PANCREATITIS Dr Salomn Aguilar Medina R 2 de

PANCREATITIS Dr. Salomón Aguilar Medina R 2 de MI

Objetivos � � � � Introducción Epidemiología Fisiopatología Causas Diagnostico diferencial Tratamiento Complicaciones

Introducción � � La pancreatitis aguda es una enfermedad con aumento en su incidencia, que se asocia con mortalidad elevada de los casos graves e implica elevación de costos hospitalarios. Representa un reto diagnóstico en el paciente con dolor abdominal Skipworth J, Pereira S. Acute pancreatitis. Curr Opin Crit Care

� � � La primera descripción del páncreas se atribuye a Herófilo. En la antigüedad, las enfermedades inflamatorias del páncreas eran llamadas “cirrosis” del páncreas (término de Galeno). Classen (1842) precisó el anatomoclínico de las pancreatopatías agudas. Rokitansky (1865) las clasificó en dos variantes: la hemorrágica y la supurada. Friedreich (1878) confirmó la influencia del alcohol en la pancreatitis y propuso el término “páncreas del alcohólico”.

� � Prince (1882) fue el primero en describir la asociación entre cálculos biliares y pancreatitis aguda. En 1889, Reginald H Fitz, publicó en Boston Medical and Surgical Journal la primera descripción hemorrágica y supurada de Rokitansky, la forma gangrenosa y la diseminación de la necrosis adiposa. Frossard JL, Steer M, Pastor C. Acute pancreatitis. Lancet

� En diversas ocasiones se han reunido para crear un consenso internacional en pancreatitis: � Marsella 1963 � Cambridge 1983 � Marsella 1984 � Roma 1988 � Atlanta 1992 � Tokio 2007. Eddy J, Gideonsen M, Song J, et al. pancreatitis in pregnancy.

Epidemiología � En EUA en 2007 � 220, 000 � En EUA en 1998 � 183, 000 � � ingresos La incidencia varía según la población, con diferencias desde 10 a 20, hasta 150 -420 casos por cada millón de habitantes. En México en 2001 fue la 17ª causa de mortalidad, con una prevalencia de 3%.

� � La pancreatitis aguda leve se presenta en 80% La pancreatitis aguda severa en el 20% restante. La mortalidad por pancreatitis aguda leve es 515%, y por pancreatitis aguda severa es 2530%. La mortalidad asociada con necrosis pancreática � Estéril (10%) � Infectada (25%)

Puede ocurrir pancreatitis, principalmente biliar, en 1: 1, 000 a 1: 12, 000 embarazos

Fisiopatología La fisiopatogenia incluye la activación y liberación de enzimas pancreáticas [proteasas (tripsina, quimotripsina, carboxipeptidasa), amilasa, lipasas (hidrolasa, fosfolipasa A 2) y nucleasas] en el intersticio, con autodigestión pancreática

� El páncreas puede degradar el alcohol � metabolismo oxidativo � metabolismo no oxidativo � � Sintetizando acetaldehído y ácidos grasos, ésteres de alcohol por cada vía. Estos ácidos grasos causan edema pancreático, activación de tripsina intracelular, y la inducción de factores de transcripción proinflamatorios � Conducen a una respuesta inflamatoria sistémica e insuficiencia orgánica

� En el caso de la pancreatitis aguda biliar, el evento desencadenante � Es el paso de litos ≤ 5 mm a través del ámpula de Vater � Los litos ≥ 8 mm suelen permanecer en la vesícula biliar.

