvent négative dans les ruptures partielles 27

Examen de l’épaule L. P. du biceps Palm-up test Élévation ant. du bras en rotation ext. contre résistance Palpation du biceps de manière comparative lors de Teste le biceps sa contraction contre résistance. Recherche d’une brachial rupture du biceps qui se traduit par la palpation d’une boule lors de cette manoeuvre 28

Examen de l’épaule Étude du sous-épineux Manœuvre de Patte le patient assis, bras à 90°d'élévation dans le plan scapulaire, avant-bras fléchi à 90°, le médecin tente d'abaisser l'avant-bras par un mouvement de rotation interne contre résistance, réponse évaluée de 0 à 5 29

Examen de l’épaule rupture du sous-scapulaire A Test de Gerber B C 30

TESTS DE CONFLIT SOUS-ACROMIAL Manœuvre de Yocum Manœuvre de Hawkins Manœuvre de Neer 31

Test de Yocum 32

Test de Yocum Recherche d’un conflit sous-acromial Le malade place sa main à plat sur l’épaule opposée présumée saine, coude fléchi à 90° Il décolle son coude du thorax contre résistance 33

Test de Hawkins Mouvement passif Rotation interne à 90° d’antépulsion. Conflit antéro-supérieur et conflit antérieur coracoïdien 34

Test de Hawkins Le bras du sujet est en élévation antérieure à 90°, le coude fléchi à 90° On lui fait faire une rotation interne forcée de l’épaule en empoignant son bras d’une main et son poignet de l’autre main. On provoque une douleur de la face externe de l’épaule en cas de conflit sous-acromial et de conflit coracohuméral 35

Test de Neer L’examinateur se place sur le côté du patient. Il élève le membre supérieur en rotation interne (médiale) et flexion antéro-latérale, en bloquant la scapula par un appui sur le moignon de l’épaule Le test positif lorsqu’il réveille une douleur entre 80° et 100° 36

Épaule douloureuse Clinique ; Ex. complémentaires Examen régional (douleur projetée ? ) – rachis cervical, thorax, abdomen – examen neurologique Biologie – VS. . . Radiologie – épaule de face (défilé sous-acromial++) – ± rotations 37

Épaule douloureuse simple Traitement Repos relatif Antalgiques Infiltration péri- (ou intra- ? ) articulaire – voie sous acromiale latérale (sus épineux) – voie sous acromiale antérieure (bourse séreuse sous-acromiale) – Voie antérieure bicipitale : mais risque de rupture et à réserver au spécialiste – 1 à 3 Kinésithérapie : physiothérapie (infra-rouges, ultra-sons. . . ), rééducation. . . et auto-rééducation 38

INFILTRATIONS Intra-articulaire ØSous contrôle radio, par spécialiste ØSurtout pour capsulite rétractile, parfois Péri-articulaire ØVoie ext. sous-acromiale (bourse séreuse) ØVoie antérieure sous-coracoïdienne (idem) ØCoulisse bicipitale (ne pas infiltrer dans le tendon: risque de rupture) 39

Infiltration péri-articulaire Voie sous-acromiale externe Permet infiltrer bourse séreuse et le muscle sus-épineux Introduire l’aiguille horizontalement juste au dessus du bord externe et postérieur du moignon de l’épaule Infiltration à réaliser le plus en arrière possible de la saillie acromiale pour pas être gêné par le trochiter Enfoncer l’aiguille de 2 à 3 cm sans cher à obtenir le contact osseux 40

Infiltration voie externe 41

Infiltration péri-articulaire Voie sous-acromiale externe 42

Infiltration péri-articulaire Voie coracoïdienne Coracoïde Au niveau de la région coracoïdienne , on trouve une bourse séreuse et de nombreuses insertions ligamentaires et tendineuses Infiltration juste au dessous du bord Tendon du long inférieur de l’apophyse coracoïde biceps Voie bicipitale Pour traiter la téno-synovite du long biceps Court A réserver au spécialiste car risque biceps de rupture du tendon 43

Rupture de la coiffe des rotateurs (épaule “pseudo-paralysée“) Tendinite préalable (souvent) Traumatisme (parfois) ± douleur ± ecchymose ; ± rétraction du long biceps Mobilité active : limitée ++ ; bascule +++ Mobilité passive : normale Examen neurologique : normal Rx. : ascension de la tête humérale 44

Rupture de coiffe des rotateurs En s’aidant avec l’autre main la mobilité est complète et indolore Perte de l’élévation active Épaule pseudo-paralytique 45

Omarthrose excentrée par rupture de coiffe des rotateurs Ascension de la tête humérale <7 mm Rupture du cintre gléno-huméral 46 46

