Parkinson en medicatiebeleid A J Breukelman neuroloog C

Parkinson en medicatie(-beleid) A. J. Breukelman, neuroloog C. Duerinckx, apotheker 11 april 2018

Agenda Ü Ziekte van Parkinson Ü Behandeling van symptomen Ü Bijwerkingen Ü Medicatie en voedsel Ü Combinatie met andere medicatie Ü Geavanceerde therapie

Ziekte van Parkinson

Ziekte van Parkinson Ü Ziekte van het zenuwstelsel waarbij in de loop der jaren zenuwcellen in de hersenen afsterven Ü Komt voor bij ongeveer 1 op de 330 mensen Ü Mannen en vrouwen ongeveer gelijk Ü De eerste symptomen worden meestal tussen het 50 ste en 70 ste levensjaar zichtbaar Ü De kans om Parkinson te krijgen neemt toe naarmate men ouder wordt

Ziekte van Parkinson Ü Neurologische aandoening, oorzaak onbekend Ü Afsterven van zenuwcellen in de Substantia Nigra Ü Dopamine productie en opslag nemen af Ü Klachten ontstaan pas wanneer 70% van de zenuwcellen is afgestorven

Ziekte van Parkinson Ü Toenemend tekort aan dopamine Ü Boodschapperstof die signalen doorgeeft in de hersenen Ü Te weinig dopamine bemoeilijkt aansturing van de spieren Ü Met de jaren nemen de klachten steeds verder toe Zwak signaal Sterk signaal

Ziekte van Parkinson Op moleculair niveau lijken diverse mechanismen, waaronder verstoring van energiemetabolisme en eiwitafbraak, een rol te spelen bij het ontstaan van de ziekte van Parkinson. De toegenomen productie van afwijkende eiwitten of het verminderd afbreken hiervan lijkt een centrale rol te spelen. Karin D. van Dijk 1, 2, Henk H. J. Groenewegen 2, Connie R. Jimenez 3, Charlotte E. Teunissen 4, Henk W. Berendse 2, Wilma D. J. van de Berg 1, 2. Afdeling Neurologie 1, Anatomie & Neurowetenschappen 2, Onco. Proteomics Laboratorium 3, Klinische Chemie 4, Neuroscience Campus Amsterdam, VU Universiteit Medische Centrum.

Alfa-synucleïne • What is the latest research into the role that alpha-synuclein plays in Parkinson's disease? • There is compelling evidence from recent studies that alphasynuclein may play a role in the development of both (rare) familial and (more common) sporadic cases of Parkinson's disease. • For a very small subset of Parkinson's patients, hereditary variability in the alpha-synuclein gene contributes to developing the disease. In these rare cases of familial Parkinson's disease, the alpha-synuclein gene produces either too much alphasynuclein protein or an abnormal form of the protein — unusual events believed by some researchers to be toxic to brain cells and to result in neuron dysfunction.

Je Darmflora Herstellen: De Oplossing Bij Parkinson?

Herkenbare Parkinson symptomen Ü Trillen in rusthouding (tremor) Ü Bewegingstraagheid Ü Spierstijfheid (rigiditeit) Ü Onstabiele lichaamshouding Beschreven door Dr James Parkinson, An essay on the shaking palsy, London, 1817

Vrijheid van symptomen Ziektebeloop van Parkinson Dyskinesie “De goede jaren” Toename variatie symptomen Progressie van de ziekte “On-off”

Motorische symptomen Categorie Symptomen Verminderde armzwaai, schuifelende gang, freezing, verstoorde fijne motoriek, dystonie (aanhoudende samentrekking van spieren), verminderde Zenuwstelselaandoeningen gelaatsuitdrukking (maskergelaat), spierstijfheid, trillen in rusthouding, langzamer en minder bewegen, zachtere en monotone spraak, kleiner handschrift, moeite met fijne vingerbewegingen, moeite met balans en coördinatie

Niet motorische symptomen Categorie Symptomen Obstipatie, blaasproblemen, erectiestoornissen, Autonoom zenuwstelsel (regelt duizeligheid (als gevolg van een te lage bloeddruk als men vooral de werking van inwendige te snel opstaat vanuit een stoel of bed), overmatig of organen) verminderd transpireren, toegenomen speekselproductie, droge ogen Lusteloosheid, depressie, concentratieproblemen, Neuropsychiatrisch hallucinaties, psychose, wanen, dementie, obsessieve repeterende handeling, desoriëntatie Slaapstoornissen Slaperigheid overdag, slapeloosheid, levendig dromen, kwalitatieve slechte slaap

