Parte prima ONCOLOGIA MEDICA GENERALIT Dott Lorenzo MENEGALDO

Parte prima ONCOLOGIA MEDICA GENERALITÀ Dott. Lorenzo MENEGALDO Dott. Giovanni POLES A. A. 2002/2003 revisione A. A. 2006/2007 1 - Oncologia generale 1

DEFINIZIONE - 1 NCOLOGIA: SPECIALITÀ DELLA O MEDICINA CHE SI OCCUPA DELLO STUDIO, DELLA PREVENZIONE, DELLA DIAGNOSI E DELLA TERAPIA DEI TUMORE: NEOFORMAZIONE DI TESSUTO PER ANOMALA RIPRODUZIONE CELLULARE 1 - Oncologia generale 2

DEFINIZIONE - 2 TUMORI BENIGNI: RIPRODUZIONE CELLULARE ESALTATA, CON CARATTERISTICHE CELLULARI ANALOGHE ALLE CELLULE SANE DEL TESSUTO DI ORIGINE. Il tumore è circondato da una capsula fibrosa. TUMORI MALIGNI: RIPRODUZIONE CELLULARE ESALTATA, CON CARATTERISTICHE CELLULARI DIFFERENTI DALLE CELLULE SANE. Non presenta capsula, si propaga nei tessuti circostanti e a distanza (METASTASI) 1 - Oncologia generale 3

DIFFERENZE TRA TUMORI BENIGNI E MALIGNI CARATTERISTICA TUMORI BENIGNI TUMORI MALIGNI Tipo di crescita incapsulata infiltrativa Ritmo di crescita lento rapido Costanza di crescita stazionario o regredisce Vascolarizzazione presente Ulcerazioni occasionali frequenti Sintomi occasionali frequenti Metastasi assenti frequenti Recidiva rara progressivo periferica frequenti Fattori di crescita molti e complessi pochi e semplici Capacità di coesione buona scadente Inibizione da contatto elevata assente Mobilità cellulare scarsa Possibilità di trapianto notevole scarsa 1 - Oncologia generale elevata 4

EPIDEMIOLOGIA - 1 INCIDENZA O MORBIDITA’ : Numero di nuovi casi di tumore per 100. 000 persone per anno PREVALENZA: Numero di persone affette da tumore, sia vecchi che nuovi casi, in un particolare momento rispetto alle persone valutabili in quel momento FREQUENZA RELATIVA: numero di persone affetta da uno specifico tumore, rispetto alle persone affette da tutti i tipi di tumore Tasso di MORTALITA’: numero di persone che muoiono di tumore per 100. 000 persone per anno LIVELLO DI RISCHIO RELATIVO: rappresenta la probabilità di sviluppare un tumore in presenza di un elemento particolare rispetto alla probabilità di sviluppare un tumore in assenza di tale elemento. (Es. la probabilità di sviluppare il cancro del polmone di un fumatore rispetto a un non fumatore). Se il rapporto tra le probabilità è superiore ad 1 il rischio è aumentato, se inferiore a 1 è diminuito 1 - Oncologia generale 5

EPIDEMIOLOGIA - 2 1 - Oncologia generale 6

INCIDENZA DEI TUMORI 1 - Oncologia generale 7

MORTALITA’ PER TUMORI 1 - Oncologia generale 8

INCIDENZA DEI TUMORI NEL TEMPO (TASSO PER 100. 000 MASCHI AMERICANI) 1 - Oncologia generale 9

INCIDENZA DEI TUMORI NEL TEMPO (TASSO PER 100. 000 FEMMINE AMERICANE) 1 - Oncologia generale 10

DECESSI IN C. S. O. NOVEMBRE 1990 -DICEMBRE 2006 sede tumore N° maschi N° femmine totale genitali femm 206 mammella 279 rapporto ms/fm polmone 607 213 820 2, 85 esofago stomaco 179 131 310 1, 37 fegato pancreas vie biliari 217 256 473 0, 85 urinari 203 104 307 1, 95 colon 207 223 430 0, 93 altri 276 266 542 1, 04 capo collo 136 47 183 2, 89 prostata 188 TOTALE 2013 188 1725 1 - Oncologia generale 3738 11

