ParasitologieMycologie Nice Novembre 07 Le Paludisme Malaria Maladie

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Le Paludisme (Malaria) Maladie des hématies due aux Plasmodiums et transmise par piqûre de moustiques, les Anophèles femelles YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Alphonse LAVERAN Découvre l'agent du Paludisme. Prix Nobel YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Quelques repères historiques • Le Paludisme est remarqué depuis la haute antiquité • 1630 Effet bénéfique de l'écorce de Quinquina (Don Francisco Lopez) • 1820 Isolement de la Quinine (Pelletier et Caventou) • 1880 Mise en évidence du Parasite dans le sang (Laveran) • 1895 Rôle des moustiques dans le Paludisme des oiseaux (Ross) • 1898 Rôle de l'Anophèle dans le Paludisme humain (Grassi) • 1948 Stades hépatiques du Parasite (Shortt et Garnham) • 1960 Apparition de la résistance à la Chloroquine YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Epidémiologie • Plus de 2 milliards d'individus exposés • 400 à 550 millions de malades • 1. 5 à 2. 5 millions de morts/an – Surtout des enfants • Moitié de la pop mondiale concernée 1 des 3 fléaux infectieux majeurs pour l’OMS avec le SIDA et la Tuberculose YLF

Parasitologie-Mycologie Nice En quoi sommes nous concernée en France métropolitaine ? • 5300 cas/an ≈ 20 décès Novembre 07

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Modes de contamination • Piqûre d'Anophèle femelle • • • Paludisme congénital Transfusion sanguine Greffes d'organes Accident d'exposition au sang Paludisme des aéroports YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Le Vecteur: anophèle femelle Femelle seule hématophage Pique la nuit Femelle gorgée Ecologie très variable selon l’espèce Oeuf Larves aquatiques Nymphe

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Les 4 espèces chez l'Homme • Plasmodium falciparum ++++ – Le plus fréquent. Potentiellement mortel • Plasmodium vivax – Fièvre tierce bénigne • Plasmodium ovale J 1 J 3 – Fièvre tierce bénigne • Plasmodium malariae J 1 J 4 – Fièvre quarte bénigne Exceptionnellement espèces simiennes (Malaisie) YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Incidence (toutes espèces confondues) OMS 2004 En principe pas de transmission: Altitude (1500 m Afriq, 2500 Amér) Grandes villes (de - en – vrai) Novembre 07

Parasitologie-Mycologie Nice Corps bleu = Schizonte Trophozoïte FOIE Mérozoïtes Novembre 07 48 ou 72 h Pigment Hémozoïne Sporozoïtes infestants Sporozoïtes SANG Rosace Sporocystes Schizonte Gamétocytes Gamètes Ookinète YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 P. falciparum Le plus largement répandu Transmission variable Reg équatoriales transmission tte l’année Reg subtropicale période chaude et humide

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Plasmodium falciparum Dans le sang périphérique seulement des trophozoïtes annulaires + (plus tard) des gamétocytes en "faux" Les autres stades sont dans les capillaires viscéraux (cerveau…) Aquarelles de AG Villain

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Répartition géographique P. falciparum

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Plasmodium vivax • Amérique du Sud et Asie • Gpe sguin Duffy – pas de récepteur mbrnaire nécessaire (Sujet originaire Afrique de l’Ouest et centrale) Aquarelles de AG Villain

Parasitologie-Mycologie Nice Répartition géographique P. vivax Novembre 07

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Plasmodium vivax Trophozoïte en anneau Schizonte immature Trophozoïte agé (amoeboïde) Gamétocyte Aquarelles de AG Villain Schizonte mur (rosace)

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Plasmodium ovale • Afrique inter tropicale du Centre et de l’Ouest • P. ovale se trouve là où P. vivax n’existe pas Aquarelles de AG Villain

Parasitologie-Mycologie Nice Répartition géographique P. ovale Novembre 07

Parasitologie-Mycologie Nice Plasmodium malariae • Afrique, sporadique Novembre 07