Rupture de la coiffe des rotateurs Traitement Sujet jeune ; rupture traumatique, vue tôt = chirurgie ? Rupture dégénérative : – antalgiques – parfois AINS au début – parfois infiltration (avec réserves) – kinésithérapie et rééducation douces 47

Épaule aiguë hyperalgique (migration calcique) Souvent tendinite préalable Début brusque ou rapide Douleur intense, permanente, insomniante Impotence totale Mobilisation impossible Rx. : opacification de la bourse sous acromio-deltoïdienne 48

Calcification péri-articulaire (apatite) 49

Ponction-aspiration de la calcification Calcification type A homogène 50

Épaule aiguë hyperalgique Traitement Immobilisation (écharpe) Glace Antalgiques à forte dose AINS ou corticoïdes Infiltration sous acromiale ou intra articulaire : corticoïdes + xylocaïne 51

Capsulite rétractile de l’épaule (“épaule gelée“) Parfois post. traumatique (± sd. épaulemain) Autres étiologies : diabète, coronarite, hémiplégie, chirurgie ou tumeur thoracique, NCB, médicaments (barbituriques) Douleur et enraidissement progressifs Limitation des mobilités active et passive (abduction et rotation externe ++) Rx. : normales au début ; scintigraphie + Évolution : sur quelques mois à deux ans 52

Capsulite rétractile de l’épaule Traitement « expliquer, rassurer » : « patience et longueur de temps font plus que force ni que rage! » Antalgiques (AINS) Infiltrations intra-articulaires (radio-guidées, par spécialiste) (Pamidronate IV) Kinésithérapie +++ , prolongée, autorééducation ! – – – Jamais en phase douloureuse+++ physiothérapie mobilisation douce, indolore, prolongée sur plusieurs mois (# 1 an) : mobilisation glénohumérale, scapulo-thoracique, lutte contre 53

Conclusion Toute limitation douloureuse de l'épaule n'est pas en rapport avec une pathologie de la coiffe Douleur de la ceinture scapulaire inflammatoire cliniquement et biologiquement chez sujet de plus de 50 ans, c'est une PPR jusqu'à preuve du contraire, surtout si cervicalgies, douleurs ceinture pelvienne et myalgies L'infection doit rester une hantise surtout après une infiltration - après 48 H une aggravation de la symptomatologie 54

CONSEILS AU PATIENT Mettre au repos l’épaule pendant toute la phase douloureuse en diminuant ou en arrêtant les activités contraignantes : Éviter les tractions prolongées sur l'épaule : – port de charges lourdes (valises, cartables, . . . ), – promenade avec un chien tirant sur sa laisse, Éviter les positions de contraintes : – travail au-dessus du plan des épaules : – plus les bras sont en hauteur et plus les épaules travaillent, Éviter le travail à bout-de-bras : – travaillez donc le plus près possible du corps • Pratiquer une auto-rééducation : 55

Pathologie péri-articulaire membre supérieur Coude 2008

Anatomie du coude Humérus Radius Cubital 57

Anatomie du coude (=épitrochlée) 58

Épitrochlée Épicondyle Cubitus 2ème radial Cubital postérieur Extenseur du petit doigt Extenseur commun des doigts 59

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Examen du coude Débute par la face post. le malade étant debout, l'épaule en rétropulsion maximum. Repérage épitrochlée, épicondyle et pointe de l'olécrane permet de dessin § un triangle équilatéral qd le coude en flexion de 90° § une ligne droite qd le coude est en extension 61

Examen du coude Mise en flexion du coude permet de palper la fossette olécranienne de part et d’autre du tendon tricipital 62

Examen du coude Les repères anatomiques de la face externe du coude : La tête radiale est palpée avec le pouce tandis qu'avec l'autre main l’examinateur réalise des mouvements de prono-supination 63

Examen du coude Palpation et testing du brachioradialis, muscle fléchisseur du coude 64

Examen du coude Palpation et testing des épicondyliens, muscles extenseurs du poignet. 65

Épicondylite (épicondylalgie) Cause principale des douleurs du coude Mécanisme(s) – Tendinite d’insertion des épicondyliens ++ (extenseurs et supinateurs) – Arthropathie radio-cubito-humérale ? – Neuropathie C 5 -C 6 ? ? Traumatisme ou microtraumatismes ; surmenage sportif ou professionnel 66

Épicondylite On teste les muscles épicondyliens en demandant notamment au patient une extension du poignet (court et long extenseurs radiaux du carpe) qui réveille la douleur 67

