PANCREATITIS REVISIN DAlessandri Mariano OBJETIVOS Conocer los conceptos

PANCREATITIS REVISIÓN D´Alessandri Mariano

OBJETIVOS �Conocer los conceptos básicos que alberga la patología inflamatoria del páncreas. �Recordar la fisiopatología de la pancreatitis. �Conocer la clasificación, escalas de gravedad y pronostico. �Disponer de herramientas conceptuales para el enfoque diagnostico y terapéutico de un paciente con Pancreatitis aguda. �Reconocer los distintos estudios complementarios y de imágenes para el correcto manejo. �Identificar las diferentes complicaciones y su frecuencia en la historia natural de la enfermedad.

CONTENIDO: �DEFINICIONES �FISIOPATOLOGÍA �EPIDEMIOLOGÍA �ETIOLOGÍA �CLASIFICACIÓN �DIAGNÓSTICO (Clínica, laboratorio, Imágenes) �ESCALAS DE GRAVEDAD Y PRONÓSTICO �TRATAMIENTO �COMPLICACIONES �CONCLUSIONES

DEFINICIÓN �Pancreatitis aguda: proceso inflamatorio agudo del páncreas (previamente sano) en respuesta a diversas injurias, que puede comprometer tejidos vecinos, órganos a distancia y presentar tanto complicaciones locales como sistémicas. �Pancreatitis crónica: proceso inflamatorio crónico, caracterizado por infiltrado inflamatorio, activación de células que producen fibrosis parenquimatosa y perdida progresiva de células acinares y en menor medida de islotes de Langerhans.

FISIOPATOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA � La incidencia: 17 y 28 casos por 100000 hab. Motivando el 0. 15 a 1. 5 % de todos los ingresos hospitalarios. � Edad entre 50 y 75 años de edad y sexo variable en función de la causa. � La pancreatitis grave llega a representar el 15 -20% de los casos. � Mortalidad: 30% en casos severos. � 70% de las PA desarrollan infección a la 4 semana. (mayor riesgo a mayor necrosis). � La necrosis pancreática infectada sigue siendo el principal factor de riesgo para el desarrollo del fallo orgánico múltiple.

ETIOLOGÍA:

CLASIFICACIÓN SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda.

DIAGNÓSTICO Al menos 2 de los siguientes criterios: Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis. IA Niveles de lipasa y/o amilasa en suero 3 o más veces el valor normal. Hallazgos característicos en la TC o en estudios ecográficos. Am J Gastroenterol advance online publication, 30 July 2013; doi: 10. 1038/ajg. 2013. 218

CUADRO CLÍNICO: � Dolor abdominal agudo, localizado habitualmente en epigastrio que se irradia a ambos hipocondrios o en cinturón hasta la espalda, asociado con frecuencia a nauseas y vómitos. � La pancreatitis indolora ocurre en el 5 a 10 % de pacientes en especial en quienes están bajo diálisis peritoneal o en postrasplantados de riñón. � Signos de Grey Turner y Cullen se da en 1% de los casos y marca un peor pronostico.

LABORATORIO: AMILASA LIPASA Aumenta en las primeras 3 a 6 hs. Mas sensible y específica Persiste elevada hasta las 72 hs Se eleva cuando la amilasa se encuentra normal. La elevación no se asocia a la severidad Persiste elevada durante 14 días Sensibilidad 30% a partir de las 48 hs de inicio del cuadro. FP ( opiáceos, codeína) S y E ( 83%-86%) S y E ( 94 %- 96%)

LABORATORIO: �Falsos positivos de amilasa y lipasa:

LABORATORIO: �Leucocitosis con desviación a la izquierda secundaria a inflamación pancreática. �Hematocrito al ingreso > 44% y la falta de descenso a las 24 hs. es un signo de mal pronóstico. �Alteración en el hepatograma orientan hacia una etiología biliar. �Creatinina > 2. 0 mg/dl y/o una hiperglucemia > 250 mg/dl al ingreso son predictivos de mortalidad. �PCR a las 48 hs como pronostico de severidad (>150 mg/l). AGA Institute Technical Review on Acute Pancreatitis. American Gastroenterological Association. 2007

