Parkinson Hastal ve Parkinsonizmler Prof Dr Sibel Ertan

Parkinson Hastalığı ve Parkinsonizmler Prof. Dr. Sibel Ertan

İçerik 1. �Parkinson Hastalığı (PH) tanı kriterleri �PH ayırıcı tanısı �PH tanısında yardımcı inceleme yöntemleri III. �Sekonder parkinsonizmler II. �PH’nın erken dönem tedavi prensipleri �PH’nın ileri dönem tedavi prensipleri �PH’da non-motor semptomların tedavisi

Ekstrapiramidal Sistem Hastalıkları � Hipokinetik hastalıklar- parkinsonizmler (Akinetik-rijid sendromlar) � Hiperkinetik hastalıklar

Parkinsonizm Nedenleri • İdyopatik Parkinson hastalığı % 77. 7 • Parkinson-artı sendromlar % 12. 2 • Sekonder parkinsonizm % 8. 2 • Heredodejeneratif parkinsonizmler % 0. 6

Parkinson Hastalığı • • Dejeneratif Progressif seyirli 40 -75 yaşlarında başlar - 60 yaş üzerinde toplumda % 1 - 20 -40 yaşlarında başlayan “Genç PH” (tüm hastaların % 5 -10’u) - Juvenil PH < 20 yaş (kalıtsal) Erkek/kadın oranı 6/4

Parkinson Hastalığı Unilateral başlar • Sıklıkla bir elde tremorla başlar • Zamanla bilateral tutulum olur • Asimetri hastalık seyrince korunur •

Hoehn-Yahr Ölçeğine göre PH Evreleri 0 - Klinik belirti olmaması 1 - Yalnız tek taraflı tutulma 2 - Yalnız iki taraflı tutulma 3 - Postüral reflekslerin bozulması, dengesizlik ve düşme anamnezi Hafif-orta derecede özürlülük hali 4 - Tamamen ilerlemiş klinik tablo 5 - Yatağa veya tekerlekli iskemleye bağımlı olma

Parkinson Hastalığı Semptomları • • • Tremor: Statik postüral, 3 -7 Hz, (el, kol, ayak, bacak, dil, çene, dudak) Bradikinezi - Hipomimi - Mikrografi Rijidite Dizartri (hipofoni, palilali) Yürüme bozukluğu (ufak adımlı) Motor bloklar (freezing) Kollarda asosiye hareket kaybı Öne eğik postür

Erken evre - klinik Hastalığın premotor belirtileri: RBD Ağrı Depresyon Koku duyumunda azalma Konstipasyon Erken dönemde başka hastalıklar ile karışabilen semptomlar: <40 yaş distoni + bradikinezi Alt ekstremite bradikinezisi Distoni, rijidite, ağrı

Tremor - bradikinezi

PH Semptomları Disfaji • Postüral reflekslerde bozulma, düşmeler • Ağrı ve duysal yakınmalar • Otonom bulgular: Konstipasyon, postüral hipotansiyon, aşırı terleme, üriner enkontinans, empotans • Depresyon: ~% 50 olguda • Demans: Hafif, % 20 -40 olguda •

PH Patolojisi Substansiya nigrada DOPAMİN nöronları kaybı • Beyin sapında pigmentli nöronlarda kayıp (serotonin, noradrenalin, asetikolin) • Lewy cisimleri (intrasitoplazmik eozinofilik inklüzyon cisimleri) •

PH Etyopatojenez Yaşlanma ? • Genetik faktörler • Çevresel faktörler • Genetik + çevresel faktörler •

NORMAL SEREBRAL KORTEKS Glu D 1 P Mad. DA GABA Glu Glu STRİATUM D 2 ENK. AK Glu GABA SS VA/VL TALAMUS Glu GABA Glu SNpc GPe GABA STN GABA Glu GPi/SNpr M. Spinalis Ve Beyin Sapına GABA Glu PPN

PARKINSON HASTALIĞI SEREBRAL KORTEKS Glu STRİATUM D 1 P Mad. DA GABA D 2/ENKEFALİN DİNORFİN AK Glu GABA SS VA/VL TALAMUS GABA SNpc GPe GABA STN GABA Glu GPi/SNpr M. Spinalis Ve Beyin Sapına GABA

