PANCREATITIS CRONICA PC DRA ISIS IXCHEL MEDRANO DELEIJA

PANCREATITIS CRONICA (PC) DRA ISIS IXCHEL MEDRANO DELEIJA R 2 GERIATRIA

Definición �Proceso inflamatorio crónico benigno, progresivo que conduce a fibrosis y perdida del parénquima exocrino y endocrino. �Incidencia 5 y 10 casos año en 100 000. �Prevalencia 30 -40 casos año en 100 000. �La causa más común de la atrofia de páncreas es el envejecimiento, en cuyo caso se afecta la glándula difusa y es común en los pacientes delgados, de edad avanzada. Otras causas de la atrofia pancreática incluyen pancreatitis necrotizantes, fibrosis quística, síndrome de Shwachman-Diamond, y la hemocromatosis avanzada.

Definición �Síntomas frecuentes son el dolor abdominal de variable intensidad y frecuencia, diarrea, malnutrición, pérdida de peso y DM. �Según su etiología pueden concurrir otras manifestaciones como fenómenos de autoinmunidad o hepatopatía. �Complicaciones: Seudoquistes, estenosis de vía biliar, duodeno o colon, trombosis venosa (esplénica, mesentérica-portl); los seudoaneurismas; la hemorragia intraquística, intrabdominal o digestiva; las fístulas internas o externas; la ascitis y el cáncer de pácreas.

Cuadro Clínico �Dolor Abdominal: Es en epigastrico +++ Irradia a la espalda + náuseas y vómitos +/- aliviar al sentarse derecho o inclinarse hacia adelante. Peor de 15 a 30 minutos después de comer Discreto y tiende a ser mas continúo.

Cuadro Clínico �La insuficiencia pancreática (disfunción pancreática exocrina grave): No: � Digerir correctamente los alimentos complejos � Absorber los productos de descomposición parcialmente digeridos 90%: significativo de proteínas y grasas

Cuadro Clínico �La malabsorción de grasa: La esteatorrea > proteínas (actividad lipolítica disminuye más rápidamente que la proteólisis) C. C. � Heces con olor grasiento sueltos que son difíciles de eliminar. � Mala absorción de las vitaminas solubles en grasa (A, D, E, K) y vitamina B 12 (sintomática es rara)

Cuadro Clínico �Diabetes pancreática: Inicio ITG- DM � Principios � AHF de calcificación vs Enf. Crónica calcificante 1 y 2 � La cirugía pancreática (incluido el drenaje o pancreaticoduodenectomía) no parece aumentar el riesgo de diabetes Excepto: pancreatectomía distal y resección pancreática significativa en el contexto de extensa fibrosis pancreática [9].

Cuadro Clínico �Diabetes Pancreática: Requiere insulina. Cel alfa: glucagón = riesgo de hipoglucemia � Tx y expontanea Raro: cetoacidosis diabética y la nefropatía Común: neuropatía y retinopatía

Diagnostico (Generalidades) � Estos Criterios no son del todo satisfactorios.

� Estos Criterios no son del todo satisfactorios.

� Estos Criterios no son del todo satisfactorios � 1995

Diagnostico (Generalidades) �Laboratorios e Imágenes pueden ser normales o mostrar cambios o síntomas leves hasta las complicaciones. �Triada Clásica: Calcificaciones Pancreáticas, Esteatorrea y diabetes (Avanzada). �Histológicamente: fibrosis y atrofia acinar que suele ser parcheada (PMN vs Mononucleares). �La amilasa y la lipasa normales, no en Agudización. �Puede ser que tengan síntomas sugestivos y ser: Cáncer Pancreático.

Diagnostico (Laboratorios) �Amilasa y Lipasa no son diagnosticos por lo que si esta >3 veces su valor hay que valorar PA o una agudización de la PC. �BH, ES, PFH´s = Normales �Las bilis y la FA elevada sugieren compresión de la porción intrapancreática del conducto biliar por edema, fibrosis, o cáncer de páncreas. �PC Autoinmune: VSG, Ig. G 4, FR, ANA´s, Ac anti- músculo liso.

