Pathologie digestive du nourrisson de la naissance 1

Pathologie digestive du nourrisson de la naissance à 1 an Dr Isabelle ARMELIN 20/10/2005

Z… Dounia • • 1ère grossesse, MAP à 31 sa Née à 36 sa, PN 3 kg Allaitement maternel, rejets ++ précoces Sevrage à 3 semaines, aggravation des rejets Motilium, Gaviscon, Gallia AR A 1 mois poids 3, 370 kg Echo: pas de SHP, mais MCT À 6 semaines: 3, 920 kg, rejets persistent, selles vertes et molles CAT?

• Ne rien changer • Surveiller le poids • Pas de signes de RGO compliqué (pas d’accès de pâleur, amorce pondérale, pas d’hémorragie digestive ni de douleurs lors des bib. ) • Selles vertes: caroube

P… Axel • • 2ème grossesse, né à 40 sa, PN 2, 8 kg Sein exclusif, rejets précoces, dès la mater. Motilium, Gaviscon, rejets idem Poids 1 mois 3, 8 kg (+ 1 kg), à 2 mois 4, 750 kg (+ 950 g) • Cs à 2 mois et demi: diminutions des prises alimentaires, pleurs pdt les tétées • Poids 4, 850 kg (+ 100 g en 10 j), pâleur modérée

• Echo oesophagienne (demandée par MT): MCT, épaississement bas oesophage, RGO • Mis sous IPP 1 mg/kg • Cs de contrôle à j 12: poids 5, 4 kg, reprise des tétées, rejets majorés, mais confort global net, teint rosé • Poursuite traitement 4 à 6 semaines

Prise en charge actuelle du RGO du nourrisson • Recommandations: NASPGN 2001 • Reflux non compliqué: prokinétiques (Motilium 30 % efficacité, réserves pour Prépulsid), Gaviscon, laits épaissis • Suspicion d’oesophagite: pour ou contre la fibroscopie avant tt antisécrétoire

Le POUR • La fibro permet l’étude MACRO et MICRO de la muqueuse oesophagienne • Buts: confirme Dg, évalue sévérité oesophagite, recherche MCT • Élimine autres Dg (APLV: infiltrat riche en éosinophiles ) • Si normale: réévaluer situation (coliques)

Le CONTRE • Chez adulte: conférence de consensus: en présence de symptômes typiques, tt médical par IPP • Probabilité de trouver des lésions autres qu’une oesophagite est faible c/o nourrisson • Attitude thérap. rarement modifiée par données endoscopiques • Inconfort indéniable ( sédation) • Risques: bactériémie, transmission agent infectieux. . • Délai de réalisation (situation svt vécue parents comme une urgence)

En PRATIQUE • • Pas de consensus, tant en France qu’à l’étranger Traitement par Prépulsid quasi impossible AMM pour 2 produits: Cimétidine et Oméprazole Effets secondaires ds les deux cas, plus fréquents pr Tagamet, et efficacité moindre, échappement • IPP +++ 1 mg/kg en 1 prise • Attention aux prescriptions abusives (explosion des effets secondaires, comme pr Prépulsid) • Evaluation stricte de effet bénéfique, sinon FIBRO ou autre Dg

Indications de la Ph-métrie des 24 h, avant 1 an • Rares en pratique • À réserver aux situations atypiques, par exemple toux permanente du nourrisson, avec dépendance de la kinésithérapie respiratoire • En cas d’index de reflux acide élevé, on peut proposer un tt par IPP • Utilité en cas de malaise sévère du nourrisson

H Yosra - 1ère grossesse, née à terme, PN 4 kg – allaitement maternel 3 mois, puis sevrée – à partir de 4 mois, encombrement respiratoire quasi continu, multiples séances de kinésithérapie respiratoire – régurgitations +++ malgré tt classique du RGO – test sueur normal, bilan allergo négatif – Ph-métrie à 9 mois

M…calisto – 2ème grossesse, PN 3, 6 kg, allaitement artificiel – à 6 semaines : hospit. pr bronchiolite(VRS négatif) – à 10 semaines : nouvelle hospit. pr bronchiolite (VRS +) – dans les suites, dépendance de la kiné++ , tt ventoline , bécotide, TOGD = reflux, mis ss Motilium/Gaviscon/lait AR (rejets fréquents) – 3ème bronchiolite à 3 mois, bilan pulmonaire normal – Ph-métrie à 4 mois et demi