Parasitologie-Mycologie Nice Quelques particularités du cycle chez l'homme Incubation: P. f. 7 à 12 j P. v. 11 à 15 j P. o. 15 j P. m. 15 à 21 jours Novembre 07

Parasitologie-Mycologie Nice Quelques particularités du cycle chez l'homme Durée d'un cycle dans l'hématie 48 heures: P. f. , P. v. , P. o. 72 heures: P. m. Novembre 07

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Quelques particularités du cycle chez l'homme Rechutes P. f. : Pas de rechutes, sauf réinfection P. v. , P. o. : Rechutes jusqu'à 5 ans à partir d' "hypnozoïtes" hépatiques P. m. : Rechutes jusqu'à plus de 20 ans à partir de parasites du sang? ?

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Quelques particularités du cycle chez l'homme Siége de la schizogonie (développement du parasite) Pour P. f. dans les seuls capillaires viscéraux +++ Pour les autres dans la circulation périphérique Stase capillaire TNF a +++

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Quelques particularités du cycle chez l'homme Immunité de prémunition s'installe en plusieurs années disparaît en quelques mois YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Situation la plus fréquente chez le voyageur. Ne passer à coté Fièvre continue – céphalées, myalgies, « embarras » gastrique. HM, Splénomégalie plus tardive Pfs bouquet herpes labial YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Interrogatoire du patient Toujours demander si notion de voyage Toute fièvre, toute symptomatologie chez un patient de retour d’une zone d’endémie palustre est un paludisme jusqu’à preuve du contraire

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 1 heure 3 heures Dessins Van Ng Anh 3 heures + YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Dessin Van Ng Anh Tt mde présentant une atteinte de la conscience ou tout autre signe de dysfonctionnement cérébral au retour d’une zone d’endémie palustre doit être traité dans la plus grande urgence YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Évolution mortelle sans traitement précoce Novembre 07 1 Prostration 2 Trouble de la conscience 3 Détresse respiratoire 4 Convulsions 5 Etat de choc 6 Oedeme pulm 7 Syndrome hémorragique 8 Ictère 9 Hémoglobinurie 10 Anémie profonde 11 Hypoglycémie 12 Acidose métabolique 13 Hyperlactatèmie 14 Hyper Parasitèmie > 4% 15 Insuf rénale YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Autres formes cliniques • Paludisme viscéral évolutif – En zone d’endémie, (réinfestations permanentes, traitements inadaptés? ) – Fiévre, anémie, splénomégalie++ (risque de rupture) – Parasitémie quasi-nulle, anticorps +++ • Fièvre bilieuse hémoglobinurique – Risque rénal • Néphrite quartane – Dépôts de complexes immuns au niveau du glomérule

Parasitologie-Mycologie Nice SEULE LA MISE EN EVIDENCE DU PARASITE DANS LE SANG APPORTE UN DIAGNOSTIC DE CERTITUDE Résultat en – de 2 H Dessin Van Ng Anh Novembre 07 YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 DIRECT +++ 1 FROTTIS SANGUIN (Numération !!!) 2 GOUTTE EPAISSE 3 QBC "Quantitative Buffy Coat" YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 FROTTIS SANGUIN MINCE • Coloration de May. Grünwald-Giemsar • Adapté à l'urgence Photo P. Bourée & coll. • Lecture facile mais moins sensible • Évaluation de la parasitémie Photo CHU Necker Paris YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 GOUTTE EPAISSE Photo P. Bourée & coll. Photo CHU Necker Paris • Coloration de Giemsa • Effet de concentration, plus sensible • Mal adaptée à l'urgence, requiert technicité et expertise • Evaluation de la parasitémie (/ nb de leucocytes) YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 QBC e t ) i e r g c C'est la technique la o n t a a r o m é e plus sensible, h n i à d i n e r b mais onéreuse !! c m u a 4 T e + é g n u i f r i r a t p n Flotteur é e h c ( Partie à lire dircctement au microscope en fluorescence Plasma plaquettes Dessins P. Delaunay Leucocytes Gamétocytes Formes âgées L. mélanifères Culot d'hématies Hématies parasitées YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Photo CHULyon Novembre 07 QBC Leucocytes Trophozoïtes YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 ANTIGENES circulants: HRP 2, LDHs ANTICORPS (SEROLOGIE): - Risque Transfusionnel - Diagnostic. Paludisme Viscéral Evolutif. Après un traitement à l’aveugle - Epidémiologie (indications limitées) PCR Mêmes indications YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Générale Lutte anti-anophèles Vaccins (pour le futur) Individuelle Protection des voyageurs Protection des femmes enceintes en zone d'endémie YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 YLF