Diagnostico (Laboratorios) �Esteatorrea no se Dx cualitativamente mediante tinción de Sudán (No específica). Una determinación de la grasa fecal cuantitativa de 72 horas es el estándar de oro. Durante 72 horas; excreción de más de 7 g de grasa por día es de diagnóstico de la malabsorción, aunque los pacientes con esteatorrea a menudo tienen valores superiores a 10 g / día. �Dada la lentitud de la prueba de la grasa fecal de 72 horas, la medición de elastasa fecal puede ser útil para evaluar la disfunción pancreática exocrina y se considera la prueba de elección. más sensible y específico, especialmente en las primeras fases de la insuficiencia pancreática; los valores inferiores a 200 mcg / g son indicativos de insuficiencia pancreática (sensibilidad y especificidad del 93 por ciento)

Diagnostico (Imagen) �Rx- calcificaciones dentro del conducto pancreático 30 % (HO, Hereditarias y Tropicales). �CT S 75 -90% E 85%, MRI, y US S 60 -70%, E 80 -90%= calcificaciones, dilatación ductal, la ampliación del páncreas, y las acumulaciones de líquido (por ejemplo, seudoquistes) adyacentes a la glándula. �La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) se está convirtiendo en la prueba diagnóstica de elección, ya que puede demostrar calcificaciones y la obstrucción del conducto pancreático en consonancia con pancreatitis crónica

Diagnostico (Imagen) �CPRE – prueba de elección para el diagnóstico de la pancreatitis crónica cuando calcificaciones no están presentes en una radiografía simple de abdomen y no hay evidencia de esteatorrea No si hay TAC o RMI Cambridge, ha dividido a los pacientes en tres categorías basadas en cambios ductales en CPRE: cambios equívocos (Cambridge I); leves a moderados cambios (Cambridge II), el 50% PC; y cambios considerables (Cambridge III).

Diagnostico (Imagen) �USE) puede ser tan sensible como la CPRE o pruebas de función pancreática, pero requiere un gastroenterólogo altamente cualificados (más predictivo es la presencia de piedras). Otros: ramas laterales visibles, quistes, lobularidad, un conducto pancreático principal irregular, focos hiperecoico y hebras, la dilatación del conducto pancreático principal y márgenes hiperecoicas del conducto pancreático principal 4 o más = Dx

Diagnostico (Función) �Pruebas directas: estimulación del páncreas mediante la administración de una comida o secretagogos hormonales, después de lo cual se recoge y se analiza para cuantificar contenido normal pancreática secretora (es decir, enzimas, y bicarbonato) de fluido duodenal. �Diagnóstico temprano (CC sin Imagen) �S 82% y E 86%.

Diagnostico (Función) �Tests indirectos: miden las consecuencias de la insuficiencia pancreática y son más accesibles (consecuencias de la mala digestión de páncreas). Enzima secretora <90% por ciento. Por lo tanto, son insensibles a la insuficiencia pancreática temprana.

Diagnostico (Genéticos) �En los últimos años, las mutaciones genéticas se han asociado con pancreatitis crónica. Estos genes incluyen el gen CFTR responsable de la fibrosis quística, SPINK-1, que codifica para el inhibidor de tripsina, y el gen de PRSS-1 ligado a pancreatitis hereditaria.

Tratamiento (Dolor) �El dolor puede variar desde una molestia ocasional a postprandial debilitante dolor persistente asociado con náuseas, vómitos y pérdida de peso (No se logra 30%). Etiología de base Asociado: hiperestimulación pancreática, la isquemia y la acidosis, la obstrucción de los conductos grandes o pequeños, inflamación o mecanismos neuropáticos. Mayor riesgo de cáncer de páncreas (cambio en el patrón de dolor). Mala digestión.