Épicondylite Tableau clinique Age moyen de la vie (35 -50 ans) Rôle de la profession et du sport ++ Début : souvent progressif, apparaissant lors de certains mouvements ; parfois brutal, post. traumatique. Douleur : région épicondylienne ; irradiation à la face postéro externe de l’avant bras ; par certains 68

Épicondylite Examen clinique - examens complémentaires Point douloureux épicondylien (pression) Douleur aux mouvements contrariés : extension du poignet ; supination, coude en extension Articulation du coude : normale Biologie : normale Radio du coude : normale (parfois calcification para-osseuse) 69

Épicondylite Traitement(s) Coude au repos : 20 -60 jours (écharpe) ? ? Antalgiques ; AINS. . . Infiltration insertion épicondyliens ++ Si échec : infiltration intra-articulaire ? physiothérapie (US, ondes courtes, ionisation. . ), acupunture, Cyriax. . ; chirurgie ? ? Kinésithérapie de remusculation au décours 70

Coupe horizontale du coude droit segment supérieur Long supinateur Radial Épicondyle Epitrochlée 71

Épicondylite Résultats de traitements Étude randomisée : Smidt N, Corticosteroid injections, physiotherapy or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis : A randomised controlled trial. Lancet, 2002 ; 359 : 657 - 62 Objectifs Comparer l’efficacité de trois approches thérapeutiques dans le traitement de l’épicondylite externe : l’infiltration, la physiothérapie et la politique du « wait-and-see » . 72

Épicondylite Résultats de traitements 3 groupes : (TT = 6 semaines ; suivi = 52 semaines. ) – “Wait and see“ : activités douloureuses, suivi médical ± antalgiques et/ou AINS. – Infiltrations : 1 à 3 inj. Xylo. + Corticoïdes. – Physiothérapie : 9 séances / 6 semaines : US, massage transverse, rééducation. Evaluation : 3, 6, 12, 26, 52 semaines ; avis patient et observateur (“aveugle“) ; force préhension et algomètre. . . 73

Épicondylite Résultats de traitements Taux de succès rapporté par les patients : – 6 semaines : infiltration (92 %) > physiothérapie (47 %) et wait and see (32 %) – 52 semaines : physiothérapie (91 %) > wait and see (83 %) et infiltrations (69 %) Physiothérapie > wait and see, mais résultats NS…. . 74

Épicondylite Résultats de traitements 100 Amélioration 80 60 40 Wait and see 20 Physiothérapie n = 59 n = 64 Injection de corticoïde 0 n = 62 Semaines 75 0 3 6 12 26 52

Épicondylite Résultats de traitements A court terme – Infiltration de corticostéroïdes 92 % d’amélioration – en comparaison de 47 % pour la physiothérapie et de 32 % pour le « wait-and-see » . Mais dès la 12 e semaine pour se confirmer à long terme – la physiothérapie et même la patience plus efficace que l’infiltration. – Seulement 34 % des patients du groupe wait-and-see ont pris des analgésiques ou des AINS pour traiter leur problème. 76

Épicondylite Résultats de traitements Dans le groupe physiothérapie, le plus soulagé à moyen et à long terme, 81 % des patients ont continué les traitements sur une période plus longue que six semaines. le soutien et le bien-être immédiat apportés par le physiothérapeute lors des traitements contribuent au succès de cette modalité thérapeutique. Des conseils ergonomiques auront été prodigués aux patients en cours de traitement et qu’ils pourraient expliquer une 77

Épicondylite Résultats de traitements En conclusion, faudra-t-il s’armer de patience plutôt que d’une aiguille pour dompter l’épicondylite ? Traitement en trois volets, plus efficace qu’une seule de ces approches ? – une infiltration à la cortisone, – un repos – assorti de recommandations ergonomiques sous la supervision d’un physiothérapeute, Au patient de choisir ? 78

Bursite olécranienne Microtraumatismes (infection ? ), microcristaux (goutte tophacée, CCA), PR (connue) Tuméfaction appendue à l’olécrane +/- état de la peau Articulation « normale » Fièvre ? Frissons ? VS ou CRP, NFS Examen du liquide (cellules, germes, cristaux) AB versus traitement antiinflammatoire 79

Hygroma rétro-olécrânien L’aiguille de ponction doit pénétrer à la base de l’hygroma, en peau saine, et non au sommet car fragilité peau distendue Après ponction d’un liquide clair (parfois séro-hématique), injection de corticoïdes 80

Pathologie péri-articulaire membre supérieur poignet 2008

Anatomie du poignet R = radius U = cubitus S = scaphoïde L = semi-lunaire Py = pyramidal P = pisiforme T = trapèze Ts = trapézoïde G = grand os O = Os crochu 82