STRIDOR et RGO • O… Emmanuel 4ème enfant, PN 2, 660 kg à 38 sa, sein et Préguigoz, puis Nutrilon AR car rejets++, Motilium et Gaviscon • Stridor noté à la naissance • Cs à 3 mois: poids 5, 2 kg, stridor persistant, bébé souriant, pas de dyspnée • RP normale, TOGD: MCT avec gros reflux, pas d’empreinte oesophagienne • Cs ORL pr endoscopie laryngée

STRIDOR • Stridor laryngé congénital essentiel ou LARYNGOMALACIE • Se manifeste dès les premiers jours de vie, bruit inspiratoire anormal, qui augmente avec les pleurs et l’agitation, diminue lors du sommeil • Le plus souvent, disparition des symptômes après 18 mois, mais 10% formes sévères

Evaluer sa TOLERANCE++ • Respiratoire: pâleur, agitation, cyanose, dyspnée • Alimentation et croissance: durée du biberon, fausses-routes, stagnation pondérale • Recherche de facteurs aggravants: RGO

Diagnostic: fibroscopie nasopharyngo-laryngée • Couplée pour certaines équipes (Paris)à fibroscopie oesophagienne • Pour ces équipes, le traitement comporte une prise en charge du RGO par IPP à 2 mg/kg

G… Fanny • • • 3ème grossesse, à terme, PN 2, 730 kg Sein exclusif, pas de compléments à la maternité A 3 mois: premier bib (gallia) 90 ml, ras Le lendemain, 10 ml: éruption péri-buccale J 3, 10 ml: éruption de la face et pâleur: par tél, le 15 conseille l’arrêt du lait • Un mois plus tard, conseils pharmacie, bib lait HA proposé, mais refusé… CAT?

Fanny suite • • Forte suspicion d’APLV Rasts deux mois plus tard négatifs Poursuite allaitement maternel Si nécessité de sevrage, utiliser un hydrolysat de protéines. Diversification sans lait • Prévoir avant réintroduction des PLV, un TPO en milieu hospitalier, après 1 an

M… Kelly • 2ème grossesse, à terme, PN 3, 240 kg • Allaitement artificiel (Milumel), tétées lentes et difficiles d’emblée • 1 mois: 3, 6 kg, qqes rejets: lait « confort » , Motilium • Hospit à 1 mois: pas d’examen, début de tt par Mopral

• Vue à j 10 après le début du tt anti-acide: poids 3, 6 kg, discret BA, pas d ’amélioration des prises de bib, et rejets++ • Suspicion d’APLV • Hydrolysat de protéines • Effet très favorable: plus de rejets, + 150 g en 5 jours

ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE • Identification des allergènes : relativement simple chez le nourrisson: lait de vache , lait de soja • Penser à la possibilité d’APLV chez enfant au sein (épitopes allergisants retouvés ds le LM) • 2 types de réactions: Ig. E médiées ou non

Les réactions Ig. E médiées • Réactions rapides, faible quantité d’allergène suffit • SC: urticaire, vomisssements , pâleur, malaise • Dg: PRICK tests ou Dosage Ig. E spécifiques (RAST), qui donne une valeur chiffrée (corrélation avec risque de réaction allergique, intérêt avant réintroduction)

Les Réactions NON Ig. E médiées • Déclenchement plus lent, 24 h ou plus après ingestion, quantité d’allergène plus importante • Signes: cris, irritabilité, refus alimentaire, vomissements, diarrhée, parfois sanglante, mauvaise croissance pondérale • Dg: PATCH test (commercialisé Diallertest) • Posé 48 h, lecture h 72

• Remarque: pour l’allergie au lait, plus l’enfant est petit, plus les manifestations sont de type retardé • Certains (Dupont) utilisent le patch test en 1ère intention

REGIME D’EVICTION • Repose sur différents hydrolysats (hydrolyse poussée, peptides de pm<1200 daltons) • Pas sur laits HA, ni sur lait de soja(30% d’allergie croisée) • Plusieurs catégories: h. de caséine(Nutramigen, Pregestimil, Galliagène progress), h. de protéines du lactosérum(Peptijunoir, Alfaré), h. de soja- collagène de porc(Pregomine) • Jusqu’à 1 an, réintroduction hospitalière • Efficacité + rapide si Ig. E médié