Niet motorische symptomen (vervolg) Categorie Symptomen Gevoelsstoornissen Pijn, tintelingen, reukstoornissen Overig Vermoeidheid, verminderde eetlust en libido, wazig zien, gewichtsverlies

Meest vervelende Parkinsonsymptomen Top 10 volgens gevorderde Parkinsonpatiënten Wisselende reactie op medicatie Stemmingsstoornissen Speekselvloed Slaapproblemen Tremor Pijn Darmklachten Urinaire problemen Vallen Eetlust/gewicht

Diagnose ziekte van Parkinson Ü Anamnese Ü Lichamelijk onderzoek Ü Eventueel hersenscan en bloedonderzoek om andere mogelijke oorzaken uit te sluiten Multidisciplinaire richtlijn ‘Ziekte van Parkinson’

Behandeling van symptomen

Behandeling ziekte van Parkinson Ü Bewegingstherapie Ü Medicijnen • Levodopa, tekort aan dopamine aanvullen in de hersenen • Dopamine agonisten, werken in de hersenen als dopamine • COMT-remmers, remmen afbraak levodopa • MAO-B remmers, remmen de afbraak van dopamine Ü Operatie • Diepe hersenstimulatie, stimuleren van hersendelen die de bewegingscontrole regelen Multidisciplinaire richtlijn ‘Ziekte van Parkinson’

Behandeling gericht op symptoomverlichting Ongecompliceerde fase Tussenfase Gevorderde fase Monotherapie Combinatie therapie Monotherapie • Levodopa • • Dopamine agonist • MAO-B remmer • COMT-remmer Combinatie therapie • Dopamine agonist • Subcutane apomorfine • Diepe hersenstimulatie Duodenale levodopa/ carbidopa Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson

Geneesmiddelen

Hoe werken de geneesmiddelen? • Zorgen ervoor dat bewegingen door de hersenen beter wordt gestuurd • Neurotransmitters in evenwicht brengen • Instellen persoonlijk ( welk geneesmiddel welke dosis) • Vooral gericht op bewegingstraagheid en stijfheid, minder beven • Veranderen klachten, effect vermindert aanpassing

LEVODOPA * werkt als dopamine, tekort aan dopamine aanvullen * wordt in de hersenen omgezet in dopamine * meeste effectieve medicijn om symptomen te onderdrukken Madopar en Sinemet * werkt vooral op bewegingstraagheid, spierstijfheid * bijwerkingen: misselijkheid, braken, veranderde smaak en orthostase klachten, rusteloosheid, afname eetlust, verwardheid * responsfluctuaties meestal na een aantal jaren gebruik * Carbidopa: remt de afbraak van levodopa in het lichaam buiten de hersenen, waardoor meer levodopa de hersenen bereikt

Sinemet / Madopar • Innemen een half uur voor het eten of een 1 uur na eten • Innemen op vast tijdstip • Innemen met eiwitarme vloeistof • Tabletten met gereguleerde afgifte: inname tijdstip minder belangrijk, vak voor de nacht • Dispers: snelle werking, voorspelbaar • Dosering langzaam opbouwen • Geen maximale dosis; wordt bepaald door effect en bijwerking • Effect na enkele dagen of weken

Voeding en gebruik van levodopa • De opname van Levodopa kan op verschillende manieren verstoord worden. Dit kan door een volle maag, door obstipatie (verstopping) of door het eten van eiwitten. • Volle maag • Door een volle maag duurt het langer voordat de Levodopa in de dunne darm terecht komt. Levodopa wordt dan al in de maag afgebroken. Een langere wachttijd in de maag betekent dus dat er minder Levodopa overblijft voor opname en dat er dus minder effect te verwachten valt van de voorgeschreven hoeveelheid Levodopa. • Obstipatie • Bij obstipatie klachten kan de maaglediging ook verstoord zijn.

• Eten van eiwitten • De eiwitten in de voeding worden via hetzelfdetransportsysteem als Levodopa opgenomen. Eiwitten kunnen een competitie aangaan met de Levodopa, zowel bij de dunne darm als bij de hersenen. Door het eten van eiwitten tijdens het innemen van Levodopa wordt ook de opname van Levodopa zowel bij de dunne darm als bij de hersenen vertraagd dan wel belemmerd. • Adviezen bij het innemen van Levodopa: • Neem Levodopa een half uur voor de maaltijd in, op een lege maag. • Neem Levodopa in met water of appelmoes. • Neem Levodopa nooit in met melk of melkproducten.

