Parasitologisch onderzoek op faeces nut van Giardiaantigeen bepaling
Parasitologisch onderzoek op faeces: nut van Giardia-antigeen bepaling CAT 24 mei 2005 Dana Van Kerkhoven
Giardia lamblia n n n n Achtergrond Incidentie Transmissie Morfologie en levenscyclus Symptomen Behandeling Diagnose
Achtergrond n n n 1681 ontdekking (Van Leeuwenhoek) 1859 eerste casus Giardiasis (Lambl) Protozoa Giardia muris: knaagdieren, vogels, reptielen Giardia agilis: amfibiën Giardia lamblia: zoogdieren, mens
Incidentie n n Industrielanden: 2 5% Ontwikkelingslanden: 20 30% 15 30% (< 10 jaar) < 5 jaar of 31 40 jaar Late zomer of herfst
Transmissie n Orale ingestie van cysten: n via besmet water via besmet voedsel faeco orale overdracht Risicogroepen: reizigers, immuungecompromitteerden, homoseksuelen, kinderdagverblijf, instelling
Morfologie
Pathogenese n n n NIET INVASIEF! Disruptie brush border enterocyten (Mucosale inflammatie) Enterotoxines Stimulatie van inflammatoire reactie
Symptomen (1) 1. Asymptomatische cystepassage 2. Acute zelflimiterende diarree 3. Chronische diarree met malabsorptie en gewichtsverlies incubatieperiode: 1 2 weken
Perce Ran Symptomen (2) ntage ge Giardiasis symptomen Diarree Malaise Flatulentie Slechtruikende stoelgang Abdominale krampen Opgezet gevoel Misselijkheid Anorexia Gewichtsverlie s Nausea Koorts 89 84 74 72 70 69 68 64 64 27 13 9 9 64100 7297 3597 5779 4485 4297 5979
Symptomen (3) ACUUT: n n Diarree Abdominale krampen Opgeblazen gevoel en flatulentie Stoelgang: waterig, overvloedig
Symptomen (4) CHRONISCH: n n n Diarree constipatie normaal Stoelgang: vettig, slechtruikend, bleek Malaise, hoofdpijn Diffuse abdominale en epigastrische ongemakken Gewichtsverlies Zz: arthritis, urticaria, galwegen, gastritis
Behandeling (1) n n n ALTIJD behandelen! subklinische malabsorptie transmissie stoppen!!! Keuzepreparaat: tinidazole (> 90%) Herval diarree: 1. 2. 3. Herinfectie Resistentie Lactose intolerantie follow up
Geneesmiddel Dosis volwassenen Dosis kinderen metronidazole 250 mg (3 x/D) 5 -7 D 5 mg/kg (3 x/D) 7 D quinacrine 100 mg (3 x/D) 5 -7 D 2 mg/kg (3 x/D) 7 D nitazoxanide / 100 mg (2 x/D) 3 D (12 -47 maanden) 200 mg (2 x/D) 3 D (4 -44 jaar) furazolidone 100 mg (4 x/D) 7 -10 D 6 mg/kg (4 x/D) 10 D albendazole 400 mg 5 D 22, 5 mg/kg (1 x/D) 5 -7 D (max 400 mg) paromomycine 10 mg/kg (3 x/D) 7 D 30 mg (1 x/D) 5 -10 D tinidazole Éénmalig 2 g 50 mg/kg (éénmalig) max 2 g
Diagnose 1. 2. 3. 4. 5. 6. Klinische inlichtingen Microscopie faeces Microscopie dundarmspecimens Serologie Moleculaire technieken Antigeentesten
Klinische info n n Etiologische kiem: niet voorspelbaar! Verdacht!: hoogrisicogroepen chronische, persisterende diarree + malabsorptie + gewichtsverlies
Microscopie op faeces (1) n Direct onderzoek op verse stoelgang n Onderzoek na concentratie n Permanent gekleurd uitstrijkje
Microscopie op faeces (2) n Problemen: 1) interfererende substanties: antibiotica, 2) 3) 4) direct onderzoek binnen 30’ vereist ervaring onderzoeker intermittente excretie barium, diarreemedicatie, …
Microscopie op feces (3) n Door intermittente excretie: sensitiviteit op één staal: 50 80% sensitiviteit > 90%: 3 stalen (Burke, Hiatt) CDC: min. 3 stalen Richtlijnen BCHealth. Services, Kabani, Isaac Renton
Microscopie op feces (4) n 1) 2) 3) Oplossingen: Drie of meer stalen of poolen Microscopie op dundarmspecimens Antigeentesten
Diagnose 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kinische inlichtingen Microscopie op feces Microscopie dundarmspecimens 1990) Serologie Kweek Moleculaire technieken Antigeentesten (Goka,
Antigeentesten (1) n n Antigeendetectie: immunofluorescentie enzyme linked immuno sorbentassays niet enzymatische immunoassays (o. m. sneltesten) Positief resultaat: actieve infectie dragerschap of chronische, inactieve infectie