Etiología � � � Obstructiva: Lodo o litiasis biliar, tumor pancreático o ampular, coledococele, páncreas anular, páncreas divisum, pancreatitis crónica, disfunción del esfínter de Oddi, divertículo duodenal Tóxica: Alcohol, alacranismo, insecticidas organofosforados Medicamentos clase I: Asparaginasa, pentamidina, azatioprina, esteroides, citarabina, TMP/SMX, didanosina, furosemida, sulfasalazina, mesalazina, sulindaco, mercaptorupina, tetraciclina, opioides, ácido valproico, estrógenos Medicamentos clase II: Paracetamol, hidroclorotiazida, carbamazepina, interferón, cisplatino, lamivudina, octreótida, enalapril, eritromicina, rifampicina. Postquirúrgica: CPRE, cirugía abdominal o cardiaca. Infección bacteriana: Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella Infección viral: Parotiditis, Coxsackie, hepatitis B, citomegalovirus, herpes virus, VIH Infección parasitaria: Ascaris, Criptosporidium, Toxoplasma Metabólica: Hipercalcemia, hipertrigliceridemia Autoinmune: Lupus, síndrome de Sjögren Otros: Embarazo, isquemia, ejercicio vigoroso, 46 trauma, genética. Idiopática

� � La causa más común es por alcoholismo en hombres y por litiasis vesicular en mujeres. En un paciente joven se deben sospechar causas hereditarias, infecciones o traumatismo. Sólo 10 a 20% de los casos es idiopática En México 49% de las pancreatitis agudas son de etiología biliar y 37% son alcohólicas Whitcomb D. Acute pancreatitis. N Engl J Med 2006; 354: 2142, Bennett RG, Petrozzi JW. Nodular subcutaneous fat necrosis.

� � El riesgo de pancreatitis aguda alcohólica se eleva con la cantidad ingerida de alcohol (especialmente cerveza), no con la frecuencia de su consumo. Sólo 15% de las personas con alcoholismo crónico padecerán pancreatitis aguda

� � � � Enfermedad del tracto biliar (40%) Alcohol (35%) Post CPRE (4%) Trauma (1. 5%) Drogas (2%) Infección (<1%) Pancreatitis hereditaria (<1%) � � Hipercalcemia (<1%) Hipertrigliceridemia (<1%) Tumor (<1%) Post operatorio (<1%)

Cuadro clínico � � El dolor puede ser intenso, epigástrico, súbito, lancinante y transfictivo suele ser agudo, persistente irradiado en banda hacia los flancos (50% de pacientes), y acompañado de náuseas y vómitos en 90% de los casos. La pancreatitis indolora aparece en 5 a 10% más común en pacientes bajo diálisis peritoneal o en postrasplantados de riñón. Medicina Interna de México Volumen 25, núm. 4, julio-agosto 2009

� � Los signos de Grey-Turner y de Cullen aparecen en 1% de los casos, y no son diagnósticos de pancreatitis hemorrágica Sí implican un peor pronóstico.

Diagnostico � Se requieren dos de tres criterios para su diagnóstico: clínico, laboratório e imagenológico

� Amilasa � Su elevación mayor de tres veces el valor superior normal. � Se eleva en las 6 a 12 horas posteriores al inicio. � Tiene una vida media de 10 horas. � Persiste elevada por 3 a 5 días. � La amilasa pancreática representa 35 a 50%, y la salival el resto.

� Lipasa � Se eleva más temprano , con una mayor duración que la amilasa � Sensibilidad 85 a 100% � No se asocia a la gravedad del cuadro � Relación lipasa/amilasa > 2 pancreatitis alcohólica (sens 48%, esp 76%) � Elevación de ALT mayor de tres veces lo normal Pancreatitis aguda biliar (valor predictivo + de 95%) Kingsnorth A, O’Reilly D. Acute pancreatitis. BMJ

� La elevación de ALT > 150 U/L Pancreatitis biliar aguda (sens 91%, esp 76%) � ALT normal en 15 a 20% de los pacientes con pancreatitis aguda Kingsnorth A, O’Reilly D. Acute pancreatitis. BMJ

� Ultrasonido � Mayor sensibilidad para detectar el lodo biliar o microlitiasis � Imagen patognomónica Páncreas hipoecoico y aumentado de tamaño No se observa en 35% de los pacientes Se observa en sólo 25 a 50% de los pacientes con pancreatitis aguda