Dopamine -agonisten • Stimuleren de dopamine receptoren in de hersenen, bootsen de werking van dopamine na door op receptor te gaan zitten; • Iets minder effectief als levodopa • Geven minder responsfluctuaties • Soms bij start behandeling (monotherapie) of toevoeging aan behandeling levodopa • Werken vooral op bewegingstraagheid en spierstijfheid • Bijwerkingen: misselijkheid, braken, duizeligheid, verwardheid, hallucinaties, gok-koop- en seksverslavingen, slaperigheid en plotste slaapaanvallen • Pramipexol ( Sifrol) Ropinirol ( Requip) voorkeur • Pergolide Bromocryptine (Parlodel) • Rotigotine (Neupro-pleister)

Langdurig gebruik • Motorische complicaties • – Meestal na 5 -10 jaar • – Complicaties = Problemen • – Motorisch = Met de spieren • Dyskinesieën • Wearing off effect • Freezing • On/Off fenomeen • Verwacht; Onverwacht; Drug holiday

LEVODOPA met een COMT-remmer • COMT-remmer remt de afbraak van dopamine • COMT is een enzym dat levodopa afbreekt • Minder afbraak van levodopa in bloed zodat er meer in hersenen komt • Heeft beperkt effect, maar maakt de werking van levodopa iets sterker en langer • Voorbeelden STALEVO en COMTAN • Bijwerkingen: maag-darmklachten, wanen, hallucinaties • Toepassing: bij in combinatie met levodopa/carbidopa in ver gevorderd stadium van on/off fluctuaties

Mao-b-remmers • zorgen ervoor dat het dopamine in de hersenen minder snel wordt afgebroken. • werking van levodopa wordt hierdoor versterkt • bijwerkingen: slapeloosheid, wanen en lage bloeddruk • voorbeelden : Azilect ( rasagiline) en Eldepryl (selegiline) • Bijwerkingen: slaapstoornissen • Toepassing: – als monotherapie in vroeg stadium, uitstel start levodopa met ongeveer 9 maanden. – Toevoegen aan levodopa in latere fase – bij last van slaperigheid overdag kan selegiline optie zijn

Amantadine ( Symmetrel) • Werkt binnen enkele dagen, soms ook tegen trillen. • Effect neemt af na 6 maanden. • Innemen na de maaltijd • Soms: Dikke voeten; blauwpaarse verkleuring. Zelden bijwerkingen van levodopa. • Bij ouderen: verhoogd risico op hallucinaties • Werkingsmechanisme ? • Toepassing: begin monotherapie bij lichte functiebeperking, later toevoegen aan levodopa ter vermindering van piekdosisdyskinesie

Anticholinergica • Acetylcholine andere stof in de hersenen die rol speelt bij soepel laten verlopen van bewegingen • goed effect op beven ( tremoren) • minder invloed op bewegingstraagheid, evenwicht en houding • bijwerkingen: plasproblemen, verhoogde oogboldruk, droge mond, verstopping, hartkloppingen, misselijkheid, braken, verwardheid en vergeetachtigheid bij ouderen. • Helpt na enkele dagen – Voorbeelden: biperideen (Akineton) Trihexyfenidyl ( Artane)

Wat kunnen we doen aan bijwerkingen? • Misselijkheid: • traag opstarten • Tijdens de maaltijd innemen • Voldoende ontbijt • Geen koffie • Domperidon • Duizeligheid: • Rustig opstaan, eerst zitten • On-off effect : • Meerdere giften • Middel met vertraagde afgifte • pomp Slaperigheid: tijden aanpassen

Behandeling niet-motorische symptomen • Inslaapstoornissen: kortwerkend benzodiazepine • Gestoorde droomslaap: clonazepam (Rivotril) • Depressie: SSRI’s of TCA • Psychotische verschijnselen: dosis parkinsonmedicatie verlagen • Antipsychoticum: voorkeur clozapine, quetiapine • Braken en misselijkheid: geen metoclopramide geen cinnarizine

Interacties andere geneesmiddelen • Amiodaron • Antipsychotica • Baclofen • Lithium • Metoclopramide • Cinnarizine • TCA voorkeur nortriptyline

Tips Ü Inname tijdstip is ZEER belangrijk Ü Baxteren is vaak een oplossing Ü Weeketui Ü Wekker zetten, mobiele telefoon, doseerdoos met wekker Ü Wisselen van merk-generiek kan niet, wel instellen met generiek Ü Bijwerkingen altijd melden bij arts Ü Vergeten in te nemen? www. apotheek. nl www. metronic. nl

Apomorfine

Werking subcutane apomorfine Ü Dopamine-agonist Ü Bootst de werking van dopamine na Ü Afname ‘off’ periodes Ü Toediening door onderhuidse injectie Sm. PC Apomorfine

