Papel de la Linfadenectoma en Cncer de Endometrio

Papel de la Linfadenectomía en Cáncer de Endometrio: Argumentos en contra Sarish del Real Ordóñez R 3 Ginecología Oncológica Junio 2015

¿Cual es la recomendación de las Guías Clínicas y su Nivel de Evidencia?

• Escisión de GL sospechosos o de mayor tamaño a nivel pélvico y para aórtico es importante para excluir afección ganglionar. • La disección pélvica con análisis patológico continua siendo una parte de la estatificación quirúrgica para ciertos tumores confinados al útero. • La evaluación paraaórtica infra mesentérica o infra renal puede ser utilizada para estadificar tumores de alto riesgo de manera selectiva. • Algunos Pacientes no son candidatos a 2 A NCCN Guidelines Version 2. 2015

• Estadificación quirúrgica incompleta: Estudio de imagen Sospechoso / Positivo. Tratamiento adyuvante. • Estadificación quirúrgica incompleta: Cirugía Estadificadora 2 A 3 NCCN Guidelines Version 2. 2015

• Estadificación quirúrgica completa en riesgo intermedio ( EC IA G 3 y EC IB) • Tratamiento quirúrgico en EC II: Se recomienda linfadenectomía y terapia adyuvante 2 B ? • En futuros ensayos clínicos aleatorizados se enfocaran en el papel de la linfadenectomía sistemática para pacientes con tumores de alto riesgo. Annals of Oncology 24 (Supplement 6): vi 33–vi 38, 2013

Grupo de Investigación en Cáncer de Ovario y Tumores Ginecológicos de México • Ha sido punto de discusión la realización de la linfadenectomía pélvica y paraaórtica así como el numero optimo de GL. Es recomendada por diferentes guías de diagnostico y tratamiento. Evidencia: C Recomendación : 1 RIC Vol. 62, Num 6. 2010. 585 - 60

• ¿Cuáles son los beneficios de la linfadenectomía pélvica? • La linfadenectomía pélvica es critica para una adecuada estatificación quirúrgica, la cual tiene implicaciones en pronóstico. Sin embargo no hay beneficio terapéutico demostrado. • ¿Cuáles son los beneficios de la linfadenectomía para aortica en adición a la pélvica? ? • Añade precisión a la estadificación quirúrgica, no habiéndose demostrado su beneficio terapéutico No existe evidencia suficiente para emitir una recomendación; sin embargo, se deja a criterio médico realizar dicha Int J Clin Oncol (2010) 15: 531– 542

• Con respecto al manejo quirúrgico inicial: • Los resultados de dos ensayos clínicos aleatorizados Europeos, sugieren que las pacientes en etapa clínica temprana no se benefician de la linfadenectomía sistemática en términos de sobrevida global y periodo libre de enfermedad. • Según estos resultados, el rol de la linfadenectomía es incierto. Clin Transl Oncol (2012) 14: 512 -515

Definiendo el problema

GOG Estudio Prospectivo en dos fases: • Junio 1977 • Octubre 1979 Se cierra para Ec IA G 1 • Febrero 1983 Se termina de reclutar • 43 Instituciones 33 Características histopatológicas analizadas • 621 pacientes en el analisis Cancer 60: 2035 -2041. 1987.

Grado Histológico Invasión Miometrial Citología Peritoneal Cancer 60: 2035 -2041. 1987.

• • Conclusiones: Los factores pronóstico normalmente aceptados se evaluaron en este estudio. La invasión miometrial parece ser mas importante a nivel de enfermedad ganglionar. El grado tumoral no necesariamente es un factor de mal pronostico La presencia de citología positiva es un importante marcador pronostico. Cancer 60: 2035 -2041. 1987.

Grupos de Riesgo Bajo Interme dio Alto IA G 1 IA G 3 IB G 1 y G 2 No Endometrioi des IA G 2 Annals of Oncology 24 (Supplement 6): vi 33–vi 3

Objetivo: encontrar los indicadores patológicos intraoperatorios fácilmente que discriminarían un subgrupo de etapas clínicamente tempranas que no requerirán linfadenectomía o RT adyuvante. Diseño: Estudio retrospectivo, 1984 a 1993, 328 pacientes atendidos en la Clínica Mayo. Pacientes: Tumor confinado al Útero. Grado 1 y 2. invasión miometrial menor al 50%. Histología endometrioide. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1506 -19

Morbilidad Post Operatoria Aguda Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1506 -19

Asociación entre tamaño tumoral, grado y afección ganglionar Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1506 -19

Resultados • Asociación con la citología peritoneal positiva : – Mujeres mas jóvenes 57. 8 vs 63. 5 años (P=. 01) – Afección ganglionar (P<. 01) • Análisis de Sobrevida y Recurrencia en pacientes con PLV: – Sobrevida global: 98 vs 77% P<. 0001 – Periodo libre de enfermedad: 97 vs 70% P<. 0001 – RR 14. 0 Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1506 -19