ERKEN DÖNEM HUNTINGTON HASTALIĞI SEREBRAL KORTEKS Glu D 1 P Mad. Glu STRİATUM D 2 ENK. AK Glu GABA SS VA/VL TALAMUS DA GABA Glu SNpc GPe GABA Glu GABA GPi/SNpr M. Spinalis Ve Beyin Sapına GABA STN GABA

PH’nın tanısı �Hareket bozukluğu alanında deneyimli bir uzmanın takibinde: ◦ ◦ istirahat tremorunun eşlik ettiği asimetrik bradikinezi, rijidite ve L-Dopa ile tedaviye iyi yanıtın �tanısal özgünlüğü %98. 6, hassasiyeti ise %91. 1’dir Hughes et al. Brain 2002

PH’nın tanısı � 1/3 hastada erken dönemde konan tanılar 5. yıldan sonra değişebilmektedir Litvan et al. J Neurol Transm 1998 �Klinik değerlendirme ile PH olduğu düşünülerek tedavi edilmiş olan hastaların tanısal doğruluk oranı postmortem çalışmalar ile %76 bulunmuştur Hughes et al. JNNP 1992

Birleşik Krallık Parkinson Hastalığı Topluluğu Beyin Bankası Klinik Tanı Kriterleri Gibb & Lees. JNNP 1988 Dahil olma kriterleri Dışlayıcı kriterler Destekleyici kriterler Bradikinezi Tekrarlayan inme anamnezi ve parkinsoniyen semptomların basamaklı seyri (PH tanısı için 3 veya daha fazlası gereklidir) Ve en az aşağıdakilerden 1’i Tekrarlayan kafa travması Tek taraflı başlangıç Kas rijiditesi Kesin ensefalit öyküsü Okulojir krizler Semptomların başlangıcında nöroleptik kullanımı öyküsü İstirahat tremorunun varlığı Birden fazla akrabada etkilenme Süregen remisyon 3 yıl sonrasında belirtilerin halen tek taraflı seyri Belirtilerin başladığı tarafta daha belirgin olmak üzere asimetrinin korunması Supranükleer bakış felci Serebellar belirtiler Erken ağır otonom tutulum Erken ağır demans L-dopa’ya iyi yanıt (%70 -100) Babinski belirtisi BT’de serebral tümör ve komunikan hidrosefali varlığı ≧ 5 yıl L-dopa yanıtı 4 -6 Hz istirahat tremoru Postural instabilite 2003 Yüksek doz L-dopa yanıtı (-) MPTP’ye maruz kalma Progressif seyir L-dopa’ya bağlı şiddetli kore Litvan et al. Mov Disord ≧ 10 yıl klinik seyir

Parkinsonizmlerin ayırıcı tanısı Parkinson artı sendromlar Multisistem atrofiler Progressif supranüklear felç Kortikobazal dejenerasyon Lewy cisimcikli demans Diğer nörodejeneratif hastalıklar Frontotemporal demans parkinsonizm Huntington hastalığı (Westphal varyantı) X’e bağlı distoni-parkinsonizm (Lubag) Spinoserebellar ataksiler (SCA), SCA 2, SCA 3, SCA 6 Guamın ALS-parkinsonizm-demens kompleksi Alzheimer hastalığı Progressif pallidal atrofi Bazal gangliyon kalsifikasyonu (Fahr hastalığı) Esansiyel tremor Metabolik hastalıklar Wilson hastalığı Beyinde demir depolanması ile seyreden nörodejenerasyon Aseruloplazminemi Nöroferritinopati Dopa yanıtlı distoni Vasküler nedenler Vasküler parkinsonizm (alt vücut yarısı parkinsonizmi) Amiloid anjiyopati Kanamalara bağlı Enfeksiyonlar Postensefalitik parkinsonizm Creutzfeldt-Jacob hastalığı Subakut sklerozan panensefalit HIV ve ilgili fırsatçı enfeksiyonlara bağlı (toksoplazmoz, tüberküloz, progressif multifokal lökoensefalopati gibi) Diğer viruslara bağlı Toksik Mangan, MPTP, karbon monoksid, cıva, siyanid İlaçlar Nöroleptikler, metoklopramid gibi diğer dopamin reseptör antagonistleri, rezerpin tetrabenazin, lityum, -metildopa, kalsiyum kanal blokerleri (sinnarizin, flunarizin), kemoterapötik ajanlar (sitozin arabinozid, siklofosfamid, metotreksat, doksorubisin, 5 -florourasil gibi), fluoksetin, amiodaron, amfoterisin B, betanekol, prokain, diazepampiridostigmin Radyoterapi Yer kaplayıcı lezyonlar (bazal gangliyonlar, pineal bez) Demiyelinizan hastalıklar Kafa travması Anoksi sonrası Normal basınçlı hidrosefali Mitokondriyal sitopatiler MPTP= 1 -metil-4 -fenil-1, 2, 3, 6 -tetrahidropiridin