Subcutane apomorfine pen en -pomp

Bijwerkingen subcutane apomorfine Ü Reacties op de injectieplaats, zoals • onderhuidse verharding en knobbels • plaatselijke roodheid, gevoeligheid • ontsteking van het vetweefsel • irritatie, jeuk, bloeduitstorting en pijn Ü Voorbijgaande lichte verwardheid en visuele hallucinaties Ü Voorbijgaande afname van het bewustzijn bij elke dosis Ü Slaperigheid Ü Duizeligheid/licht in het hoofd Ü Gapen Ü Misselijkheid en braken Ü Hyperactiviteit in bijvoorbeeld kopen of gokken Ü verhoogd libido en hyperseksualiteit raadpleeg de bijsluiter voor volledige informatie over bijwerkingen Sm. PC Apomorfine

Deep brain stimulation

Diepe hersenstimulatie Ü Uitgebreide screening nodig Ü Plaatsen van elektrodes in de hersenen Ü Continue elektrische stimulatie van bepaalde hersendelen Ü Elektrische impulsen zijn afkomstig van een neurostimulator (soort pacemaker) die onder het sleutelbeen wordt geplaatst Ü Afname van motorische symptomen www. metronic. nl

Plaats van de elektrode bij diepe hersenstimulatie

Bijwerkingen diepe hersenstimulatie Ü Tintelend gevoel Ü Tijdelijke verslechtering van de symptomen Ü Spraakproblemen als fluisteren en woordvormingsproblemen Ü Problemen met het gezichtsvermogen (dubbel zien) Ü Duizeligheid of "licht gevoel in het hoofd" (evenwichtsproblemen) Ü Spierzwakte of gedeeltelijke verlamming in aangezicht of ledematen Ü Abnormale, onwillekeurige bewegingen Ü Bewegingsstoornissen of verminderde coördinatie Ü Schokkerige stimulatie ("schokken“) Ü Doof gevoel Ü Risico’s m. b. t. de operatie en systeemcomplicaties Raadpleeg voor volledige informatie over bijwerkingen uw arts www. metronic. nl

Duodopa

Duodenale levodopa/carbidopa Ü Levodopa/carbidopa in gel vorm Ü Zelfde verhouding (4: 1) als gebruikelijke orale formules Ü Levodopa, werkt als dopamine Ü Carbidopa, remt de afbraak van levodopa in het lichaam buiten de hersenen, waardoor meer levodopa de hersenen bereikt Sm. PC Duodopa

Duodenale levodopa/carbidopa Ü Cassette van 100 ml • • Levodopa 20 mg/ml Carbidopa 5 mg/ml Ü Monotherapie, kan zonder andere Parkinson medicamenten gebruikt worden Ü Volledig vergoed Sm. PC Duodopa

Werking duodenale levodopa/carbidopa Voorspelbare en constante infusie van Levodopa in de dunne darm Meer continuïteit in opname Stabielere Levodopa concentraties in het bloed Afname van motorische fluctuaties en overbewegelijkheid Sm. PC Duodopa

De pomp Ochtend dosis Wordt ’s ochtends gegeven en heeft tot doel de mobiliteit te bevorderen binnen 30 min á 1 uur Continue dosis Houdt de plasma concentratie op hetzelfde niveau, zodat de patiënt gedurende de dag stabiel blijft Extra dosis Wordt gebruikt wanneer de patiënt een “off” fase heeft. Effect binnen 30 minuten Sm. PC Duodopa

Opnameperiode bij aanvang Stap 1: Plaatsten tijdelijke neussonde Ü Loopt via de neus naar de dunne darm Ü Testen reactie op Duodopa Ü Besluiten tot permanente toediening Sm. PC Duodopa

Opnameperiode bij aanvang Stap 2: Een PEG-J sonde wordt geplaatst Ü Verder optimaliseren van de juiste dosering. Ü De behandeling kan op elk moment worden beëindigd Ü Als de sonde wordt verwijderd geneest de wond Sm. PC Duodopa

PEG-J sonde

Bijwerkingen Duodenale levodopa/carbidopa Ü Verminderde eetlust – anorexie Ü Hallucinatie, verwarring, nachtmerries, slaperigheid, vermoeidheid, slapeloosheid, depressie met zeer zelden zelfmoordpoging, euforie, dementie, psychotisch episodes, gevoel van stimulatie Ü Dyskinesie, choreatische bewegingen en dystonie, on-off episodes, duizeligheid Ü Hartkloppingen, onregelmatige hartslag Ü Orthostatische hypotensie, neiging tot flauwvallen, syncope Ü Misselijkheid, braken, droge mond, bittere smaak Ü Technische aspecten aanzien van (de plaatsing van) het systeem raadpleeg de bijsluiter voor volledige informatie over bijwerkingen Sm. PC Duodopa

Vragen?