Parkinson en medicatiebeleid C Duerinckx apotheker Hulst 19

Parkinson en medicatie(-beleid) C. Duerinckx, apotheker Hulst 19 mei 2017

Agenda Ü Ziekte van Parkinson Ü Behandeling van symptomen Ü Bijwerkingen Ü Medicatie en voedsel Ü Combinatie met andere medicatie 19 mei 2017

Ziekte van Parkinson

Ziekte van Parkinson Ü Ziekte van het zenuwstelsel waarbij in de loop der jaren zenuwcellen in de hersenen afsterven Ü Komt voor bij ongeveer 1 op de 330 mensen Ü Mannen en vrouwen ongeveer gelijk Ü De eerste symptomen worden meestal tussen het 50 ste en 70 ste levensjaar zichtbaar Ü De kans om Parkinson te krijgen neemt toe naarmate men ouder wordt

Ziekte van Parkinson Ü Neurologische aandoening, oorzaak onbekend Ü Afsterven van zenuwcellen in de Substantia Nigra Ü Dopamine productie en opslag nemen af Ü Klachten ontstaan pas wanneer 70% van de zenuwcellen is afgestorven 19 mei 2017

Ziekte van Parkinson Ü Toenemend tekort aan dopamine Ü Boodschapperstof die signalen doorgeeft in de hersenen Ü Te weinig dopamine bemoeilijkt aansturing van de spieren Ü Met de jaren nemen de klachten steeds verder toe Zwak signaal 19 mei 2017 Sterk signaal

Herkenbare Parkinson symptomen Ü Trillen in rusthouding (tremor) Ü Bewegingstraagheid Ü Spierstijfheid (rigiditeit) Ü Onstabiele lichaamshouding Beschreven door Dr James Parkinson, An essay on the shaking palsy, London, 1817

Vrijheid van symptomen Ziektebeloop van Parkinson Dyskinesie “De goede jaren” Toename variatie symptomen Progressie van de ziekte 19 mei 2017 “On-off”

Motorische symptomen Categorie Symptomen Verminderde armzwaai, schuifelende gang, freezing, verstoorde fijne motoriek, dystonie (aanhoudende samentrekking van spieren), verminderde Zenuwstelselaandoeningen gelaatsuitdrukking (maskergelaat), spierstijfheid, trillen in rusthouding, langzamer en minder bewegen, zachtere en monotone spraak, kleiner handschrift, moeite met fijne vingerbewegingen, moeite met balans en coördinatie

Niet motorische symptomen Categorie Symptomen Obstipatie, blaasproblemen, erectiestoornissen, Autonoom zenuwstelsel (regelt duizeligheid (als gevolg van een te lage bloeddruk als men vooral de werking van inwendige te snel opstaat vanuit een stoel of bed), overmatig of organen) verminderd transpireren, toegenomen speekselproductie, droge ogen Lusteloosheid, depressie, concentratieproblemen, Neuropsychiatrisch hallucinaties, psychose, wanen, dementie, obsessieve repeterende handeling, desoriëntatie Slaapstoornissen 19 mei 2017 Slaperigheid overdag, slapeloosheid, levendig dromen, kwalitatieve slechte slaap

Niet motorische symptomen (vervolg) Categorie Symptomen Gevoelsstoornissen Pijn, tintelingen, reukstoornissen Overig Vermoeidheid, verminderde eetlust en libido, wazig zien, gewichtsverlies

Meest vervelende Parkinsonsymptomen Top 10 volgens gevorderde Parkinsonpatiënten Wisselende reactie op medicatie Stemmingsstoornissen Speekselvloed Slaapproblemen Tremor Pijn Darmklachten Urinaire problemen Vallen Eetlust/gewicht 19 mei 2017

Diagnose ziekte van Parkinson Ü Anamnese Ü Lichamelijk onderzoek Ü Eventueel hersenscan en bloedonderzoek om andere mogelijke oorzaken uit te sluiten Multidisciplinaire richtlijn ‘Ziekte van Parkinson’

Behandeling van symptomen

Behandeling ziekte van Parkinson Ü Bewegingstherapie Ü Medicijnen • Levodopa, tekort aan dopamine aanvullen in de hersenen • Dopamine agonisten, werken in de hersenen als dopamine • COMT-remmers, remmen afbraak levodopa • MAO-B remmers, remmen de afbraak van dopamine Ü Operatie • Diepe hersenstimulatie, stimuleren van hersendelen die de bewegingscontrole regelen 19 mei 2017 Multidisciplinaire richtlijn ‘Ziekte van Parkinson’