IMÁGENES: �Realizar ecografía abdominal a todo paciente con PA. �TC con cte. o colangio. RMN en caso de dudas en el diagnóstico, o sin mejoría a las 48 o 72 hs. Para descartar complicaciones locales. �TC y IRM no están indicados de rutina a todo paciente con pancreatitis. Am J Gastroenterol advance online publication, 30 July 2013; doi: 10. 1038/ajg. 2013. 218

IMÁGENES:

ESCALAS DE GRAVEDAD: BISAP Pancreatitis aguda E. de Madaria Pascual y J. Martínez Sempere

ESCALAS DE GRAVEDAD: Criterios de Ranson

ESCALAS DE GRAVEDAD: APACHE II

VALORACION TOMOGRAFICA: O-3: baja severidad 4 -6: mediana severidad 6 -10: alta severidad

COMPLICACIONES: Definiciones de complicaciones de la pancreatitis aguda. Clasificación de Atlanta

NECROSIS INFECTADA: � Sospechar cuando hay SIRS luego de la primera o segunda semana de evolución, o tras una evolución tórpida del cuadro. � Realizar una punción-aspiración con aguja fina de la necrosis guiada por ecografía o TC ( enviar a cultivo). �Utilizar un carbapenemo o ciprofloxacina + metronidazol. Si Gram positivos agregar vancomicina e. v. agregado al tto. QX.

Tratamiento antibiotico en la pancreatitis aguda. Gastroenterol Hepatol. 2009; 32(7): 502– 508

SEUDOQUISTE: �una colección de jugo pancreático ( aumento de amilasa y lipasa) encerrado por una pared encapsulado de tejido de granulación. �En TC o RMN se representa bien circunscrito, redondas u ovaladas , como una colección peri pancreática homogénea con la atenuación de Cte. rodeado por una pared bien definida. �Mas frecuentes en pancreatitis crónica.

ABSCESO:

ALGORITMO: Pancreatitis aguda E. de Madaria Pascual y J. Martínez Sempere

MANEJO TERAPÉUTICO: � Monitoreo estricto de signos vitales ( pvc, diuresis y balance) Sat O 2 > 95 % (si es necesario agregar oxigenoterapia). Todos los pacientes con pancreatitis aguda grave deben estar en UTI. � Hidratación endovenosa agresiva sobre todo en las primeras 6 a 12 hs hasta las primeras 48 hs con ringer lactato preferentemente. � No se debe utilizar ATB de uso profiláctico. � No hay evidencia para apoyar el uso de la nutrición enteral en todos los pacientes con PA grave. Se puede utilizar la SNG para alimentar. � CPRE a todo paciente con pancreatitis aguda grave. Recomendado en las primeras 72 hs. Posterior al inicio del dolor. � Tto. de las complicaciones. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005; 54(Suppl III): iii 1–iii 9. doi: 10. 1136/gut. 2004. 057026

PANCREATITIS CRONICA: �Etiología multifactorial: OH, hipercalcemia, genéticos, inmunológicos, inflamatorios y obstructivos. �Dx Gold estándar es la ecografía endoscópica (alteraciones morfológicas) Pancreatitis crónica. Gastroenterol Hepatol. 2011; 34(Supl 2): 78 -81

TRATAMIENTO: Pancreatitis crónica. Gastroenterol Hepatol. 2011; 34(Supl 2): 78 -81

CONCLUSIONES: �Tenerla siempre presente ante un paciente con dolor abdominal agudo. �Presenta un abordaje multidisciplinario entre el clínico, cirujano, terapista y gastroenterólogo. �Conocer a la perfección los signos de alarma para derivar a UTI. �Tener las herramientas básicas para un adecuado manejo en guardia.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!!!!!