DECESSI IN C. S. O. NOVEMBRE 1990 -DICEMBRE 2006 1 - Oncologia generale 12

DECESSI IN C. S. O. NOVEMBRE 1990 -DICEMBRE 2006 1 - Oncologia generale 13

DECESSI IN C. S. O. NOVEMBRE 1990 -DICEMBRE 2006 1 - Oncologia generale 14

TERMINOLOGIA Ø FRAZIONE DI CRESCITA: aliquota di cellule proliferanti della popolazione cellulare Ø PERDITA CELLULARE: frazione di cellule morte o migrate Ø TEMPO DI RADDOPPIAMENTO: tempo per il raddoppio del numero di cellule Ø CRESCITA ESPONENZIALE: proliferazione continua di tutte le cellule Ø CRESCITA GOMPERTZIANA: proliferazione con decremento di crescita nel tempo Ø ONCOGENI CELLULARI: geni necessari per la proliferazione e differenziazione della cellula Ø FATTORI DI CRESCITA: polipeptidi sintetizzati dalle cellule per la loro proliferazione 1 - Oncologia generale 15

MORTE CELLULARE La morte cellulare avviene attraverso: Øla necrosi, che si manifesta con un rapido rigonfiamento e si conclude con la lisi; di norma produce una risposta infiammatoria, perché le sostanze intracellulari vengono riversate all'esterno e ciò rappresenta un evento traumatico. Øl’apoptosi o morte programmata, processo che avviene sotto stretto controllo genico senza segni di flogosi. La cellula raggiunta una età, prefissata geneticamente, si autodistrugge e i suoi componenti vengono digeriti e riutilizzati da altre cellule. 1 - Oncologia generale 16

ONCOGENESI - 1 1 - Oncologia generale 17

ONCOGENESI - 2 1 - Oncologia generale 18

CANCEROGENESI - 1 Cause di induzione del cancro: • prodotti chimici: asbesto, catrame, coloranti, solventi • fumo di sigaretta e di combustione in genere (automezzi, riscaldamento, ecc. ) • agenti fisici: radiazioni elettromagnetiche alta energia (Rx, raggi UV, sostanze radioattive) 1 - Oncologia generale 19

CANCEROGENESI - 2 Fattori di rischio sulla genesi dei tumori: Ø anomalie genetiche Ø familiarità Ø sesso Ø età Ø razza Ø virus lenti e retrovirus 1 - Oncologia generale 20

MODELLO DI CRESCITA TUMORALE 1 - Oncologia generale 21

GENESI DELLE METASTASI 1 - Oncologia generale 22

La disseminazione di un tumore prevede la formazione di nuovi vasi, iniziando con la secrezione di vari fattori di stimolazione dell'angiogenesi da parte delle cellule tumorali e dei tessuti normali 1 - Oncologia generale 23

In risposta a questi fattori, si verifica la formazione di gemmazioni capillari che si prolungano in direzione delle cellule tumorali 1 - Oncologia generale 24

Alla fine, origina una rete vascolare sia nell'interno che attorno alla massa tumorale 1 - Oncologia generale 25

I vasi neoformati, a parete sottile e relativamente permeabili, apportano sostanze nutritive al tumore ed offrono alle cellule tumorali una via di accesso al circolo e di disseminazione metastatica a sedi lontane. 1 - Oncologia generale 26

Le cellule tumorali aderiscono alla membrana basale endoteliale o epiteliale mediante un'interazione fra recettori cellulari superficiali e glicoproteine di ancoraggio (come la laminina), presenti nella matrice extracellulare 1 - Oncologia generale 27

Il processo invasivo è mediato da proteinasi capaci di operare una lisi della matrice e di consentire la penetrazione di un pseudopodo della cellula neoplastica 1 - Oncologia generale 28

Dopo l'invasione della matrice extracellulare e prima di metastatizzare, le cellule tumorali devono proliferare 1 - Oncologia generale 29

Una volta che siano insediate nello stroma, le cellule tumorali possono penetrare nei vasi e dare inizio alla disseminazione 1 - Oncologia generale 30