PH ET � 10 -80 yaş � Aile öyküsü ++ � Tremor frekansı 4 -12 Hz � Fleksiyon/ekstansiyon tipi � Sıklıkla simetrik � Postural/kinetik � İstirahatte � Baş, ses +/- � Diğer parkinsonizm belirtileriØ ET’de postüral tremor 0 -1 s içinde ortaya çıkar � 6. 7. dekad � Aile öyküsü +/- � Tremor frekansı 4 -6 � Supinasyon/pronasyon � Asimetrik � İstirahat>postural>kinetik � Yüz, çene, dudak � Diğer parkinsonizm belirtileri + � Dopaminerjik ilaç yanıtı + PH’da postural tremor 5 -8 s sonra “reemergent” tremor şeklinde ortaya çıkar

Parkinson “plus” sendromlar Ortak parkinsoniyen özellikleri nedeniyle … o PD den daha kötü prognozlular… o Anti parkinson tedavisine kısıtlı yanıt gösterirler ya da yanıtsızdırlar. . . o Parkinson plus sendromlar lehine bazı klinik bulgular : - Erken dönemde demans - Erken dönemde postural instabilite, düşmeler, anterokollis veya retrokollis - Düşük doz dopaminerjik ilaçlarla hallüsinasyon veya psikoz -Oküler bulgular : vertikal bakışta bozulma, sakkad bakışta aksama, kare dalga sıçrama, nistagmus, blefarospazm, göz kapağı açma veya kapama apraksisi - Otonomik semptomlar - Öncesinde inme ya da spinal kord lezyonu olmaksızın piramidal bulgular - Yabancı el fenomeni, belirgin motor apraksi, afazi ve diğer kortikal semptomlar - Hastalığın erken döneminde bulguların belirgin simetrik olması - Trunkal semptomların appendiküler semptomlardan baskın olması o

PH tanısında yardımcı inceleme yöntemleri �Yapısal görüntüleme teknikleri ◦ c. MRI, CT ◦ İleri MRI yöntemleri (MRV, DWI, MTI, MRS) ◦ Transkraniyal US �Fonksiyonel görüntüleme teknikleri ◦ ◦ ◦ PET SPECT f. MRI ASL - MRI MIBG-S

MSA – c. MRI bulguları � A- Aksiyel kesit T 2 ağırlıklı görüntülemede “putaminal hiperintens rim”(Spesifisite↑, sensitivi � B- Aksiyel kesit T 2 ağırlıklı görüntülemede ponsda sinyal değişimi “Hot cross bun sign”

PSF – c. MRI Superior serebellar pedinkül atrofisi PSP’yi diğer parkinsonizmlerden %74 sensitivite ve %94 spesifisite ile ayırd ettiriyor Paviour et al. Neurology 2005; 64: 675 -679.

PH’da Kardiyak 123 I-Metaiodobenzylguanidine Sintigrafisi ØMetaanaliz: 246 PH, 69 kontrol PH tanısında %89 sensitif, %94. 6 spesifik Braune et al. Clin Auton Res 2001; 11: 351 -355. ØSempatik innervasyon kaybı miyokarda spesifik Taki et al. Eur J Nucl Med 2000; 27: 566 -573. ØMSA’da sempatik denervasyon pregangliyonik. MIBG sintigrafi ayırıcı tanıda %80 sensitif, %100 spesifik Köllensperger et al. Mov Disord 2007; 22: 1771 -1776. Kardiyak MIBG sintigrafi. Enj’dan 120 dk sonra. Courbon et al. Mov Disord 2003; 18: 890 -897.

Transkraniyal US � PH’da SN hiperekojen, lentiform nukleus normal � Sebebi ? � LCD’da da SN hiperekojen � MSA, PSF: Lentiform nukleus hiperekojenitesi ile birlikte SN normal � ET: Normal (kontrollere göre ekojenite artmış) � PH tanısında PPV: %85. 7 NPV: %82. 9 Prestel et al. Mov Disord 2006; 21: 1763 -1765. Berg D. Mov Disord 2009; 24 Suppl 2: S 677 -S 683. Behnke et al. JNNP 2005; 76: 423 -425.