Antigeentesten (2)
Antigeentesten (3) Methode Antigeen d etectie Commerciële test Firma/verdeler Organisme IF (DFA) Merifluor Meridian Giardia & Cryptosporidium ELISA Pro. Spec. T Giardia Microplate Assay Remel Giardia Sneltesten (IA) Triage Bio. Site Giardia & Cryptosporidium & Entamoeba Pro. Spec. T Giardia Rapid Assay Remel Giardia Color. PAC Becton Dickinson Giardia & Cryptosporidium Immuno. Card STAT Meridian Giardia & Cryptosporidium Giardia-strip Coris. Bioconcept Giardia Sneltesten (Immunochromatografie)
Giardia strip (Coris) (1)
Giardia strip (Coris) (2)
Huidige situatie (1) Beschrijving Aantal Analyse ‘parasieten in feces’ 1715 Positieve analyses 93 (5, 7%) Negatieve analyses 1622 Patiënten met een positief staal 59 Positieve stalen 82 Giardia lamblia 20 (21, 5 % van de positieve analyses) (1, 2% van de uitgevoerde analyses)
Huidige situatie (2)
Huidige situatie (3) Aantal aangevraagde stalen per patiënt Aantal positieve stalen patiënten 1 2 3 4 5 1 32 32 / / 2 15 7 8 / / / 3 6 / 1 5 / / 4 3 / 1 1 1 / 5 3 / / 1 2 /
Huidige situatie (4) Aantal aangevraagde stalen per patiënt Aantal patiënten 1 1247 2 117 3 43 4 3
Situatie 2000 2005 jaar 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Aant. Pat. (Unieke pat. ) 2245 (1673) 2297 (1686) 1809 (1395) 1820 (1378) 1754 (1320) 577 (455)
Situatie 2000 2005 Voor 2004: n Raadpl. Kindergen. n Eenh. Kindergen. n Maag darm n Spoed n Raadpl. Interne n Hart. TX 37, TX 75, pneumo 183 205 103 135 464 42
Situatie elders Plaats Ziekenhuis Microscopie Antigeentesten Opleidingscentra GSO/ASO Genk Ziekenhuis + Oost-Limburg Color. Pac (BD) Hasselt Virga. Jesse Ziekenhuis + Crypto-strip (Coris. Bioconcept) Pro. Spec. T Giardia Microplate assay (Remel) Brugge A. Z. St. Jan + Crypto/Giardia CEL (Cellabs) Breda + Evaluatie PCR voor screening op Giardia en Entamoeba Goes + Merifluor (Meridian) Antwerpen Tropisch instituut Pro. Spec. T (Remel) Giardia/Crypto/E. histolytica
Technische performantie n n n Patiëntvariabelen Staalselectie Staalstabiliteit Reproduceerbaarheid, correlatie en accuraatheid, meetbereik, interferenties Turn around time (TAT)
Staalselectie (1) Antigeentest Vers/ vers bevroren Geconcen treerd Preservatieven formaline SAF PVA + +* + + / Giardia strip (Coris Bioconcept) Crypto strip (Coris Bioconcept) + + / / / / Color. PAC (Becton Dickinson) + / + + / Triage (Bio. Site) + / / Immuno. Card STAT (Meridian) + / + + / Pro. Spec. T Giardia Rapid Test kit (Remel) + / + + / Pro. Spec. T Crypto Rapid Test kit (Remel) + / + + / DFA Merifluor (Meridian) EIA Pro. Spec. T Giardia Microplate Assay (Remel) Sneltesten
Staalselectie (2) n Rosoff, 1989: onderzocht compatibiliteit van een immunoassay (Pro. Spec. T Giardia, Remel) met de meest frequent gebruikte fixativa (10% formaline, SAF) en een transportmedium (Cary Blair) geen significante verschil n Fedorko, 2003: testte positieve en negatieve stalen met drie commerciële IA en twee DFA op formaline en Ecofix gefixeerde stalen goed resultaat bij DFA en IA van Remel
Staalstabiliteit n n Max. 24 uur op 4°C Langdurig bewaren: formaline en SAF (6 maanden) bevriezen (12 maanden) ! antigenen niet stabiel in 10% formaline (Addiss, 1991)
Reproduceerbaarheid Gegevens fabrikant Giardia strip: n n Intra assay: 100% Inter assay: 100%
Correlatie en accuraatheid Giardia strip Sensiti viteit (%) Specifi Accuraat h NPW PPW citeit eid (%) (%) Totaal aantal Refere stalen (aantal ntieme positieve stalen) thode Studie 1 fabrikant 91, 6 93, 5 92, 9 95, 5 88, 0 70 (24) Microscopie & EIA Studie 2 fabrikant FASE 1 77, 8 85, 7 80, 0 60, 0 93, 3 25 (18) Microscopie Studie 2 fabrikant FASE 2 73, 7 100, 0 79, 2 50, 0 100, 0 24 (19) EIA Eigen studie 93, 8 96, 9 95, 8 96, 9 93, 8 48 (16) Microscopie