Cas particuliers • • APLV et allaitement au sein APLV et constipation APLV et RGO rebelle Allergie aux Hydrolysats (NEOCATE: formule à base d’acides aminés)

DIVERSIFICATION • Date de la diversification: pas avant début 5ème mois, idéal 6 mois • Inadaptation physiologique avant • Réflexe de protrusion: existe jusqu’à 3 mois, 4 -6 mois possibilité d’avaler aliments solides, premiers mvts masticatoires vers 7 -9 mois • Besoins hydriques élévés • Apports sodés sont x 10 après diversification (immaturité rénale) • Sécrétion amylase pancréatique insuffisante avant 6 mois (maldigestion glucides complexes: fermentation colique)

ERREURS à EVITER • Utilisation trop brève laits 2ème âge: risques carence AGE, vit D, FER et Ca • Ensuite lait CROISSANCE (lip 30 g/l) ou LV ENTIER(35 g) (Lait femme 40 g, lait 1/2 16 g/l) • Attention apports protéiques (besoins 10 g/j toujours dépassés): risque obésité • Excès apports sodés : risque HTA adulte

Risque ALLERGIQUE et diversification • Intro d’aliments autre que lait avant 4 mois: x par 3 risque de manif allergiques • Justifie âge actuel de début à 5 mois, mais chez enfant à risque, débuter à 6 mois. • Décaler chez enfants « à risque » à 1 an l’intro de œuf, poisson, kiwi et à 3 ans l’arachide • Introduction du gluten 7 mois

Diarrhée aigue virale: prise en charge ambulatoire • Rehydratation orale • Proscrire SRO artisanal (eau pure, soupe de carotte, eau de riz, coca) • SRO vendu en pharmacie, débuter par petites quantités, 5 ml, ttes les 1 à 2 minutes, soit 150 à 300 ml en 1 heure. Puis espacer les prises et augmenter la quantité • Sur 24 h: parfois 200 à 300 ml/kg • Vomissements (liés à la cétose) ne st pas une CI • Durée 4 à 6 h minimum

REALIMENTATION précoce • Allaitement maternel: pas d’interruption (alterner SRO et mise au sein) • En cas d’allaitement artificiel: reprise du lait habituel, à reconstitution normale d’emblée, après 4 à 6 h de SRO, si âge supérieur à 6 mois • Intolérance au lactose rare (5 à 10%)

• Réserver les laits sans lactose à la réapparition d’une diarrhée profuse ds les heures suivant la reprise du lait • Nourrissons de moins de 6 mois: hydrolysat de protéines (avant 3 -4 mois pr d’autres), pendant 4 à 6 semaines • Médicaments? ? Imodium à proscrire, Levures et Smecta ? ? TIORFAN 3 à 5 jours • Avenir: vaccin rotavirus

MARION • Née à terme, PN 3, 4 kg, 1 er méco h 12, sein • Cs à 7 semaines: motif: 1 selle par jour • Examen: 4, 920 kg, ventre souple, modérément ballonné, transit 1 selle par jour, jaune d’or et grumeleuse, a déjà reçu 2 suppos glycérine, la mère mange plus de légumes (coliques chez Marion) • Cat? ?

• Pas d’examen • Quelques remarques: il s’agit d’une constipation, puisqu’au sein, le nombre de selles est de 2/jour minimum • Mais pas d’éléments inquiétants, car: absence de retard d’élimination du méconium, bon EG, absence de débâcle diarrhéique, aspect selles nl • Faire ex procto et TR: antéposition? Sténose anale? Débâcle de selles après TR? • TT: massages abdominaux, déclenchement selles si selles espacées de 4 jours et gêne (typiquement, ds constip au sein, selles se raréfient au fil des semaines, cause mal connue, absorption totale du LM) et surtout cs à distance ++ (poids)

AGENDA de la Constipation • Un jour: nné en occclusion: Hirschprung • Trois jours: retard d’élimination du méconium: Mucoviscidose • Cinq jours: tendance à la constipation: Antéposition anale • Deux mois: enfant sain au Sein (nl: 8 selles par jour à 1 selle par mois!!)