PET / SPECT Striatal dopaminerjik sinapsın basitleştirilmiş şeması. Booij&Kemp. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008; 35: 424 -438.

F-dopa PET: (a) sağlıklı kontrol (b) erken dönem PH FP-CIT SPECT: (c) sağlıklı kontrol (d) erken dönem PH Eshuis et al. Eur J Nucl Med Mol İmaging 2009; 36: 454 -462.

18 F-Dopa PET (presinaptik nigrostriatal görüntüleme) � Nigrostriatal dopaminerjik yolağın entegrasyonu ve işlevini değerlendirmek için altın standart tetkik yöntemi Martin et al. Ann Neurol 1989. � MPTP maymunlarında 18 F-Dopa PET çalışması ◦ “uptake” ve dekarboksilasyon ile striatal dopamin ve metabolitlerinin seviyesi arasında korrelasyon (+) ◦ Nigral hücre sayısı “uptake”, dekarboksilasyon veya striatal dopamin seviiyesi ile korrele değil ◦ Hücre kaybı az? ? Yee et al. Mov Disord 2001 � 18 F-Dopa kullanan ve >2 h tetkiklerde FDA “turnover” düşük doku aktivitesine neden olabilir. � Maliyeti 6000 Dolar

L-dopa yanıtı �Tanı şüphesi olan hastalarda apomorfin veya L-dopa testi uygulanabilir �L- dopanın“Priming” etkisi unutulmamalıdır �MSA-P, PSF veya vasküler parkinsonizmi olan hastaların da pozitif yanıt verebilecekleri unutulmamalıdır �Diskinezi gelişmeksizin düşük dozlarda Ldopaya çok iyi yanıt alınması dopa yanıtlı distoninin erişkin yaşda prezentasyonunu akla getirmelidir Nutt ve Nygaard. Archives of Neurology 2001; 58: 905 -910. �L-dopa dozu tedrici olarak artırılmalı ve günlük doz 1000 mg’dan daha düşük olmamak üzere en az 2 ay süre ile kullanılmalıdır

PH Tedavisinde Prensipler �Motor belirtilerin semptomatik tedavisi �Motor komplikasyonlardan kaçınma �Motor komplikasyonların semptomatik kontrolu �Non-motor belirtilerin semptomatik tedavisi �Hastalık modifikasyonu: (Nöroproteksiyon)

Timing of Treatment Initiation in Parkinson’s Disease: A Need for Reappraisal? Anthony H. V. Schapira, and Jose Obeso PH’da tedaviye erken başlamak progresyonu yavaşlatır! PH’nın presemptomatik evresi 4. 5 -6 yıldır. İnsanda striatal D seviyesi % 20 -30 seviyesine inince PH belirtileri ortaya çıkar. Presemptomatik evrenin uzunluğu bazal ganglion devrelerinin azalan D seviyesini işlevsel olarak telafi etme yetisi ile ilişkilidir. Preklinik ve erken klinik evrelerde dopaminerjik hücre kaybı çok hızlıdır: BPHDÖ (UPDRS) kaybı 8 -10/yıldır. Erken evre hastalık sürecini etkilemek bakımından önemlidir. Schapira, 2006. Ann Neurol; 59: 559 -561

Parkinson Hastalığının Doğal Seyri Tedavisiz • PH 5 -10 yıl içinde hafif semptomatik dönemden ağır özürlülüğe geçiş gösterir • Ölüm sıklıkla tıbbi komplikasyonlardan kaynaklanır (örn. pnömoni) Hoehn &Yahr Evreleri Evre I • Tek taraflı tremor, bradikinezi, rijidite: minimal işlevsel kayıp Evre II • Bilateral semptomlar Evre III • Bilateral symptomlara eklenen hafif denge kaybı • Hasta işlevsel olarak bağımsız Evre IV • Bilateral symptomlara eşlik eden şiddetli denge kaybı • Hasta işlevlerini sürdürmek için desteğe ihtiyaç duyar Evre V Hoehn & Yahr. Neurology. 1967; 17: 427 -442. • Bilateral symptomlar şiddetli • Hasta yatağa veya tekerlekli iskemleye bağımlı