� TAC � Debe realizarse con doble contraste a las 48 hrs � Las complicaciones locales se observan mejor al cuarto día � Las áreas de necrosis miden más de 3 cm, hipodensas (menos de 50 U Hounsfield) � Sensibilidad de 87 a 90% y especificidad de 90 a 92% � Índice de severidad = Balthazar + grado de necrosis

Balthazar A Balthazar D Balthazar E

Grado Hallazgos Puntos A Páncreas normal, reforzamiento homogéneo 0 B Aumento de tamaño focal o difuso, irregular, reforzamiento no homogéneo 1 C Anormalidades peripancreáticas intrínsecas 2 D Colección única intra o extrapancreática 3 E Dos o más colecciones o gas en páncreas o retroperitoneo 4 % de necrosis Puntuación 0 0 <33 2 34 – 49 4 >50 6

� � Índice de severidad por TAC = grado Balthazar + grado necrosis. Si éste es ≥ 7 se considera una pancreatitis severa. � (A) Gradosbasados en hallazgos en TAC-no contrastada (Balthazar). � (B) Porcentaje de necrosis basado en TACcontrastada � Sumatoria de A + B : Índice de severidad

Índice de gravedad Complicaciones 0 -3 8% 4 -6 35% 7 -10 92% Índice de gravedad Muerte 0 -3 3% 4 -6 6% 7 -10 17% UK WORKING PARTY ON ACUTE PANCREATITIS. UK GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE PANCREATITIS. GUT 2005

Estratificación del riesgo � � Ranson (1974) Sensibilidad 63%, especificidad 76%. Cuando se tienen ≥ 3 puntos es pancreatitis aguda severa. La mortalidad varía según la puntuación � 0. 9% (0 -2 puntos) � 16% (3 -4 puntos) � 40% (5 -6 puntos) � 100% (7 -8 puntos).

Ingreso Pancreatitis aguda alcohólica Edad > 55 años Pancreatitis aguda no alcohólica Edad > 70 años Leucocitos > 16, 000/mm 3 Leucocitos > 18, 000/mm 3 Glucemia > 200 mg/d. L Glucemia > 220 mg/d. L DHL > 350 IU/L o > doble DHL > 400 IU/L AST > 250 IU/L o > 6 x NORMAL AST > 250 IU/L

Primeras 48 hrs. Pancreatitis aguda alcohólica Disminución hematócrito > 10% Pancreatitis aguda no alcohólica Disminución hematócrito > 10% Calcio < 8 mg/d. L Elevación BUN > 5 mg/d. L Elevación BUN > 2 mg/d. L Déficit de base > 4 m. Eq/L Déficit de base > 5 m. Eq/L Secuestro de líquidos > 6 Lt Secuestro de líquidos > 4 Lt Pa. O 2 < 60 mm. Hg

� Glasgow (Imrie, 1984 y 1997) � Sensibilidad 72%, especificidad 84%. � Los datos pueden recolectarse en el transcurso de las primeras 48 horas � Una puntuación ≥ 3 puntos predice pancreatitis aguda severa

Criterios de Glasgow (Imrie) Criterios Leucocitos > 15, 000/mm 3 Glucosa > 180 mg/d. L Urea > 45 mg/d. L Calcio < 8 mg/d. L Pa. O 2 < 60 mm. Hg AST o ALT >200 UI/L DHL > 600 UI/L Albúmina < 3. 2 g/d. L

� Atlanta (1992) � Cualquier condición coexistente indica pancreatitis aguda severa: Insuficiencia orgánica múltiple Complicaciones sistémicas o locales Ranson ≥ 3 APACHE-II ≥ 8