Behandeling gericht op symptoomverlichting Ongecompliceerde fase Tussenfase Gevorderde fase Monotherapie Combinatie therapie Monotherapie • Levodopa • • Dopamine agonist • MAO-B remmer • COMT-remmer Combinatie therapie • Dopamine agonist • Subcutane apomorfine • Diepe hersenstimulatie Duodenale levodopa/ carbidopa Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson

Geneesmiddelen

Hoe werken de geneesmiddelen? • Zorgen ervoor dat bewegingen door de hersenen beter wordt gestuurd • Neurotransmitters in evenwicht brengen • Instellen persoonlijk ( welk geneesmiddel welke dosis) • Vooral gericht op bewegingstraagheid en stijfheid, minder beven • Veranderen klachten, effect vermindert aanpassing

LEVODOPA * werkt als dopamine, tekort aan dopamine aanvullen * wordt in de hersenen omgezet in dopamine * meeste effectieve medicijn om symptomen te onderdrukken Madopar en Sinemet * werkt vooral op bewegingstraagheid, spierstijfheid * bijwerkingen: misselijkheid, braken, veranderde smaak en orthostase klachten, rusteloosheid, afname eetlust, verwardheid * responsfluctuaties meestal na een aantal jaren gebruik * Carbidopa: remt de afbraak van levodopa in het lichaam buiten de hersenen, waardoor meer levodopa de hersenen bereikt

Sinemet / Madopar • Innemen een half uur voor het eten of een 1 uur na eten • Innemen op vast tijdstip • Innemen met eiwitarme vloeistof • Tabletten met gereguleerde afgifte: inname tijdstip minder belangrijk, vak voor de nacht • Dispers: snelle werking, voorspelbaar • Dosering langzaam opbouwen • Geen maximale dosis; wordt bepaald door effect en bijwerking • Effect na enkele dagen of weken

SINEMET vergeten innemen? ? • Zie www. apotheek. nl • Als u dit medicijn 2 keer per dag gebruikt: duurt het nog meer dan 4 uur voor u de volgende dosis normaal inneemt? Neem de vergeten dosis dan alsnog in. Duurt het nog minder dan 4 uur? Sla de vergeten dosis dan over. • Als u dit medicijn 3 keer per dag gebruikt: duurt het nog meer dan 2 uur voor u de volgende dosis normaal inneemt? Neem de vergeten dosis dan alsnog in. Duurt het nog minder dan 2 uur? Sla de vergeten dosis dan over • Als u dit medicijn 4 keer per dag gebruikt: duurt het nog meer dan 1 uur voor u de volgende dosis normaal inneemt? Neem de vergeten dosis dan alsnog in. Duurt het nog minder dan 1 uur? Sla de vergeten dosis dan over.

Voeding en gebruik van levodapo • De opname van Levodopa kan op verschillende manieren verstoord worden. Dit kan door een volle maag, door obstipatie (verstopping) of door het eten van eiwitten. • Volle maag • Door een volle maag duurt het langer voordat de Levodopa in de dunne darm terecht komt. Levodopa wordt dan al in de maag afgebroken. Een langere wachttijd in de maag betekent dus dat er minder Levodopa overblijft voor opname en dat er dus minder effect te verwachten valt van de voorgeschreven hoeveelheid Levodopa. • Obstipatie • Bij obstipatie klachten kan de maaglediging ook verstoord zijn, deze is dan

• Eten van eiwitten • De eiwitten in de voeding worden via hetzelfdetransportsysteem als Levodopa opgenomen. Eiwitten kunnen een competitie aangaan met de Levodopa, zowel bij de dunne darm als bij de hersenen. Door het eten van eiwitten tijdens het innemen van Levodopa wordt ook de opname van Levodopa zowel bij de dunne darm als bij de hersenen vertraagd dan wel belemmerd. • Adviezen bij het innemen van Levodopa: • Neem Levodopa een half uur voor de maaltijd in, op een lege maag. • Neem Levodopa in met water of appelmoes. • Neem Levodopa nooit in met melk of melkproducten. 19 mei 2017 • •