Motor semptomların semptomatik tedavisi Dopaminerjik ajanlar � ◦ Levodopa � Levodopa + karbidopa � Levodopa + benserazid � COMT inhibitörleri* (entakapon, tolkapon) ◦ Dopamin agonistleri � Non-ergo† �Pramipeksol �Ropinirol �Rotigotin �Piribedil �Apomorfin � Ergot deriveleri �Bromokriptin �Pergolid �Kabergolin �Dihidroergokriptin �Lisurid ◦ Selektif MAO-B‡ inhibitörleri � Selejilin � Rasajilin � Non-dopaminerjik ajanlar ◦ Antikolinerjik ajanlar: � Triheksifenidil � Benztropin ◦ NMDA§ antagonistleri � Amantadin * Katekol-O- metil transferaz inhibitörleri ; her zaman L-dopa ile birlikte kullanılırlar † Apomorfinin subkutan enjeksiyon formları var ve L-dopa ile ilişkili motor fluktuasyonlarda kullanılır ‡ Monoamin oksidaz tip B § N-metil-D-aspartat Schapira AHV, Olanow CW. In: Principles of Treatment in Parkinson’s Disease; 2005.

PH Tedavisinde Kanıta Dayalı Etkinlik Kategori Erken Evre Monoterapi Levodopa COMT inhibitörleri √ İleri Evrede L-Dopa ile kombine MAO-B inhibitörleri Antikolinerjikler & amantadin √ ± √ (pramipeksol, ropinirol, pergolid) √ (pramipeksol, bromokriptin, kabergolin, pergolid) √(MF) ? ± Dopamin agonistleri Motor komplikasyonların tedavisi - √(MF) ? √ (D; amantadin) - (MF) Motor komplikasyonların önlenmesi - ? - (D) ? (MF) ? √ (pramipeksol, ropinirol, kabergolin) -(? ) ? ? ? √ (pramipeksol, ropinirol) Görüntülemede dopaminerjik nöron kaybında yavaşlama √ ± - ? 0 etkin (maksimum kanıt) olası etkinlik Etkili değil Yetersiz kanıt çalışma yok √ (pramipeksol, ropinirol, pergolid) D diskineziler MF motor fluktuasyonlar COMT “catechol-Omethyltransferase” MAO-B monoamin oksidaz B DAs dopamin agonistleri Rascol O, et al. Lancet 2002; 359: 1589 -98. Goetz CG, et al. Mov Disord 2005; 20: 523 -39. Horstink M, et al. Eur J Neurol 2006; 13: 1170 -85. Fahn S, et al. N Engl J Med 2004; 351: 2498 -508. Horstink M, et al. Eur J Neurol 2006; 13: 1186 -202. 40

Erken Dönem PH’da Algoritma 1. 2. 3. 4. 5. Kognitif yıkımı, özgeçmişde psikotik özellikleri veya kişilik patolojileri olan hastalarda DA’leri önerilmiyor. L-Dopa daha emniyetli. İleri yaşda (>70) tedaviye L-Dopa ile başlanmalı. Yavaş ancak yeterli doz titrasyonu. Hastanın tolere edebildiği ve maksimum yanıtın alındığı doza dek DA titrasyonu. Optimum motor kontrol için zaman içerisinde L-Dopa’nın tedaviye eklenmesi Tanı Tedavi kararı HAYIR EVET Gözden geçir Özürlülüğün belirlenmesi Hafif motor özürlülük 1, 2 Orta şiddette motor özürlülük, kognitif yıkım yok 1, 2, 3 DA başla Ek semptomatik etki gerekli 4 Tolere edilebilir maksimum yanıta dek DA dozu arttır 3 Henüz başlanmamışsa DA başla 4 MAO-B inhibitörü eklenebilir Ek tedavi gerektiren özürlülük Schapira AHV, Olanow CW. In: Principles of Treatment in Parkinson’s Disease; 2005: 127. © 2005 DA veya MAO-B inhibitörü başla * Monoamin oksidaz B Tolere edilebilir maksimum yanıta dek DA dozu arttır Ek tedavi gerektiren özürlülük L-Dopa başla 5