Tratamiento (Dolor) �Manejo del dolor: Gradual Recomendaciones generales Suplementos de enzimas pancreáticas Analgésicos Invasivo: pacientes con síntomas continuos

Tratamiento (Dolor) �Recomendaciones Generales: Cese del alcohol (Aumento de la mortalidad) Las comidas pequeñas y la hidratación (Controversia con las grasas). Suplementación con triglicéridos de cadena media: : Aumento de y Efecto Antioxidante. (Perdida de peso-Esteatorrea). Dejar de Fumar (Acelera y Ca de Pancreas)

Tratamiento (Dolor) �Recomendaciones Generales: Suplementos de enzimas pancreáticas: � Suprimir la secreción exocrina pancreática aliviar el dolor en algunos pacientes � Funciona en: Enfermedad menos avanzada (es decir, sin la participación de grandes conductos y sin esteatorrea) Las mujeres Pancreatitis crónica idiopática Poca eficacia en la Pancreatitis Crónica HO

Tratamiento (Dolor) �Analgesia: La amitriptilina y nortriptilina han demostrado reducir el dolor todos los días de condiciones neuropáticas. �* Opiaceos (tx corto) junto con amitriptilina (10 mg por la noche durante tres semanas para determinar la eficacia) y un fármaco antiinflamatorio no esteroideo se romperá el ciclo de dolor. Dolor crónico significativo: parches de liberación de fentanilo o sulfato de morfina son generalmente más eficaces que los medicamentos de acción corta, que duran sólo tres o cuatro horas. �Agresivo? ? ? Dolor reduce significativamente su calidad de vida o en su capacidad para llevar a cabo funciones sociales y laborales normales, especialmente aquellos que requieren opiáceos a largo plazo.

Tratamiento (Dolor) �La terapia antioxidante: No hay pruebas suficientes para apoyar el uso de antioxidantes en pacientes con pancreatitis crónica. �Enfoques especializados: Bloqueo del nervio Celíaca – Percutáneo o endoscópico con alcohol o esteroides éxito limitado � Respondedores presentan síntomas a los seis meses, aunque el bloqueo del nervio se puede repetir según sea necesario. Complicaciones.

Tratamiento (Dolor) �Enfoques especializados: La terapia endoscópica – Faltan ensayos aleatorios: descomprimir un conducto pancreático obstruido(Disfuncion o estenosis del E. Oddi). Cirugía: Pocos estudios la comparan con la endoscopia, más eficaz en el alivio de la obstrucción y lograr el alivio del dolor. � 1º Endocopia Qx : . : CA La litotricia extracorpórea por ondas de choque: Litos en el 2260% causando aumento de la presión intraductal � Páncreas menos distensible, aumento de la presión intraductal puede inducir la hipertensión y de la isquemia del tejido � Cierto centros, no estudios aleatorizados.

Tratamiento (Dolor) �Enfoques especializados: Radiación – DU haz externo en 15 pacientes con pancreatitis crónica (Antiinflamatorio, + estudios). Cirugía - No responden al tratamiento médico, o primera línea en caso de sospecha de cáncer de páncreas. � Bien aceptada � Pocos estudios � Puede prevenir la progresión de la enfermedad � Reducción de opiáceos a largo plazo � Pérdida progresiva de la función endocrina y exocrina pancreática a pesar de una pancreaticoyeyunostomía lateral

Tratamiento (Dolor) �Enfoques especializados: Resección - Parte del páncreas (típicamente la cola o la cabeza) y menos comúnmente todo el páncreas. � Whipple, pancreaticoduodenectomía conservadora del píloro, la pancreatectomía distal, pancreatectomía total, y una resección duodenal-la preservación de la cabeza del páncreas. La resección es considerada en pacientes que han fracasado con otras formas de terapia y en aquellos que no son candidatos para un procedimiento de drenaje. Exo y Endo: se requiere sólo un 20 por ciento del parénquima pancreático para mantener la función clínicamente adecuado. � El trasplante autólogo de células de los islotes.