Wanneer is een antigentest positief? n Merifluor: fluorescerende cysten n Pro. Spec. T (Remel): OD > 0. 04 (Addiss) n Sneltesten: kleurstreep
Interferenties n n Valspositieven door bloed (Katanik, 2001) Literatuur en eigen evaluatie: geen interferenties bij de antigeentesten Rosoff: Ascaris lumbricoïdes en Entamoeba coli n Fabrikant: interferentie Giardia strip en Staphylococcus aureus (108 tot 109 CFU/ml)
TAT n Merifluor en Pro. Spec. T: minder manueel werk in batch geen verbetering TAT t. o. v. microscopie n Sneltesten: TAT: 15 20 minuten
Klinische performantie n n Sensitiviteit en specificiteit in de literatuur Number needed to diagnose (NND)
Sensitiviteit Specificiteit (1) Microscopie als ‘gouden standaard’ Positieve antigeentest: valspositief of echt positief Moeilijke vergelijkbaarheid tussen de verschillende publicaties
Sensitiviteit Specificiteit (2) Test Methodiek Sensitiviteit (%) Specificiteit (%) Merifluor DFA 99, 2 -100, 0 99, 8 -100, 0 Pro. Spec. T Giardia Microplate Assay ELISA 91, 0 -100, 0 98, 0 -100, 0 Giardia-strip Sneltest 100, 0 98, 9 Color PAC 96, 0 -100, 0 95, 1 -100, 0 Triage 83, 3 -100, 0 97, 4 -100, 0 Immuno. Card STAT 81, 3 -93, 5 99, 5 -100, 0 Pro. Spec. T Giardia Rapid Assay 87, 2 -95, 0 100, 0
NND n n Microscopie: drie stalen Antigeentesten: Mank 1997: één staal (80% ↔ 92. 7, 87. 3%) Hanson 2001: twee stalen bij een hoge prevalentie van Giardiasis
Impact n Diagnostisch n Behandeling n Prognose n Organizationeel (in het ziekenhuis)
Diagnostische impact: meerwaarde antigeentest? n PRO: n minder MLT uren (minder vereiste stalen en minder manueel werk) minder vereiste ervaring hoge sensitiviteit en specificiteit (op één staal) verkorte TAT CONTRA: kostprijs niet ALLE parasieten
Diagnostische impact: indicaties n n n klinisch zeer sterk verdenking van Giardiasis vervangen van invasieve diagnostiek voor de cryptische casussen outbreaks (via besmet water of voedsel) screening naar dragers en epidemiologisch onderzoek follow up
Guidelines
Kosteneffectiviteit n Actuele kost n Nomenclatuur n Impact op financiën elders
Actuele kost n Kost microscopie: Reagentia en ‘consumables’: € 0, 14 Werkvloer + logistiek: Totaal bij drie onderzoeken: Opsporen Cryptosporidium (additioneel) € € 4, 99 8, 06 24, 18 8, 40
Kost antigeentesten Test Firma Prijs per test (€) Merifluor Meridian 5, 77 * Pro. Spec. T Giardia Microplate Assay Remel 4, 77 * Pro. Spec. T Giardia Rapid Assay Remel 11, 35 * Triage Bio. Site 19, 6 Giardia-strip Coris. Bio. Concept 5, 4 ** Color PAC Becton Dickinson 13, 2 Immuno. Card STAT Meridian 13, 11 * Literatuurgegevens (gegevens van eind jaren ’ 90 – begin 2000) ** Crypto-strip (Coris. Bio. Concept): € 2, 87 per test
Nomenclatuur n n Nummer 549813 en 549824 ‘Opzoeken van parasieten, na verrijking, in feces (Maximum 1) Klasse 16’ B 400 (ambulant/ gehospitaliseerd) ! Afzonderlijke nomenclatuurregel voor Cryptosporidium
Financiële impact elders n Hoge specificiteit, onderzoek op één staal en verkorte TAT stopzetten verdere diagnostiek! verminderen hospitalisaties!
Opmerkingen en to do’s (1) 1) Negatief geen eieren/cysten gevonden 2) Max. 48 uur op 4°C preservatieven (onderwerp nieuwe CAT)
Opmerkingen en to do’s (2) 3) Belang pre analytische fase (CAT Kristien): ‘parasieten opzoeken in faeces’ (chronische diarree) Hospitalisatie sedert … Antibiotica sedert …
Over of onderconsumptie 18 aanvragen: n Antibiotica: 9/18 n Hospitalisatie: 7/18 n Hospitalisatie en AB: 3/18 n Parasieten + Clostridium + Kweek: 9/18
Besluit n Is er plaats voor antigeentesten in UZ Gasthuisberg? Is er interesse vanuit de kliniek? Wat met de Giardia strip? ?
- Slides: 59