LOUISE cs à 10 mois et demi diarrhée et prise pondérale faible • 1ère gross. PN 3, 350 à terme, a. artificiel • ATCD: ras, peu malade en crèche, peti appêtit, DPM parfait, tonique ++ • 9ème mois: selles différentes, 5 par jour (avant 2), erythème fessier, poussées dentaires. Gluten à cette date. • Ex normal, 7, 4 kg, 72 cm, PC 44 cm, ventre plat, teint « carotte » , un peu pâle, souriante ++ • Courbe cf Poids 3 mois M, 6 mois 25è pc, 10 mois 3è pc CAT ? ? ?

• Enquête alimentaire (240 ml lemiel, olac depuis 2 sem, 200 g de purée et 20 g prot+compote, 1 suisse+1 compote, purée+laitage), boit peu • PB 14 cm ---> PB/PC 0, 31 • Biologie Hb 11, 3, VGM 80, ferritine 39, GB 8900, FL nle, créat nle, BES nl, ECBU, copro, parasito selles, Ig. A anti gliadine<5, Ig. G antigliadine<5, AAE<10 • Que dire aux parents? ?

• • • Pas de dénutrition et pourtant BMI faible Reprise lait 2ème âge, deux par jour Surveillance courbe Smecta À revoir à 18 mois, savoir refaire AC gluten si courbe insuffisante et signes digestifs évocateurs

B… Roxane • 2ème enfant, PN 3 kg • Difficultés alimentaires précoces, prise pondérale lente les premiers mois (10 e) • 11 mois: gastro, selles restent diarrhéiques ensuite • 12 mois: 8 kg, 75 cm, 14 mois 8 kg • 15 mois: poussées dentaires, appétit moyen, 7, 7 kg, un peu ballonnée

• • • NFS: Hb 12, 1 g/l, VGM 84, ferritine 5 RA 20, TGO 55, TGP 59, protides 70 g/l Ig. A 1, 19 g/l (0, 27 -1, 05) TSH 3, 39 Ig. G Antigliadine 168, Ig. A Antigliadine >200, Anticorps anti-Endomysium 1280 BJ: atrophie villositaire totale, LIE augmentés Dg: maladie coeliaque, régime sans gluten 2 mois plus tard 8, 140 kg, transit nl Après 1 an de RSG: AC tous négatifs

L… Ellen • 3ème enfant, PN 3, 350 kg, Sein 3 mois, ras bébé, diversifiée à 5 mois, lait de vache à 1 an • Brutalement vers 17 mois, vomissements fréquents, non systématiques, souvent des bib de lait, selles normales (1/j), asthénie, perte de poids 500 g(11, 5 kg), un peu ballonnée • ASP: stase stercorale, quelques niveaux HA du grêle, Echo cardia normale CAT? ?

• • • NFS Hb 13, 1, VGM 78, GB 12000, FL Nle TGO 41, TGP 35, amylase et lipase normales Créat 26 micromoles, albumine 39 g/l, ferritine 19 Ig. E totales 2 ku/l, spécif PLV négatives Anticorps anti-gliadine positifs (>150 Ig. G, >150 Ig. A), anticorps anti-endomysium 2560(nle <20), anticorps anti-transglutaminase >400(nle<50) • BJ: AV d°IV, RSG, plus de vomissements, 12, 250 kg à 1 mois de régime

A… Célian • 2ème enfant, PN 4, 290 kg, allaitement artificiel, courbe poids +2 ds, 9, 8 kg à 9 mois • Diversifié à 8 mois, très vite (qqes jours), vomissts ++ et diarrhée (1 selle molle/j), asthénie et pâleur, pleurs ++, changement complet de comportement • Bilan fait par son MT: NFS, VS, CRP, créat, glycémie normal, TGO 51, TGP 37, ferritine 6, Ig. E lait de vache négatives • Cs à 10 mois 8, 950 kg (-850 g)

• Albuminémie 25 g/l, protides 43 g/l • Ig. G 2, 45, Ig. A 1, 27, Ig. M 0, 30 • TP 49%, TCA 35 ( Témoin 29), plaquettes 377 000 • Anticorps anti-gliadine: Ig. G >150, Ig. A>150 • Anticorps anti-endomysium 320 (<20) • Anticorps anti-transglutaminase >400 (<50) • Refus BJ par la famille • Cousin (15 ans maladie coeliaque) • RSG efficace, 2 mois + tard 10, 280 kg (+ 1, 3 kg) • A 2 ans: 13, 2 kg, AC tous négatifs, albumine 46 g/l, a mangé une « Pâte » et a vomi 2 h après!!