ATLANTA CRITERIOS FALLA ORGÁNICA COMPLICACIONES SISTEMICAS COMPLICACIONES LOALES CHOQUE TA SISTÓLICA <90 mm. Hg INSUFICIENCIA PULMONAR Pa. O 2 < 60 mm. Hg INSUFICIENCIA RENAL CREATININA > 2 mg/d. L CID • PLAQUETAS < 100, 000/mm 3 • FIBRINOGENO < 1 g/L • DIMERO –D > 80 mcg/d. L TRASTORNO METABÓLICO CALCIO < 7. 5 mg/Dl NECROSIS, ABSCESO, PSEUDOQUISTE

� POP-SCORE (2007) � Harrison y su grupo presentaron la POP (Pancreatitis Outcome Prediction Score) � Una escala para estratificar a pacientes con riesgo de pancreatitis severa � Mayor sensibilidad que el APACHE-II y el Glasgow. � Se recolectan en las primeras 24 horas. � No ha sido validado prospectivamente

� Obesidad-APACHE-O � Sensibilidad 82%, especificidad 86%. � Se ha observado que pacientes con índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m 2 pueden padecer pancreatitis aguda severa. � APACHE-II + obesidad = APACHE-O. Martinez J, Johnson CD, Sanchez-Paya J, et al. Obesity is a

� HEMATOCRITO � Deberá medirse a las 0, 12 y 24 hrs desde el ingreso � Mayor a 44%, factor de riesgo independiente para necrosis panreática. � Factores que predicen severidad � Hematócrito >44% � IMC > 30 Kgm 2 � Derrame pleural 1. Skipworth J, Pereira S. Acute pancreatitis. Curr Opin Crit Care

� PCR � Sensibilidad 40%, especificidad 100% � Concentraciones mayores de 150 mg/d. L (48 hrs) predicen pancreatitis severa � Procalcitonina � Sensibilidad 93%, especificidad 88% � Capaz de identificar con mayor sensibilidad que la PCR riesgo con necrosis infectada y muerte � Si valor es > 3. 5 ng/m. L en dos días consecutivos

� SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) � El cual incluye 6 sistemas (pulmonar, hematológico, hepático, renal, cardiovascular y nervioso central), considerando diariamente los peores valores, con rangos de 0 (normal) a 4 (lo más anormal). � El sistema Marshall valora tres sistemas orgánicos (pulmonar, cardiovascular y renal), dando puntuación desde 0(normal) a 4 (anormal).

Criterios de un ataque grave Hallazgos Clínica de gravedad Valoración inicial IMC >30 Derrame pleural APACHE II >8 Clínica de gravedad 24 h después de la admisión APACHEII >8 GLASGOW de 3 o más PCR > 150 mg/L Clínica de gravedad Glasgow de 3 o más 48 h después de la admisión PCR > 150 mg/L Disfunción orgánica > 48 hrs Disfunción orgánica múltiple

Tratamiento Medidas generales � Pancreatitis leve se debe hospitalizar en piso normal. � Pancreatitis grave debe hospitalizarse en piso de terapia intermedia o intensiva. � Recomienda soluciones cristaloides a 250 a 300 m. L/h en las primeras 48 hrs. Yousaf M, Mc. Callion K, Diamond T. Management of severe acute pancreatitis. Br J Surg 2003; 90: 407 -20.

Pancreatitis aguda biliar PAB Leve PAB Severa

PAB SEVERA O LEVE PRESENCIA DE OBSTRUCCIÓN (COLANGITIS AGUDA) CPRE CON ESFINTEROTOMÍA SOSPECHA DE OBSTRUCCIÓN (ALTERACION DE LAS PFH O DILATACIÓN DEL COLEDOCO) AUDENCIA DE OBSTRUCCIÓN TRATAMIENTO CONSERVADOR

SOSPECHA DE OBSTRUCCIÓN USG O COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESONANCIA MAGNETICA PRESENCIA DE OBSTRUCCIÓN CPRE CON ESFINTERECTOMIA LITIASIS EN COLEDOCO SIN OBSTRUCCIÓN AUSENIA DE OBSTRUCCIÓN TRATAMIENTO CONSERVADOR