LOCALIZZAZIONE DELLE METASTASI 1 - Oncologia generale 31

METASTASI POLMONARI 1 - Oncologia generale 32

META STASI EPATI CHE 1 - Oncologia generale 33

METASTASI CEREBRALI 1 - Oncologia generale 34

METASTASI OSSEE 1 - Oncologia generale 35

METASTASI OSSEE 1 - Oncologia generale 36

METASTASI OSSEE CON CROLLI VERTEBRALI 1 - Oncologia generale 37

TUMORE PRIMITIVO OSSEO (CONDROSARCOMA) 1 - Oncologia generale 38

CLASSIFICAZIONE SEC. SISTEMA “T N M” T – estensione del TUMORE PRIMITIVO T 0 non vi sono segni di tumore primitivo TX il tumore non può essere definito (manca la certezza) Tis carcinoma in situ T 1 -4 estensione vera e propria del tumore N – invasione dei LINFONODI LOCOREGIONALI N 0 non vi sono linfonodi invasi dalla neoplasia NX non vi sono elementi per valutare linfonodi invasi N 1 -3 invasione più o meno estesa dei linfonodi regionali M – METASTASI A DISTANZA M 0 assenza di metastasi MX non vi sono elementi per valutare presenza di metastasi M 1 presenza di metastasi 1 - Oncologia generale 39

GRADO DI DIFFERENZIAZIONE (grading istopatologico - G) GX il grading non è definito G 1 tessuto neoplastico ben differenziato (simile al tessuto normale) G 2 tessuto neoplastico moderatamente differenziato G 3 tessuto neoplastico poco differenziato G 4 tessuto neoplastico indifferenziato (molto differente dal tessuto normale) 1 - Oncologia generale 40

1 - Oncologia generale 41

ESEMPIO DI STADIAZIONE DI TUMORE (MAMMELLA) 1 - Oncologia generale 42

TERAPIA DEI TUMORI - 1 CHIRURGIA PREVENTIVA DIAGNOSTICA (biopsia) TERAPEUTICA (curativa) RIDUTTIVA – PALLIATIVA RADIOTERAPIA PREVENTIVA ADIUVANTE TERAPEUTICA (curativa) PALLIATIVA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE TERAPEUTICA (curativa) DI MANTENIMENTO PALLIATIVA 1 - Oncologia generale 43

TERAPIA DEI TUMORI - 2 ORMONOTERAPIA IMMUNOTERAPIA DI SUPPORTO TERAPIA PALLIATIVA 1 - Oncologia generale 44

CICLO CELLULARE 1 - Oncologia generale 45

CICLO CELLULARE DI ALCUNI TUMORI (TEMPO IN ORE) TUMORE G 1 S G 2 CICLO TOTALE MAMMELLA 19 8 - 21 5– 6 50 - 60 POLMONE (non micro) ------- 196 - 260 POLMONE (micro) ------- 18 - 20 6 108 17 ------- 72 ------- 70 20 – 37 19 - 21 5 -8 56 - 70 12 ------- 48 ------- COLON RETTO STOMACO MELANOMA LINFOMI 1 - Oncologia generale 46

FARMACI ANTIBLASTICI (esempi) CLASSI Antagonista acido folico MOLECOLA methotrexate Analoghi basi azotate 5 -fluorouracile Inibitori sintesi ac. nucleici procarbazina Alchilanti ciclofosfamide Agenti sulla trascrizione adriamicina Radiomimetici bleomicina Veleni del fuso vincristina Azione aspecifica 1 - Oncologia generale cloroplatino 47

