Pankreatik Koleksiyonlarda Drenaj Devrim AKINCI Hacettepe Radyoloji Pankreatik

Pankreatik Koleksiyonlarda Drenaj Devrim AKINCI Hacettepe Radyoloji

Pankreatik Koleksiyonlarda Drenaj Akut pankreatit n Pankreatik koleksiyonlar ve perkütan drenaj n § Pankreatite bağlı koleksiyonlar (Atlanta) § APFC (akut peripankreatik sıvı koleksiyonu) § ANC (akut nekrotik koleksiyon) § Psödokist § WON (walled-off nekroz)

Akut Pankreatit n Tanı için 2 bulgu n Akut pankreatit ile uyumlu karın ağrısı akut, şiddetli, sıklıkla sırta da vuran epigastrik ağrı n Yüksek serum amilaz, lipaz n Kontrastlı BT bulguları

Akut Pankreatit 2 tip n İnterstisiyel ödematöz pankreatit (IOP) – BT’de pankreas parankiminde homojen kontrastlanma, ödem – Peripankreatik enflamasyon ve sıvı – Çoğunluk (%80 -90) – Birkaç haftada konservatif tedaviye yanıt var n Nekrotizan pankreatit – %10 -20 – BT’de pankreatik-peripankreatik nekroz – Mobidite ve mortalite yüksek n

Akut Pankreatit-Atlanta Klasifikasyonu n Evrensel klasifikasyon ve global konsensus (radyolog, cerrah, gastroenterolog, patolog) amaçlı ilk kez 1992 – Hastalar hafif ve şiddetli 2 gruba – Koleksiyon tanımları net ve evrensel değil n 2007’de revizyon (Acute Pancreatitis Classification Working Group) – Peripankreatik sıvı koleksiyonları – Pankreatik ve peripankreatik nekroz n 2012’de revizyon – APFC (akut peripankreatik sıvı koleksiyonu) – ANC (akut nekrotik koleksiyon) – Psödokist – WON (walled-off nekroz)

Gut 2012

Akut Peripankretik Sıvı Koleksiyonu (APFC) n IOP’de ilk 4 haftadaki peripankreatik sıvı koleksiyonu – Nekroz yok – Çoğunlukla kendiliğinden geçer – Enfekte olmaz – Girişim gerekmez (süperenfeksiyon riski!)

Gut 2012

Akut Nekrotik Kolleksiyon (ANC) n n n n Nekrotizan pankreatitte oluşur İlk 4 haftada nekroz içeren koleksiyon – APFC’dan farkı nekroz Parankim ve/veya peripankreatik – % 75 -80 beraber Koleksiyonu çevreleyen duvar yok Steril veya enfekte olabilir Mortalite – Steril nekroz % 5 -10 – Enfekte nekroz % 20 -30 Enfeksiyon – BT’de ekstraluminal gaz – İğne ile aspirasyon

Gut 2012

Walled-off Nekroz (WON)Duvar ile çevrili nekroz Akut nekrotik koleksiyonun 4 hafta sonra olgunlaşması ve duvarının oluşmasın Duvar kontrast tutar n Nekrotik parankim ve yağ dokusu içerir n n n 60% hastada enfeksiyon gelişir Mortalitenin önemli sebebi enfeksiyon 2/3’ünde multiorgan yetmezliği Mortalite ~%40 Enfekte nekrotik materyalin drenajı kritik – Perkütan – Endoskopik – Laparoskopik – Cerrahi

ANC-WON Perkütan drenaj-nekrozektomi Kalın, multipl kateterler (14 -24 Fr) n Agresif irrigasyon (high volume lavage) n – Her gün, 0. 5 -1 lt SF n Yakın takip ile sık kateter değişimi – Nekrotik doku parçalarına bağlı tıkanma n BT ile değerlendirme – Ek kateter – Mevcut kateterlerin durumu

Perkütan nekrozektomi n Perkütan nekrozektomi ile %35 -60 hastada başarı-cerrahi gerektirmeyen n Cerrahi gerekirse de cerrahi öncesi temporizasyon Van Baal MG et al. , British Journal of Surgery 2011 Van Santvoort HC, NEJM 2010

Cerrahi nekrozektomi Açık nekrozektomi yüksek morbidite mortalite (%20 -58) – İlk 48 -72 st. te %58 – 12 günden sonra %27 n Erken evrede septik hasta – solid nekroz – likefaksiyon 2 -6 hf. da n Perkütan nekrozektomi başarısız ise n Step-up approach: n – Önce perkütan sonra cerrahi nekrozektomi – Erken cerrahiden üstün Thoeni RF, Radiology 2012 Mier J, Am J Surg 1997 Freeman M, Pancreas 2012

16. 02 7. 03

Gut 2012

Psödokist n n n n n Pankreatit (IOP) başlangıcından >4 hafta sonra %10 -20 hastada Düzgün sınırlı, yuvarlak, sıvı dansitesinde Amilaz, pankreatik kanal ilişkisi nedeni ile yüksek ~%50’si spontan düzelir- kanal ile ilişki kesilir Kanal ile ilişkinin bilinmesi, bütünlüğü tedaviyi etkiler %25’i semptomatik Ağrı, bası, enfeksiyon: drenaj Drenaj: perkütan, endoskopik, cerrahi EUS kılavuzluğu

EUS ile transmural drenaj 2 hafta sonra panreatik kanal değ. Penn et al. , Gastroint Endosc 2012

Perkütan kistogastrostomi Bharwani, N. 2011

Sonuç n Pankreatik koleksiyonların tanı ve tedavisinde radyolojik görüntüleme ve girişimler kritik rol oynar n Enfekte nekrotik koleksiyonlarda ilk drenaj seçeneği artık cerrahi değildir n Multidisipliner yaklaşım ile koleksiyonların ciddi oranda minimal invaziv teknikler ile (perkütan , endoskopik, laparoskopik) tedavisi mümkündür