Pasient og brukerombudet i Hedmark og Oppland Pasientsikkerhet
Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland Pasientsikkerhet i Innlandet 10. 05 2012
Pasient- og brukerombudet • er et uavhengig, statlig organ • finnes i alle fylker • gir gratis tjenester
Formål Lov om pasient- og brukerrettigheter 8 -1: Pasient- og brukerombudet skal arbeide for å ivareta pasientens og brukerens behov, interesser og rettssikkerhet -og bedre kvaliteten i tjenestene
Arbeidsområde • spesialisthelsetjenesten • kommunale helse- og omsorgstjenester • enhver kan ta opp enkeltsaker eller saker av generell karakter
Ombudets arbeidsmåte • gi råd og veiledning • informere om rettigheter • bistå med å formulere og formidle spørsmål og klager • bistå med søknad om pasientskadeerstatning • bistå i kontakt med tjenestetilbud
Ombudets bidrag til kvalitetsarbeid • kontakt med kommune, sykehus, fylkesmann osv • media • årsmelding • ta opp generelle saker med Helsedirektoratet, departement og Stortinget
Ombudets myndighet • ikke klageorgan • uttalerett om forhold under arbeidsområdet • kan foreslå tiltak til forbedringer • underrette tilsynsmyndigheten om forhold som det er påkrevd at de følger opp
Om Pasient- og brukerombudet Fra venstre: Svein Hanssen, Ingrid Petronille Røe, Jørn Vegar Jensbak, May Britt Solhøi, Lisabeth Bakke, Bente Korneliussen, Sandra Fahre. Ikke tilstede: Mari Sataslaatten-Slåttsveen
Nye henvendelser i 2011 • 2011: Ombudet mottok 1005 nye henvendelser • 2010: 907 henvendelser • 2009: 759 henvendelser
Spesialisthelsetjenesten • Totalt 1005 nye henvendelser i 2011 • • 655 av henvendelsene gjaldt spesialisthelsetjenester 438 av disse gjaldt Sykehuset Innlandet: Henvendelser fordelt på enheter i Sykehuset Innlandet 2011 Sykehuset Innlandet Lillehammer 51 Sykehuset Innlandet Gjøvik 90 Sykehuset Innlandet Kongsvinger 27 Sykehuset Innlandet Tynset Sykehuset Innlandet Elverum-Hamar 9 155 Sykehuset Innlandet div. Prehospitale tjenester 18 Sykehuset Innlandet div. Psykisk helsevern 82
Spesialisthelsetjenesten • 4 fagområder på topp: Kirurgi Medisin Psykisk helsevern voksne Ortopedi 123 122 80 73
Spesialisthelsetjenesten • Det var flest henvender seg om: Henvendelsesgrunner 2011 Pasientskade, komplikasjon 142 Forsinket/feil diagnose/behandling 140 Omsorgsfull hjelp 76 Ventetid 70 Oppførsel 66 Informasjon 55 Samarbeid 41
ALTSÅ: grovt sagt gjelder. . • 65 % kvalitet på behandling – 15 % gjelder pasientskade/komplikasjon • 15 % rett til helsehjelp • 20 % andre forhold • informasjon, medvirkning, journal, taushetsplikt. .
Pasientsikkerhet er: Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser. Cand. med. Ellen Tveter Deilkås, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten
For at det ikke skal skje igjen… • Pasientens ønske er nesten alltid å bidra til at det samme ikke skjer med andre. • Pasienten ønsker å få vite hva som har skjedd. • Pasienten forutsetter at det nytter å klage.
Det selvsagte… • Å snakke om at feil skjer, er nødvendig for å unngå nye feil. • Å gjøre en alvorlig feil er normalt en stor personlig belastning. • Feil håndteres best i en åpen og støttende kultur
Legekunstens far Hippocrates erkjente at å hjelpe syke mennesker innebærer en risiko for å skade “Primum non nocere” 470 BC
Risiko ved behandling Medisinsk behandling i sykehus er… • effektiv • komplisert - og potensielt farlig
Informasjon om risiko – hvorfor så vanskelig? • Pasientrettighetsloven gir rett til informasjon om risiko – plikt til å informere. • Betydning for pasientens mulighet til erstatning «Informerer om inngrepets art og mulige komplikasjoner» - sier ikke noe om hvilken informasjon som er gitt
Et hendelig uhell. . – – – alle gjorde så godt de kunne i en presset situasjon et samvirke mellom uheldige omstendigheter påregnelig komplikasjon vil ikke henge ut noen som syndebukk liten tid og informasjon til rådighet – Og de som gransker oss står fjernt fra hverdagen i norske sykehus. .