Dopamin Agonistleri Ergot-türevi olanlar Yarı Ömür � � Etkin doz Bromokriptin (Parlodel®) 3 -8 saat 7. 5 -30 mg/gün Lisurid (Dopergin®) 2 -4 saat 1 -5 mg/gün Pergolid (Permax®) 12 saat 1. 5 -12 mg/gün Kabergolin (Cabaser®) >65 saat 2 -16 mg/gün Ergot-türevi olmayanlar � � Piribedil (Trivastal®) 6 -10 saat Ropinirol (Requip® Requip XL®) 6 -8 saat (XL: 24 h) Pramipeksol (Pexola®) 8 -12 saat Apomorfin (Apogo®) 45 dakika 150 -600 mg/gün 9 -24 mg/gün 1 -4. 5 mg/gün 20 -50 mg/gün

PH Tedavisinde L-Dopa(1) � İlk dopaminerjik ilaç ◦ 1960’lı yıllardan beri kullanımda (1) � “Altın standart” Oldukça etkili ◦ Bradikinezi, rijidite ve eşlik eden ağrıda hızlı düzelme (2) ◦ Bir çok hastada tremora iyi geliyor ◦ Yşam kalitesini düzeltiyor (3) yaşam beklentisi uzuyor (4) 1. Tolosa E, et al. Neurology 1998; 50(Suppl 6): S 2 -10. 2. Stacy M. Pharmacotherapy 2000; 20(Suppl): 8 S-16 S. 3. Rajput AH. Parkinsonism Relat Disord 2001; 8: 95 -100. 4. Karlsen KH, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 584 -9. 45

PH Tedavisinde L-Dopa (2) �Etkili olabilmesi için dopamine metabolize olması gerekli 1 �Periferik yan etkileri engellemek ve etkinliği arttırmak için dopa dekarboksilaz inhibitörleri (DDIs) (benserazide, carbidopa) eklemek gerekli 1 �Büyük nötral aminoasitler absorpsiyonunu geciktirir veya engeller (antiasitler, antikolinerjikler)1, 2 �Kısa yarılanma ömrü, D reseptörlerinin pulsatil 3 stimülasyonuna neden olur 1. Jankovic J. Neurology 2002; 58(Suppl 1): S 19 -32. 2. Deleu D. Clin Pharmacokinet 2002; 41: 261 -309. 3. Olanow CW, Stocchi F. Eur J Neurol 2000; 7(Suppl 1): 3 -8. 46

Orta evre Plasma L-dopa concentrations Erken evre Plasma L-dopa konsantrasyonu Plazma L-dopa konsantrasyonu Hastalık Progresyonu ile Birlikte L-Dopa’nın Tedavi Aralığı Daralır !!!! Süre Diskinezi eşiği Terapötik aralık Obeso et al. Neurology. 2000; 55(Suppl 4): S 13–S 20. Etkinlik eşiği İleri evre

PH Hastalarında L-Dopa Kullanımı Motor Komplikasyonlar ile İlişkilidir � Motor Fluktuasyonlar ◦ Wearing-off (doz sonu kötüleşmesi) ◦ Öngörülemeyen ‘on’ ve ‘off’ dönemleri ◦ geciken ‘on’ yanıtı ◦ ‘No-on’ � Diskineziler ◦ Tepe doz diskinezileri (örn. kore, distoni ve diğer hareket bozuklukları) ◦ Difazik diskineziler

Motor fluktuasyonlar Diskineziler

Motor komplikasyonlarda yaklaşım �Motor Fluktuasyonlar ◦ Uzun etkili DA ekle ◦ Sık aralıklar ile tedavi ◦ Entekapon (DK ) ◦ MAO-B inhibitörleri (selejilin, razajilin) �Diskineziler ◦ Tepe doz DK: Düşük dozda sık aralıkla tedavi ◦ Difazik DK: Uzun etkili agonistler ◦ Amantadin ◦ Klozapin ◦ DBS

Dopaminerjik tedaviye yanıt vermeyen veya düşük yanıt veren semptomlar Motor Postüral instabilite, yürüme bozukluğu, donmalar Konuşma, bulber semptomlar Mental Demans, depresyon Anksiyete, apati Otonom Ortostatik hipotansiyon, konstipasyon, terleme Seksüel , üriner problemler Duyusal fenomenler Ağrı, disesteziler Koku duyumunda azalma Uyku bozuklukları Uykuda fragmantasyon RBD