MALADIE COELIAQUE • Expression symptômatique d’une intolérance au gluten, 1/1000 en europe • Formes asymptômatiques (muettes) et formes latentes (statut génétique et immunologique de prédisposition): 1/250 • Association avec allèles HLA: 90% des patients sont porteurs de DR 3 ou DR 7, les 10% restants portent DR 4 • Noter que ces allèles st retrouvés ds d’autres pathologies dysimmunes • Associations fréquentes: Diabète ID, Thyroidites auto-immunes, Hépatites auto-immunes, et pathologie génétique: Trisomie 21

PROCEDURE DE DIAGNOSTIC • Symptômes cliniques évocateurs: sd de malabsorption avec diarrhée, BA, retard pondéral, anorexie, tr. du comportement, vomissements 1/3 des cas • Moins typiques: constipation, DAR, retard statural, anémie ferriprive. . Ou stérilité c/o adulte, ostéoporose. . • ---> tests sérologiques: AC anti-gliadine (Ig. G, Ig. A), AC anti-endomysium, anti-transglutaminase

• BIOPSIE JEJUNALE: atrophie villositaire totale ou sub-totale, hyperplasie des cryptes, et augmentation des lymphocytes inter-épithéliaux • MISE AU REGIME SANS GLUTEN (blé, seigle, orge, avoine) • En qqes semaines: rémission des signes, reprise pondérale, négativation des AC • Pas de biopsie de contrôle, sauf si évolution atypique. Surv. sur AC • Durée du régime controversée: à vie? Jusqu’à la fin de la croissance? ?

G… Iris • 3ème , à terme, PN 3, 280 kg, sein exclusif • Poids à 1 mois: 4, 2 kg, pas de rejets, transit 6 selles/jr, émission « explosive » • Cs à 2 mois et demi: depuis une semaine, selles glaireuses et un peu sanglantes (filet) • Examen: 4, 950 kg, abdomen souple, siège irrité (selles acides), reste ras; pas de notion de diminution des prises alimentaires, calme, non algique

• • • Examens de selles: copro, viro Nfs: pas d’anémie, pas d’éosinophilie Ig. E totales et spécifiques lait de vache négatives ASP et écho abdominale: souffrance dig? ? Épaisseur paroi colique? ? Tt est normal TT Smecta, limiter apport en lait chez la maman, hydrolysat si compléments nécessaires Cs 15è j: 5, 480 kg, plus de sang Reprise lait chez maman Évolution normale 9 mois récidive récente, sang et fièvre : salmonellose

M… Duncan • 1 er enfant, à terme, PN 2, 880 kg, sein • J 15: souffle systolique: dg cardiopathie congénitale (atrésie pulmonaire)+ microdélétion 22 q 11 • Prise de poids nle : 4, 4 kg à 2 mois • Apparition des rectorragies à 6 semaines, Rotavirus isolé • A 2 mois: persistance et modif des selles (+liquides et + fréquentes), toujours sanglantes, douleurs abdominales • Examen: ventre sensible, un peu ballonné, pâleur • Selles pendant l’examen: très anormales, sang +++

• NFS: Hb 12, 7, GB 13000, éosinophilie (3000 éosino), Plaq 195 000 • TP 95%, TCA 35, Fg 1, 3 • Copro nle, viro selles négative, parasito négative • Séro CMV, EBV négaatives • Ig. E tot 2 ui/ml, Ig. E spécif PLV négatives • Rectoscopie: rectite hémorragique, klebsieella sur biopsies (mis ss BACTRIM) • Poursuite sein et pregestimil en complément

• Echographie abdominale: épaississement colique modéré (colon gauche) • ANCA, ASCA négatifs • Tests cutanés lait de vache, soja, pregestimil négatifs • Tt colofoam lavements et pentasa: effet nul • Mis sous NEOCATE • Disparition des rectorragies en 48 h • Evolution péjorative, dc post chirurgie cardiaque à 4 mois

RECTORRAGIES du nourrisson • Colite infectieuse (copro : campylobacter, mais aussi viro : CMV, cult des biopsies) • Fissure anale: inspection • Colite au lait de vache (éosino sur biopsies rectales) • Hyperplasie lymphoide (aspect typique) • Dg repose sur RECTOSCOPIE: geste simple et rapide, sans anesthésie • ( Oesophagite et sang rouge dégluti? ? ) • Contexte différent: IIA, MECKEL