Forsinket diagnose Sak 2009/62 - celle prøve fra livmor i juni 06 viste celleforandringer - koloskopi og biopsi ble anbefalt fra laboratoriet - anbefalt å vente til etter graviditet - etter graviditet ba igjen om undersøkelse – det ble igjen bare tatt celleprøve, en lapp om at den var i orden - ett år senere mottok legen som tok en siste prøven en purring fra laboratoriet. - to år etter første celleprøven hadde celleforandringene utviklet seg til kreft, livmoren ble fjernet. - Erstatning fra NPE, legen fikk en advarsel (en fra før)
Å stille diagnose – en risikosport • 4 /2010 Statens helsetilsyn om risikobilde av norsk kreftbehandling: : «risikonivået i norsk kreftbehandling er for høyt» • Sen diagnose • Pasienten ble ikke fulgt opp med nødvendige undersøkelser • Norsk Pasientskadeerstatning: 57 % gjelder svikt i diagnose • Flere uheldige omstendigheter virker sammen • For mange kreftpasienter opplever lange behandlingsforløp «Behandlingsgaranti» uten penger eller lovendring!
Feil skjer nesten alltid i en sammenheng… • en presset arbeidssituasjon • mangel på opplæring • manglende fagutvikling Eller kanskje • Et for komplisert pasientforløp? • Henger struktur og organisering med?
Reaksjoner mot den enkelte • Tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter for oppgaven? – Omplassering – Begrensninger i oppgaver – Oppsigelse • Reaksjoner mot helsepersonell - ikke nok – For langsomt – Endrer ikke systemet
Pasientsikkerhetskultur. . • Ledelsens ansvar? • GTT og annet systemarbeid? • Pasientsikkerhetsvisitter? • Etterspør handling!
Nytter det å klage? • Ikke uforsvarlig – men optimalt. . ? • Kunnskapsbasert behandling • Systematisk kvalitetsarbeid
Det nytter å klage. . Sak 2011/0417 • • • Legevakten på SI Lillehammer Ble lagt på akuttmottaket på sykehuset. Først etter 7 timer ble han tatt hånd om og lagt inn på sykehuset. Klagesvar med konkret beskrivelse av de kvalitetsforbedringstiltak sykehuset hadde iverksatt: • • • fysiske endringer ved akuttmottaket endring av legevaktordning for å sikre at erfaren lege er tilgjengelig på mottaket større vektlegging av opplæring av nyansatte og vikarer dokumentasjon saken ble forelagt kommunelegen Legevakten forutsettes å kommunisere pasientens behov tydelig til sykehusets personale ved innleggelse
Mangel på fagfolk. . • Spesialisten er ikke her… – Kontinuitet, oppfølging, kontroller – Flere fagmiljøer er små og sårbare • Særlig utfordringer knyttet til utenlandske leger – andre holdninger til pasientrettigheter og pasientens medvirkning – strever med å oppfatte de ”kulturelle kodene” som gjelder i Norge til tross for at de har lært seg norsk
Beredskap og kapasitet. . • 2011/0256 • • • SI Gjøvik med lårhalsbrudd en fredag kveld etter å ha falt. Uten mat og drikke i et døgn i påvente av operasjonen. Helsetilsynet i Oppland fant ikke grunnlag for å slå fast at den medisinske behandlingen var uforsvarlig. Journalen var ført lovstridig: ingen innføringer mellom innkomst og operasjonsbeskrivelse – en periode på nesten to døgn. Retten til informasjon og medvirkning var ikke oppfylt. Pasienten hadde ikke språk, kommunikasjonen ble ikke sikret. Konvensjonen Artikkel 25: Mennesker med nedsatt funksjonsevne skal tilbys helsetjenester som ”holder den samme kvalitet og standard som hva som tilbys andre” - Manglende helgeberedskap, ønske om flere ressurser - Ikke forsøkt overført til annet sykehus
Epikriserot • Sak 2011/0435 • • • Pasienten døde etter å ha blitt forsinket diagnostisert med kreft. Ombudet fikk tilsendt kopi av journalen , oppdaget at en epikrise fra sykehuset som sa at fastlegen måtte ta en viktig prøve, var sendt til feil fastlege. Helsetilsynet påpekte pliktbrudd hos Sykehuset Innlandet som ikke hadde fulgt sine egne rutiner og notert ned hvem som var pasientens fastlege. Hvordan skal epikriser følges opp? • • Epikriser inneholder svært mye informasjon Hvordan ivareta pasientens sikkerhet med hensyn til viktig oppfølging? Bør sykehusene ringe fastlegen i tilllegg til å sende epikrise? Bør sykehuset følge opp selv? Ulike oppfatninger ved sykehusene og hos mange allmennleger
Store systemer – små pasienter. . • Svikt i bruken av pasientadministrative systemer … • • henvisninger som er blitt borte prøvesvar som ikke er fulgt opp innkallinger til kontroller som har uteblitt epikrise som ikke er sendt i tide eller til rett adressat • Viktige beskjeder når ikke fram til fastlegen • Ulike oppfatninger ved sykehusene og hos mange allmennleger
Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland Postadresse Postboks 4326 2308 Hamar Besøksadresser Gjøvik Storgata 8 telefon 61 13 29 44 Hamar Statens hus, Parkgata 36 telefon 62 55 14 90 Pasient- og brukerombud Sandra Fahre www. pasientogbrukerombudet. no
- Slides: 32