Tratamiento (Dolor) �Enfoques especializados: Procedimientos de denervación - La mayoría de los nervios aferentes provenientes de páncreas pasan a través del ganglio celíaco y los nervios esplácnicos. � pancreaticoduodenectomía y con resección de la cabeza del páncreas, lo que puede explicar en parte el alivio del dolor obtenido con estos procedimientos. � Px sin cx previas o procedimientos endoscópicos

Tratamiento (Esteatorrea) �La suplementación de enzimas pancreáticas en la pancreatitis crónica es dependiente tamaño y la naturaleza de la comida (contenido de grasa) la función residual del páncreas (que puede perderse progresivamente) los objetivos de la terapia (eliminación de esteatorrea , reducción en los síntomas abdominales de mala digestión (distensión abdominal, diarrea), o la mejora en la alimentación, dependiendo del tamaño y el estado del paciente).

Tratamiento (Esteatorrea) �Restricción en la comida: Grasamenos de 20 g/día �Dx: Grasa en Heces: Más de 7 g de grasa al di a. También se puede plantear concentraciones de elastasa fecal < 100 μg/g de heces. Lipasade 20. 000 a 40. 000 UI de lipasa por comida, dependiendo de la cantidad de alimento ingerido Valorar: peso corporal, de los parámetros nutricionales y de los valores de vitaminas liposolubles, así como la valoración de síntomas. IBP´s, suplementos enzimaticos a lo largo de la ingesta, descartar sobrecrecimiento bacteriano. �Vitami nicos y minerales en caso de de ficit demostrado.

PC Autoinmune �Serológico: Ig. G 4 mayor de 140 mg/d. L tiene una sensibilidad de 76%, especificidad de 93% y valor predictivo positivo de 36% para el diagnóstico de PAI y cuando el punto de corte fue dos veces el valor normal de Ig. G 4 (más de 280 mg/d. L) los valores fueron 53%, 99% y 75% respectivamente. �Histopatologico: La inmunotinción revela abundantes células Ig. G 4 positivas mayor de 10 células por campo de alto poder. �El estándar de oro para el diagnóstico de PAI es la histología de PELP con inmunohistiquímica positiva para Ig. G 4 del tejido pancreático (más de 10 cels/hpf).

PC Autoinmune �Tratamiento: Esteroides, aún no ha sido estandarizado. Algunos autores consideran la terapia inicial: Con 30 a 40 mg/día de prednisona x 4 semanas Disminución gradual 5 a 10 mg/semana de cuatro a seis semanas Dosis de mantenimiento 5 a 10 mg/día y continuar hasta resolverse completamente las anormalidades clínicas, de laboratorio o radiográficas. �Valorar: niveles de Ig. G/Ig. G 4 y la apariencia radiológica.

Complicaciones: �Seudoquiste (septos o hay una masa “inflamatoria” junto a la pared de una formacio n qui stica): �Se trata de una situacio n especial en la evolucio n de una pancreatitis cro nica. �Manifestacio n secundaria de un proceso inflamatorio subyacente persistente. �Provoca Dolor.

Complicaciones: �Complicado el que comprime o rganos adyacentes (cole doco, colon, rin o n, bazo, etc. ) �Se infecta, induce hemorragia o compromiso vascular (trombosis, seudoaneurisma). �Puede incluso inducir la formación de fistulas y llegar a una ruptura.

Complicaciones: �Un seudoquiste infectado requiere drenaje urgente. La decisio n de una aproximacio n percuta nea inicial o una intervencio n quiru rgica definitiva es opcional. �Se debe realizar tincio n de Gram y cultivo del contenido del seudoquiste. Tambie n hay que enviar muestras para estudio citolo gico y para determinacio n de anti geno carcinoembrionario (CEA). �La puncio n percuta nea esta contraindicada en presencia de ascitis o hemorragia intraqui stica.

Complicaciones: � 20 -60% de seudoquistes no complicados pueden evolucionar hacia su resolucio n esponta nea, en especial si tienen su origen en un brote de pancreatitis aguda. �Independientemente de su taman o, si persisten o crecen se deben abordar para evitar complicaciones futuras (1040%). �Si el seudoquiste no comunica con el conducto principal puede resecarse. Siempre es razonable remitir material para citologi a y determinacio n de CEA.

Bibliografía: BIBLIOGRAFIA