Dopamine -agonisten • Stimuleren de dopamine receptoren in de hersenen, bootsen de werking van dopamine na door op receptor te gaan zitten; • Iets minder effectief als levodopa • Geven minder responsfluctuaties • Soms bij start behandeling (monotherapie) of toevoeging aan behandeling levodopa • Werken vooral op bewegingstraagheid en spierstijfheid • Bijwerkingen: misselijkheid, braken, duizeligheid, verwardheid, hallucinaties, gok-koop- en seksverslavingen, slaperigheid en plotste slaapaanvallen • Pramipexol ( Sifrol) Ropinirol ( Requip) voorkeur • Pergolide Bromocryptine (Parlodel) • Rotigotine (Neupro-pleister) n 19 mei 2017

Langdurig gebruik • • Motorische complicaties • – Meestal na 5 -10 jaar • – Complicaties = Problemen • – Motorisch = Met de spieren • • Dyskinesieën • • Wearing off effect • • Freezing • • On/Off fenomeen • • Verwacht; Onverwacht; Drug holiday

LEVODOPA met een COMT-remmer • COMT-remmer remt de afbraak van dopamine • COMT is een enzym dat levodopa afbreekt • Minder afbraak van levodopa in bloed zodat er meer in hersenen komt • Heeft beperkt effect, maar maakt de werking van levodopa iets sterker en langer • Voorbeelden STALEVO en COMTAN • Bijwerkingen: maag-darmklachten, wanen, hallucinaties • Toepassing: bij in combinatie met levodopa/carbidopa in ver gevorderd stadium van on/off fluctuaties

Mao-b-remmers • zorgen ervoor dat het dopamine in de hersenen minder snel wordt afgebroken. • werking van levodopa wordt hierdoor versterkt • bijwerkingen: slapeloosheid, wanen en lage bloeddruk • voorbeelden : Azilect ( rasagiline) en Eldepryl (selegiline) • Bijwerkingen: slaapstoornissen • Toepassing: – als monotherapie in vroeg stadium, uitstel start levodopa met ongeveer 9 maanden. – Toevoegen aan levodopa in latere fase – bij last van slaperigheid overdag kan selegiline optie zijn 19 mei 2017

Amantadine ( Symmetrel) • Werkt binnen enkele dagen, soms ook tegen trillen. • Effect neemt af na 6 maanden. • Innemen na de maaltijd • Soms: Dikke voeten; blauwpaarse verkleuring. Zelden bijwerkingen van levodopa. • Bij ouderen: verhoogd risico op hallucinaties • Werkingsmechanisme ? • Toepassing: begin monotherapie bij lichte functiebeperking, later toevoegen aan levodopa ter vermindering van piekdosisdyskinesie

Anticholinergica • Acetylcholine andere stof in de hersenen die rol speelt bij soepel laten verlopen van bewegingen • goed effect op beven ( tremoren) • minder invloed op bewegingstraagheid, evenwicht en houding • bijwerkingen: plasproblemen, verhoogde oogboldruk, droge mond, verstopping, hartkloppingen, misselijkheid, braken, verwardheid en vergeetachtigheid bij ouderen. • Helpt na enkele dagen – Voorbeelden: biperideen (Akineton) Trihexyfenidyl ( Artane) 19 mei 2017

Wat kunnen we doen aan bijwerkingen? • Misselijkheid: • traag opstarten • Tijdens de maaltijd innemen • Voldoende ontbijt • Geen koffie • Domperidon • Duizeligheid: • Rustig opstaan, eerst zitten • On-off effect : • Meerdere giften • Middel met vertraagde afgifte • pomp 19 mei 2017 Slaperigheid: tijden aanpassen

Behandeling niet-motorische symptomen • Inslaapstoornissen: kortwerkend benzodiazepine • Depressie: SSRI’s of TCA • Psychotische verschijnselen: dosis parkinsonmedicatie verlagen • Antipsychoticum: voorkeur clozapine, quetiapine • Braken en misselijkheid: geen metoclopramide geen cinnarizine

Interacties andere geneesmiddelen • Amiodaron • Antipsychotica • Baclofen • Lithium • Metoclopramide • Cinnarizine • TCA voorkeur nortriptyline 19 mei 2017

Tips Ü Inname tijdstip is ZEER belangrijk Ü Baxteren is vaak een oplossing Ü Weeketui Ü Wekker zetten, mobiele telefoon, doseerdoos met wekker Ü Wisselen van merk-generiek kan niet, wel instellen met generiek Ü Bijwerkingen altijd melden bij arts Ü Vergeten in te nemen? www. apotheek. nl www. metronic. nl

Vragen?