Paracetamol intoxicatie M Bosman AIOSSEH Stage interne geneeskunde

Paracetamol intoxicatie M. Bosman AIOS-SEH Stage interne geneeskunde

Inleiding § § § § Casus Paracetamol Feiten Pathofysiologie Na inname… Behandeling Literatuur

Casus § Vrouw, 68 jaar § 35 tabletten Paracetamol ingenomen, onbekend hoe laat § Ja…. wat nu?

Paracetamol/Acetaminophen § Overal verkrijgbaar § Pijnstillend, koortswerend § Alleen paracetamol danwel met andere medicatie gecombineerd § Weinig bijwerkingen

Paracetamol/Acetaminophen Maar: §Steeds vaker overdosis (intentioneel danwel niet intentioneel) §Meest voorkomende oorzaak van acuut leverfalen (USA en UK) §Verder: discussie behandeling

Feiten 2008 USA: §Vergiftigingen-controle centra werden voor 150. 000 intoxicaties met PCM geraadpleegd § 56. 000 SEH-bezoeken § 26. 000 opnames § 458 doden, waarvan 100 niet intentioneel

Feiten § Belangrijk en veel gebruikt medicament!

Pathofysiologie § Maximale dosering 4 gram per dag § Levertoxiciteit geschat bij gebruik van meer dan 150 mg/kg of 10 gram over 24 uur § Piekwaarde serumconcentratie na 4 uur § Totale absorptie meestal na 2 uur

Pathofysiologie § Absorptie door maag en dunne darm § Conjugatie naar niet toxische componenten na opname en metabolisatie door de lever § Groot first-pass effect § 90% wordt door de lever opgenomen en verwerkt door 3 verschillende processen

Pathofysiologie 1. Conjugatie met glucoronide (40 -67%) 2. Conjugatie met sulfaat (20 -46%) Beiden gevolgd door renale excretie 3. Oxidatie in een toxisch metaboliet: N-acetyl-p-benzoquinone (NAPQI) door cytochroom P 450 oxidase systeem

Pathofysiologie

Pathofysiologie 3 e reactie zorgt voor leverschade: Conjugatie van NAPQI met glutathion naar niet toxische stof waarna renale excretie Maar: bij te veel aanbod van NAPQI bindt het aan intracellulaire eiwitten in de lever waarna hepatocyten worden vernietigd

Pathofysiologie Tevens: vrijkomen van cytokines en reactief nitrogen- en zuurstof radicalen zorgen voor een 2 e inflammatoire respons àVernietiging leverparenchym en fulminant leverfalen (irreversibel)

Pathofysiologie Ook: renale schade door proximale en distale tubulaire necrose en vasculaire endotheelschade, door: - Aanwezigheid van het CYP 450 enzym CYP 2 E 1 - Activatie van prostaglandine synthase in de nieren (reversibel, 7 -10 dagen)

Na inname…

Behandeling § § Absorptie voorkomen PCM uit het bloed halen na absorptie Voorkomen van omzetting PCM naar NAPQI omzetten naar niet toxische stof/ tegengaan toxische effecten § Behandelen van fulminant leverfalen

Behandeling Absorptie voorkomen: §Maagspoelen §Actieve kool §Ipecac syrup

Behandeling PCM uit het bloed halen na absorptie: Actieve kool Echter: alleen gestart binnen 2 uur na inname

Behandeling Voorkomen van omzetting PCM naar NAPQI: §N-acetylcysteine eerste keus voor antidotum §Cysteamine en methionine §Afname van mortaliteit bij patiënten met fulminant verlopend leverfalen

Behandeling § Behandeling acetylcysteine afhankelijk van paracetamol concentratie in het bloed (4 uur na inname!) § Normogram paracetamolintoxicatie (Rumack -Matthew Normogram) § Altijd behandeling indien: geen PCMspiegels bekend zijn, maar verdenking 150 mg/kg of meer dan 10 g ingenomen

Behandeling

Behandeling Start therapie 0 -10 uur betere prognose dan laat 10 -24 uur Oraal versus iv Factoren: alcoholisme, eating disorder, medicatie die aangrijpen op het CYP 2 E 1 oxidase systeem (carbamazepine, fenytoine, isoniazide)

Behandeling

Behandeling Levertransplantatie: §Met acetylcysteine niet de levertransplantatie vertragen! §Beslissing adhv King’s College Hospital criteria

Behandeling

Behandeling Echter: 28% korte termijn mortaliteit bij levertransplantatie Lange termijn prognose niet bekend

Einde § Vragen?

Literatuur 1. Pooja Agrawal e. a. Emergency Medicine Practice: An Evidence. Based Approach To Acetaminophen (Paracetamol, APAP) Overdose. EBMedicnine. net. Sept 2010, vol 12, nr 9. 2. Brok J. Buckley N. Gluud C. Interventions for paracetamol (acetaminophen) overdose. The cochrane collaboration. 2009 3. www. internisten. nl: Nederlandse Internisten Vereniging 4. www. lifeandthefastlane. nl