Sekonder parkinsonizmler – Metaklopramid kullanımına bağlı

Sekonder parkinsonizmler – Karbonmonoksid entoksikasyonu

Sekonder parkinsonizmler – SSPE

Sekonder parkinsonizmler – Mn entoksikasyonu � 30 yaş, E, � 29 yaşında dengesizlik, yürüme güçlüğü, hareketlerde yavaşlık, ellerinde istem dışı kasılmalar, sık düşmeler �Aylar içinde ilerliyor �Dopaminerjik ilaç yanıtı yok � 30 yaşında özürlülük nedeni ile emekli �Muayene: Hafif hipomimi, simetrik bradikinezi, rijidite, horoz yürüyüşü (sağ ayakta distoni plantar fleksiyon ve inversiyona eşlik eden kollarda ekstansiyon ve abduksiyon postürü), solda piramidal bulgular (Babinski +, patellar refleks canlı); Hoehn-Yahr: III; UPDRS: 27

Sekonder parkinsonizmler – Mn entoksikasyonu

T 1 ağırlıklı MR görüntülemelerde hastalığın 17. ayında globus palliduslarda bilateral sinyal artışı

� 2 yıl sonra; 32 yaş ciddi klinik progresyon: �Postural instabilite ↑ ◦ Desteksiz ayağa kalkmak ve yürümek mümkün değil �Sağ ayakta plantar fleksiyon ve inversiyon ile seyreden ağır distoni, sol baş parmakta distonik kontraksiyonlar �Solda aşil klonus + piramidal belirtiler �UPDRS: 45

Sekonder parkinsonizmler – Kavernoma bağlı � 56 yaşında, E, � 3 Ay önce, oğlunun beyin tm nedeni ile ex’i sonrası sol elde akut başlangıçlı istirahat halinde titreme, sol elde kasılmalar �Tremorun amplitüd ve frekansı 2 hafta içinde artıyor. Daha sonra stasyoner kalıyor �Sol eldeki kasılmalar günler içinde kayboluyor �Öz geçmiş: HT ve DM (11 yıl) �Muayene: Sol elde istirahat tremoru, bradikinezi, hipomimi, rijidite (2+), kognisyon sağlam � L-Dopa yanıtı Ø (1000 mg/ gün – 3 hafta)

Kontraslı aksiyal BT : Sağ bazal gangliyonda belirgin kontrast tutulumu T 2 -ağırlıklı aksiyel MR- sağ globus pallidus gösteren nodüler lezyon ve pallidokapsüler bölgede lokalize kavernom Kavernomun çevresinde dairesel hipointensit

Sekonder parkinsonizmler – Vasküler – (Alt vücut yarısı parkinsonizmi)

Aksiyel FLAIR A-C ve T 2 (D-F) MR görüntülemeler: Bazal gangliyonlar: A, D Orta ventriküler: B, E Yukarı ventriküler: C-F Periventriküler ve subkortikal beyaz cevherdeki sinyal artışı küçük damar hastalığını düşündürüyor. Ventriküler dilatasyon kortikal atrofiye sekonder.

Alt vücut yarısı parkinsonizminin en sık sebepleri Normal basınçlı hidrosefali ■ Idiopatik ■ Sekonder (menenjit, kafa travması) Vasküler parkinsonism ■ Binswanger hastalığı (subkortikal ateriosklerotic ensefalopati) ■ Subkortikal enfarktlar ve lökoensefalopati ile seyreden serebral otozomal dominant arteriopati (CADASIL) ■ Perivasküler alanların dilatasyonu (CADASIL hastalarında çok sık) ■ Multiple laküner infarktlar Frontal lob lezyonları ■ Tümörler ■ Iskemi ■ Demiyelinasyon Progressive supranuclear palsy

Va. P ve NPH’da yürüyüş özellikleri NPH ve. Va. P’de sık ■ Yavaşlık ■ Adım mesafesinde kısalma (minik adımlarla) ■ Adım yüksekliğinde azalma ■ Adım genişliğinde artma ■ Yürüyüş sırasında donmalar ■ Yürüyüş apraksisi (“frontal ataksi” veya “manyetik ayak”) ■ Kolların asosiye hareketi korunmuş ■ Dışarıdan gelen ip uçlarına zayıf yanıt* ■ L-dopaya zayıf yanıt NPH için daha özgün kabul edilen ■ Ayakların dışa rotasyon yaptığı iki ayak arası mesafenin açıldığı yürüyüş Va. P için daha özgün kabul edilen ■ Dik postür (direk gibi), kalça ekstansiyonu ve diz fleksiyonunda azalma ■ Festinasyon yok *İşitsel, görsel veya proprioseptif uyaranlar ile PH hastalarında yürüme ritmi veya adımlama belirgin düzelebiliyor.