Leve Manejo conservador Severa TAC contrastada (48 hrs) Pancreatitis no biliar Necrosis < 30% Índice severidad <7 Necrosis >30% Índice severidad >7

Necrosis >30% Índice severidad >7 Hidratación Antibioticoterapia Nutrición enteral Continuar con antiobioticoterapia NPT No mejoría por 7 días Mejoría Empeoramiento clínico Aspiración guiada por TAC o USG

Aspiración Necrosis infectada Colección organizada Necrosis estéril Manejo de soporte (4 -6 semanas) Colección difusa Si no mejora Drenaje y debridación Debridación quirúrgica Manejo Quirurgico

� Analgesia � AINES (diclofenaco, ketoprofeno) � Acetaminofen � Tramadol (no exceder de 400 mg/d) � No hay evidencia clínica de que la morfina cause o empeore la pancreatitis o colecistitis.

� Dieta � Ayuno se utiliza universalmente no hay evidencia de que este acelere la recuperación. � La nutrición enteral no estimula la función exocrina del páncreas si se administra por sonda nasoyeyunal. � El catabolismo muscular se incrementa 80%, deberán calcularse los requerimientos. � Lo ideal es iniciarla en las primeras 48 -72 hrs, tenga hambre y no haya dolor.

� Se inicia con 100 a 300 m. L de líquidos claros c/4 hrs. � Posteriormente si tolera blanda, por 3 a 4 días y continuar con dieta solida.

� Antibioticoterapia � Disminuyen la mortalidad en pancreatitis severa, más no la tasa de necrosis infectada. � Los porcentajes de mortalidad y de infección de la necrosis se analizaron en 4 estudios, mostrarón una significancia favorable p: 0. 02 � En caso de necrosis pancreática demostrada Imipenem (0. 5 g c/6 h) o meropenem (0. 5 g c/8 h) * 14 días � Cefalosporinas de tercera generación, piperacilina, fluoroquinolonas y metronidazol

� Necrosectomía � Temprana 48 – 72 hrs. � Tardía 12 días después del inicio. � Indicada cuando se demuestra infección de la necrosis pancreática. � Se prefiere la cirugía tardía, ya que en la temprana la mortalidad es 3. 4 veces mayor. Working Party of the British Society of Gastroenterology. UK

� CPRE/Papilotomía � Urgente: primeras 24 hrs � Temprana: 24 -72 hrs � CPRE urgente � Indicada en casos de pancreatitis aguda másclangitis y en los pacientes donde se contraindica la colecistectomía.

� Colecistectomía � Temprana primeras 6 semanas � Tardía 8 – 12 semanas � Todo paciente con pancreatitis aguda biliar debe realizarse colecistectomía. � Presenta recurrencia hasta en 25 -30%, en las primeras 6 -18 semanas. � En caso de colecciones líquidas o pseudoquiste se realiza colecistectomía tardía.

Complicaciones � La hipocalcemia es multifactorial � Atribuible a la saponificación del calcio con acidos grasos libres � � Hipoalbuminemia Hipomagnesemia Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica Insuficiencia orgánica múltiple � Pulmón (derrame, síndrome de dificultad respiratoria) � Infección de la necrosis (9%) � E. Coli, Pseudomona, Klebsiella y enterococcus

� Panreatitis post-CPRE � 75% de los pacientes post – CPRE elevan amilasa � La elevación >3 veces el valor 24 horas previas y acompañado de dolor. � Clasificada Leve (hospitalización 2 -3 días). Moderada (hospitalización 4 -10 días). Severa (hospitalización más de 10 días). � Factores de riesgo (joven, mujer, páncreas divisum, disfunción del esfínter de Oddi, poca experiencia, pancreatitis post-CPRE previa.

GRACIAS