Mouvements du poignet 1 – Flexion et extension 2 – Inclinaison cubitale et inclinaison radiale 83

Mouvements du poignet Position d’inclinaison radiale ou abduction Position neutre Position d’inclinaison cubitale ou adduction 84

Ligaments et tendons du poignet Ligament annulaire postérieur Tendon du muscle cubital postérieur Ligaments radio-cubitaux inférieurs antérieurs postérieurs Ligament triangulaire 85

Ténosynovite de De Quervain Ténosynovite sténosante du long abducteur et du court extenseur du pouce sur la styloïde radiale. Épaississement gaine et ligament dorsal du carpe au niveau de la styloïde Microtraumatismes (surmenage fonctionnel du pouce ; travaux lourds, ou minutieux) ou traumatisme direct 86

Ténosynovite de De Quervain Inflammation de la gaine synoviale entourant les tendons du Long Abducteur et Court Extenseur du pouce qui cheminent dans un même tunnel fibreux à la base du pouce sur le côté externe, radial, du poignet 87

Ténosynovite de De Quervain Touche les tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce Plus de 90% des patients sont du sexe féminin. Elle est habituellement unilatérale 88

Ténosynovite de De Quervain Tableau clinique Début progressif ; évolution prolongée Douleur : face externe du poignet ; irradiation vers le pouce ; par l’abduction du pouce Parfois tuméfaction face ext. poignet Point douloureux à la pression Douleur provoquée : inclinaison cubitale pouce et poignet ; abduction contrariée du pouce. Poignet : libre 89

Ténosynovite de De Quervain Test de Finkenstein Met en tension les tendons et déclenche la douleur 90

Ténosynovite de De Quervain Traitement Mise au repos du poignet (2 -4 semaines) ; éventuellement attelle Antalgiques ; AINS (peu efficaces) Physiothérapie (US, ionisation. . . ). . . Infiltration(s) : 1 à 3 ; péri-tendineuses ; à une semaine d’intervalle Chirurgie en cas d’échec. 91

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Syndrome du canal carpien Souffrance du nerf médian dans la traversée du canal carpien Cause essentielle des acroparesthésies Canal carpien : os du carpe, ligament annulaire, tendons fléchisseurs et gaines. Etiologies : Primitif ; post-traumatique ; micro-traumatismes professionnels ou sportifs ; téno-synovite ; infiltration tissulaire (grossesse, myxœdème, amylose, diabète. . ) 94

Nerf médian 95

Coupe du canal carpien 96

Syndrome du canal carpien Territoires innervés Territoire du cubital Territoire du médian Territoire du radial Face palmaire 97

Syndrome du canal carpien Territoires innervés Territoire du radial Territoire du cubital Territoire du médian Dos de la main 98

Syndrome du canal carpien Début progressif paresthésies, engourdissement, douleurs 3 ou 4 premiers doigts ; parfois avant bras ou bras Nocturnes, insomniantes ++ ; disparition à l’agitation du poignet Sensation de gonflement, de raideur, de maladresse des doigts 99

Syndrome du canal carpien Examen clinique Signe de Tinel (spécificité ? ? ) Signe de Phalen Parfois : – Diminution sensibilité 4 premiers doigts – Amyotrophie éminence thénar – Diminution force court abducteur Radiographie ? EMG ? ? 100

Syndrome du canal carpien Signe de Tinel : Percussion du poignet déclanchant des paresthésies remontant dans le bras et irradiant dans les doigts Signe de Phalen : Flexion du poignet pendant 60 secondes Flick test : Douleur ou gène cédant lorsque le malade secoue les mains 101

Syndrome du canal carpien Traitements Infiltration corticoïde – en dedans du petit palmaire – au dessus du pli palmaire inférieur – inclinaison de l’aiguille en bas et en arrière – valeur de test de confirmation diagnostique Chirurgie : résection du ligt annulaire – échec du traitement médical – déficit neurologique 102

Infiltration du canal carpien 103

Main. Doigt à ressaut (Doigt à ressort) Tendinite nodulaire d’un fléchisseur profond des doigts Difficulté au passage dans la gaine synoviale Fléchisseur > extenseur --> blocage en flexion + ressaut en extension passive 104

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Main. Doigt à ressaut (Doigt à ressort) Femme > homme ; surtout 40 -60 ans. Ressaut (± douleur) dans la paume en flexion -extension ; surtout II, IV Blocage en flexion --> extension passive ± perception d’un nodule palmaire (MCP) Traitement : – Immobilisation par attelle – Infiltration locale (mais fragilise tendon) – Chirurgie 106