Parasitologie-Mycologie Nice ECRANS Novembre 07 Moustiquaire +++ ‘bednet’ IMPREGNEE Vêtements longs Moustiquaires aux portes et fenêtres Climatisation!! Dessins P. Delaunay Répulsifs YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Insecticides à associer aux écrans Imprégnation Pyréthrinoïdes Dessins P. Delaunay Insecticides YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 CHIMIOPROPHYLAXIE (1) • Les médicaments disponibles: – Chloroquine (Nivaquine) – Chloroquine + Proguanil (Savarine) – Atovaquone + Proguanil (Malarone®) – Méfloquine (Lariam) – Doxycycline (Vibramycine, Doxypalu) • … Image: google image

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 CHIMIOPROPHYLAXIE (2) • Le choix du médicament dépendant: – De la zone de résistance, de la durée du séjour, de l’âge, du type de séjour, d’une grossesse, de la tolérance individuelle…. • Les modalités d’administration à considérer: – Date de début et de fin / séjour, prise quotidienne ou hebdomadaire, prévention d’une photosensibilisation …

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Trois GROUPES en fonction de la fréquence de la résistance à la chloroquine et au proguanil BEH n° 25 -26/2008 L’appartenance à un groupe et donc les mesures à prendre sont à actualiser d’année en année….

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 CHIMIOPROPHYLAXIE (3) • C’est un acte médical personnalisé à part entière – Consultations spécialisées • Aucun protocole n’est efficace à 100% • Ne pas oublier d’associer les mesures antivecteur NE PAS JOUER A CELA AVEC LE PALU

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 • En l'absence de vomissements • Quinine (Quinimax, Q. Lafran, Surquina) p. o. Si vomissements: (femme enceinte) Quinine • Halofantrine (Halfan) Après vérification de l'électrocardiogramme +++ I. V. puis p. o. • Méfloquine (Lariam) < 15 kg: Contre-indication • Atavaquone-proguanil (Malarone) • Artéméther-luméfantrine (Coartem, Riamet) ND en France YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 1 dose de charge de 16 mg/kg + 8 mg/kg en 4 h. ou en continu 3 fois par jour pendant 5 à 7 jours Contrôle de la glycémie toutes les heures En cas de résistance à la quinine: Association Quinine+Doxycycline Clindamycine chez femme enceinte Artémether (Qinghaosu): Paluther IM (ND en France) YLF

Parasitologie-Mycologie Nice En l'absence de vomissements Chloroquine (Nivaquine), p. o. Novembre 07 Si vomissements: Quinine I. V. puis p. o. YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Conclusion • Le paludisme est maladie tropicale très préoccupante qui fait des millions de morts notamment des enfants • C'est une URGENCE diagnostique et thérapeutique • L'extension des résistances aux médicaments et aux insecticides ont ruiné l'utopie de son éradication • D'énormes efforts sont encore à faire aux plans de la solidarité internationale et du financement d'une recherche plus efficace (vaccins, nouveaux médicaments, études physiopathologiques…) • YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Des sites à visiter: Protection des voyageurs: http: //www. invs. sante. fr/beh/2007/24/beh_24_2007. pdf Conférence de consensus sur Paludisme à P falciparum: http: //www. infectiologie. com/site/medias/_docume nts/consensus/2007 -paludisme-court. pdf Dessin Van Ng Anh YLF