Resultados Conclusiones: primario en este estudio esta asociado como un factor predictivo de Sobrevida global: • sobrevida 100 vs 95% (P=. 03) Rol pronostico del tamaño • La medición del tumoral: • • Perido Libre de enfermedad: • 98 vs 94% (P=. 003) • Los tumores menores de 2 cm grado 1 y 2 con una invasión menor al 50% pueden ser tratados solo con histerectomía, pudiendo evitar los costos asociados a la linfadenectomía y la braquiterapia. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1506 -19

Grupos de Riesgo según Clínica Mayo Bajo IA G 1 y 2 TT < 2 cm Cualquier grado y TT sin invasión miometrial Bajo /Interme dio G 1 y 2, invasión <50%, TT >2 cm Alto / Intermedi o Invasión del >50% pero < 66%, G 1 y 2 G 3 con invasión < 50% Alto No endometrioi de G 1 y 2 con invasión >66% G 3 invasión > 50% J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 40, No. 2: 301– 311, February

¿Cual es la confusión?

• La finalidad de la cirugía en el cáncer de endometrio es la resección del tumor primario y optimizar la posibilidad de curación. • La cirugía inevitablemente tiene sus riesgos los cuales son mayores en mujeres de edad avanzada, obesas y con comorbilidades. • En cualquier rama de la medicina es fundamental evitar los riesgos innecesarios, y sobre todo los beneficios deben de ser mayores. The Obstetrician & Gynaecologist 2009; 11: 205– 209.

¿La linfadenectomía cumple con estos criterios?

¿Cuál es la evidencia para emitir un juicio?

Estudio Italiano Objetivo: Determinar si el agregar la linfadenectomía pélvica más la histerectomía con salpingo oforectomía mejora la sobrevida libre de enfermedad. Pacientes: Enfermedad confinada al utero con invasión miometrial, excluyéndose aquellos pacientes con afección menor al 50% y G 1. Aleatorizados a dos brazos. Total 459 Metodología: Estudio multicéntrico, prospectivo. Octubre de 1996 a Marzo de 2006. J Natl Cancer Inst 2008; 100: 1707 – 171

Datos perioperatorios Terapia Adyuvante J Natl Cancer Inst 2008; 100: 1707 – 171

Sobrevida Libre de Enfermedad J Natl Cancer Inst 2008; 100: 1707 – 171

Sobrevida Libre de Enfermedad J Natl Cancer Inst 2008; 100: 1707 – 171

Análisis Univariado / Multivariado Conclusiones • Sin diferencias estadísticas entre el tratamiento adyuvante entre los dos brazos. • Los resultados no apoyan el beneficio estadístico de realizar la lifadenectomía sistemática con respecto a la sobrevida global. • La linfadenectomía pélvica no modifica el parámetro de recurrencia, sin embargo en base a la estatificación quirúrgica se incrementa el diagnostico de EC IIIC. J Natl Cancer Inst 2008; 100: 1707 –

Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico. Fecha: Julio 1998 a marzo de 2005 Lugar: 85 Centros en 4 Países N: 1408 pacientes en dos brazos Lancet 2009; 373: 125– 36

Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study Lancet 2009; 373: 125– 36

Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study Características de la intervención quirúrgica 50 % mas Lancet 2009; 373: 125– 36

Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study • Tratamiento adyuvante Sin Diferencias porcentuales Lancet 2009; 373: 125– 36

Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study • Mortalidad a los 37 meses • Recurrencia por grupo Lancet 2009; 373: 125– 36

Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study Sobrevida global Muertes relacionadas a Enfermedad y tratamiento Lancet 2009; 373: 125– 36

Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study Conclusiones • Este ensayo clínico no muestra evidencia que la linfadenectomía sistemática en el cáncer de endometrio de Sobrevidade libre de Recurrencia beneficio en términos sobrevida global, sobrevida libre de enfermedad. • La morbilidad fue baja, pero con un incremento substancial de linfedema moderado a severo en el grupo control. • En la comparación de riesgos y beneficios no hay pruebas a favor de la realización de la linfadenectomía. Lancet 2009; 373: 125– 36

¿Esta justificada la linfadenectomía en GL clínicamente normales para evaluar el tratamiento adyuvante?