MODELLO DI TERAPIA ANTIBLASTICA 1 - Oncologia generale 48

CRITERI DI RISPOSTA ALLA CHEMIOTERAPIA RC RISPOSTA COMPLETA: SCOMPARSA DI TUTTE LE MANIFESTAZIONE DELLA MALATTIA DOPO ALMENO 4 SETTIMANE DALLA TERAPIA RP RISPOSTA PARZIALE: RIDUZIONE DEL 50% O PIÚ DELLE DIMENSIONI NOTE DEL TUMORE DOPO ALMENO 4 SETTIMANE DALLA TERAPIA NC NESSUN CAMBIAMENTO: RIDUZIONE INFERIORE DEL 50% DELLE DIMENSIONI NOTE DEL TUMORE DOPO ALMENO 4 SETTIMANE DALLA TERAPIA, OPPURE UN AUMENTO DELLE DIMENSIONI INFERIORE AL 25% P PROGRESSIONE: AUMENTO DELLE DIMENSIONI SUPERIORE AL 25% DI QUELLE INIZIALI DOPO ALMENO 4 SETTIMANE DALLA TERAPIA 1 - Oncologia generale 49

RISPOSTA ALLA CHEMIOTERAPIA 1 POSSIBILITA DI GUARIGIONE MIGLIORAMENTO CLINICO Leucemia linfoblast. ac. Ca. vescica Leucemia mieloblast. Ac. Ca. esofago Linfoma Hodgkin Ca. tiroide Linfoma non H. alta malignità Ca. polmone squamoso Ca. ovarico Ca. capo-collo squamoso Ca. polmone a piccole cellule Ca. epatocellulare Tumore di Wilms Ca. rinofaringe Tumore di Ewing Ca. del testicolo 1 - Oncologia generale 50

RISPOSTA ALLA CHEMIOTERAPIA 2 AUMENTO SOPRAVVIVENZA RISPOSTA MARGINALE Linfoma non H. follicolare Ca. renale Leucemie croniche Ca. portio utero Mieloma multiplo Ca. pancreas Ca. mammella Adk del polmone Ca. prostata Melanoma maligno Ca endometrio Osteosarcoma Sarcoma tessuti molli Ca. colon retto 1 - Oncologia generale 51

TOSSICITÀ EMATOLOGICA DA CHEMIOTERAPIA TOSSICITÀ 0 Emoglobina g/dl > 11. 0 10, 9 – 9, 5 9, 4 – 8, 0 7, 9 – 6, 5 < 6, 5 Leucociti N°x 1000 > 4, 0 3, 9 – 3, 0 2, 9 – 2, 0 1, 9 – 1, 0 < 1, 0 Granulociti N°x 1000 >2, 0 1, 9 – 1, 5 1, 4 – 1, 0 0, 9 – 0, 5 < 0, 5 99 - 75 74 - 50 49 – 25 < 25 Piastrine N°x 100. 000 > 100 1 2 1 - Oncologia generale 3 4 52

TOSSICITÀ TUBO DIGERENTE DA CHEMIOTERAPIA TOSSICITÀ Nausea vomito Cavo orale Diarrea Stipsi 0 1 assente nausea vomito transitorio vomito (terapia) vomito incoercibile indenne eritema bruciore ulcere nutrizione possibile ulcere dieta liquida nutrizione impossibile assente transitoria (< a 2 gg) transitoria (> a 2 gg) intollerabi emorragica le disidratazion (terapia) e moderata distensio ne distensione e addomina vomito le assente lieve 2 1 - Oncologia generale 3 4 53

PERFORMANCE STATUS (P. S. ) SECONDO KARNOSKY 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 normale, nessun segno o sintomo di malattia lievi segni o sintomi di malattia, attività normale qualche segno o sintomo di malattia, attività leggera autosufficiente, incapace di attività lavorativa quasi autonomo, necessita di assistenza saltuaria notevole assistenza e frequenti cure mediche inabile, necessita di assistenza e cure specifiche gravi condizioni, indicata l’ospedalizzazione molto grave, da ospedalizzare, cure di supporto moribondo, pretermine decesso 1 - Oncologia generale 54

PERFORMANCE STATUS Secondo ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 1 Piena attività compatibile con l’età 2 Capace di lavoro leggero, paziente ambulatoriale 3 Accudisce a se stesso, incapace di lavorare, allettato per meno del 50% delle ore diurne Parzialmente in grado di accudire a se stesso, allettato per più del 50% delle ore diurne Totalmente inabile, completamente allettato 4 5 1 - Oncologia generale 55