Radioterapia Adyuvante PORTEC 1 GOG 99 Ensayo clínico , prospectivo, multicéntrico y aleatorizado. Objetivo: Determinar si la RT externa mejora la sobrevida y el control local en EC I. Objetivo: Determinar si la RT externa disminuye el riesgo de recurrencia y muerte en EC IB, IC y II Pacientes: n=719. EC IB G 1, IA-B G 2, IAG 3. HTA + SOB. Pacientes: n= 392. Riesgo intermedio. HTA + SOB + LPA. Lancet 2000; 355: 1404– 11 Gynecologic Oncology 92 (2004) 744 -751

Radioterapia Adyuvante PORTEC 1 13. 7 VS 4. 2 GOG 99 15. 3 VS 6. 8 Lancet 2000; 355: 1404– 11 Gynecologic Oncology 92 (2004) 744 -751

Radioterapia Adyuvante: Conclusiones PORTEC GOG 99 1 • Las recurrencias loco – • La RT post operatoria. Conclusiones: regionales son menos mejora el control loco – • La radioterapia no reduce el riesgo de recurrencia sistemica, incluso frecuentes en el grupo regional pero esta en pacientes completamente estadificadas. tratado con RT. mejoría no se traduce en • Basado en los dos estudios previos, la decisión de radioterapia sobrevida global. • puede ser tomada sin necesidad de la linfadenectomía. Las • son Sobrevida global similar características patológicas y clínicas suficientes para su en los dos grupos. En ausencia de beneficio indicación. a sobrevida global la RT, • Los grupos control de ambos el propósito de esta seriaestudios tienen un riesgo de recurrencia y sobrevida global similares. la prevención de enfermedad pélvica irresecable. Lancet 2000; 355: 1404– 11 Gynecologic Oncology 92 (2004) 744 -751

Linfadenectomía Paraaórtica

Risk factors that mitigate the role of paraaortic lymphadenectomy in uterine endometrioid cancer☆ Retrospectivo, Clínica Mayo Objetivo: Identificar el subgrupo de pacientes que pudieran beneficiarse de la linfadenectomía paraaórtica. Pacientes: n= 946 pacientes. Se excluyeron EC IV, Segundos primarios, enfermedad voluminosa extra uterina, neoadyuvancia y seguimiento insuficiente Gynecologic Oncology 130 (2013) 441

Risk factors that mitigate the role of paraaortic lymphadenectomy in uterine endometrioid cancer☆ Gynecologic Oncology 130 (2013) 441

Risk factors that mitigate the role of paraaortic lymphadenectomy in uterine endometrioid cancer☆ Corresponde al 9 % de la serie Gynecologic Oncology 130 (2013) 441

Evaluación ganglionar no quirúrgica Hallazgo Sensibilida d (%) Especificid ad (%) Precisión (%) VPP (%) VPN (%) Infiltración Miometrial 87 91 89 87 91 Invasión Cervical 80 96 92 89 93 Afección Ganglionar 50 95 90 50 95 Radiology 231 No 2 (2004) 372 -378 Radiol Clin N Am 45 (2007) 167– 182 Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 94 (2015) 266– 273

¿Existen estudios donde se evalúe el manejo del cáncer de endometrio sin linfadenectomía?

Surgical treatment of clinically early-stage endometrial carcinoma without systematic lymphadenectomy • Objetivo: describir la experiencia de los autores en el manejo quirúrgico de estadios tempranos sin linfadenectomía. • Métodos: estudio retrospectivo de cohorte en pacientes n= 83, Junio de 2002 a noviembre de 2011. Tratadas solo con HTA + SOB Rev Assoc Med Bras 2014; 60(6): 571

Surgical treatment of clinically early-stage endometrial carcinoma without systematic lymphadenectomy • Resultados: – Muestreo Ganglionar 75. 98% – Sin disección ganglionar 24. 1% – Complicaciones 6% – Adyuvancia: 67. 46% ( RT 44. 53%, QT 3. 61% y QT/RT 10. 8% – Recurrencia a los 27 meses fue del 18. 07% Rev Assoc Med Bras 2014; 60(6): 571

Surgical treatment of clinically early-stage endometrial carcinoma without systematic lymphadenectomy • Conclusiones: – Resultados similares a estudios europeos multicéntricos. – En etapas clínicas tempranas el no realizar linfadenectomía sistemática no parece afectar el periodo de sobrevida global. – Este abordaje incrementa el uso de terapia adyuvante. Rev Assoc Med Bras 2014; 60(6): 571

Conclusiones: • No hay evidencia suficiente para realizar linfadenectomía de manera sitemática en enfermedad clínicamente confinada a Utero. • El realizar linfadenectomia no brinda mejoría en tiempo libre de enfermedad o sobrevida global. • Se encuentran reportes asociados a complicaciones hasta en un 22 % de las pacientes.

Conclusiones • Estudios de imagen así como características tumorales, con elevada especificidad, precisión y VPN así como VPP. Que pueden sugerir estado ganglionar. • Aun no se cuenta con un ensayo clínico que sustente el beneficio terapéutico de esta intervención. • La decisión del manejo adyuvante no depende directamente del estado ganglionar.

Encuesta realizada

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