PANCREATITIS AGUDA Dr Jos Alberto Ayi Wong Emergencias

PANCREATITIS AGUDA Dr. José Alberto Ayi Wong Emergencias Quirúrgicas Hospital San Juan de Dios

DEFINICIÓN Es una alteración compleja del páncreas exocrino caracterizado por una lesión acinar aguda y una respuesta inflamatoria que afecta el tejido peripancreático y / u órganos a distancia.

EPIDEMIOLOGÍA n Ocurre en cualquier edad n n Sexo n n n Más mujeres en biliar Más hombres en alcohólica Mortalidad 5 a 10 % n n n 30 – 70 años Puede aumentar a 35 % o más si existen complicaciones. Necrohemorrágica 50 % Necrosis o hemorragia 5 10 %

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA n Existe autodigestión del tejido pancreático. n En los casos más severos: n n Existen efectos sistémicos n n n Vasodilatación Aumento de la permeabilidad capilar formando un tercer espacio CID n n Colapso circulatorio Insuficiencia renal Fallo respiratorio

ETIOLOGÍA

ETIOLOGÍA BILIAR ALCOHÓLICA

BILIAR n Obstrucción de ámpula Váter n Edema y disfunción del ámpula de Váter n Colédocolitiasis demostrado solo en 20 % n Lito en heces 85 – 94 %

ETANOL n Mecanismos propuestos de lesión: n Acetaldehído, como tóxico directo, incrementa permeabilidad membrana acinar y altera citoesqueleto n Hipertrigliceridemia transitoria n Disminución del flujo sanguíneo pancreático

ETANOL n Precipitación de proteínas intraductales n Hipertensión del ámpula de Váter n Incremento en secreción pancreática mediada por ácido

ETIOLOGÍA OTRAS CAUSAS 20 %

OTROS n Iatrogenia n Cirugía intraabdominal n CPRE n Trauma n Hiperparatiroidismo n Hipercalcemia n Tóxico directo PTH n Hiperlipoproteinemia n Tipos I y V

OTROS DROGAS ASOCIACIÓN DEFINITIVA DROGAS ASOCIACIÓN PROBABLE n Azatioprina q Furosemida n 6 Mercaptopurina q Hidroclorotiazida n Asparaginasa q Tetraciclinas Pentamidina q Estrógenos n

DROGAS ASOCIACIÓN POSIBLE n Esteroides n Piroxicam n Cimetidina n Metildopa n Metronidazol n Ciclosporina n Eritromicina

ETIOLOGÍA n Infecciones n Embarazo n Problemas inmunológicos n Vasculopatías n Idiopática

PRESENTACIÓN

PRESENTACIÓN n Síntomas pivotes son: n Dolor abdominal: n n Epigástrico que irradia en banda (50%) Exacerba en posición supina. Progresivo Vómitos

PRESENTACIÓN n Examen físico n Distensión abdominal n Deshidratación n Signos de severidad n Grey Turner n Cullen n Fox

DIAGNÓSTICO

LABORATORIO n Amilasa n Especificidad n 70 % n Vida media 120 minutos n Valores mayor 1000 UI /L es diagnóstico n Niveles en orina aclaran más tardíamente Lipasa n Proveniente de células acinares principalmente n Tiene un aclaramiento más lento n Valor más de 3 X es 100 % específico

GABINETE n Ultrasonido n Ayuda a determinar patología biliar n Estudio limitado por distensión abdominal

GABINETE n TAC n Determina la presencia de: n n Necrosis Hemorragia Gas Pseudoquistes

PRONÓSTICO Y SEVERIDAD

PRONÓSTICO n Criterios de Ranson n PCR n APACHE n BISAP n BALTHAZAR

CRITERIOS DE RANSON n Para pancreatitis no biliar n Criterios de ingreso determinan severidad del proceso inflamatorio inicial n Criterios de 48 horas determinan efecto sistémico de las toxinas n Inconveniente es que hay q esperar 48 horas para determinar severidad n Más de tres, indica pancreatitis severa n Valor predictivo positivo 50 %, valor predictivo negativo 90 %

CRITERIOS DE RANSON AL INGRESO BILIAR NO BILIAR n Edad > 55 n Edad > 70 n Glicemia > 200 mg / dl n Glicemia > 220 mg / dl n DHL > 350 UI / L n DHL > 400 UI / L n AST > 250 UI / L n Leucocitos > 16000 n Leucocitos > 18000

CRITERIOS DE RANSON 48 HORAS NO BILIAR q Disminución Hto > 10 % q Calcio < 8 mg / dl q Déficit base > 4 m. Eq / L q Déficit base > 5 m. Eq / L q Aumento NU > 5 mg / dl q Aumento NU > 2 mg / dl q Secuestro líquido > 6 L q Secuestro líquido > 4 L q Pa. O 2 < 60 mm Hg

CRITERIOS DE RANSON n Mortalidad según criterios de Ranson n Con tres criterios 28 % n Con cinco o seis 40 % n Con siete u ocho 100 %

P. C. R. n Marcador inflamatorio. n Bajo costo y disponible n Niveles por encima de 150 mg / L n Pico 48 – 72 horas de iniciado el cuadro y se correlaciona con la severidad del cuadro. n No se puede utilizar desde el inicio ya q disminuye la sensibilidad

APACHE n Acute n Más de 8 puntos indica pancreatitis severa. n Observación 24 horas para determinar severidad n Permite evolución diaria n Instrumento complejo, no es fácil de usar n Physiology n And n Chronic n Health n Evaluation

APACHE

BISAP n Bedside n Se hace a la par del paciente. n Sencillo n Menos específico n Index for n Severe n Acute n Pancreatitis

BISAP 1. BUN más 25 mg / dl 2. Alteración estado mental 3. SIRS 4. Edad mayor de 60 años 5. Derrame pleural n Más de 3 indica severidad

ÍNDICE DE SEVERIDAD TOMOGRÁFICO (CTSI) n Determina porcentaje de necrosis de páncreas. n Se asocia con los criterios de Balthazar n Predice complicaciones locales

CRITERIOS BALTHAZAR n Páncreas normal n B: Páncreas edematoso n C: Inflamación peripancreática n D: Una colección pancreática E: Presencia de necrosis de más 50 % o gas, o dos o más colecciones. n

CTSI n BALTHAZAR n NECROSIS n A: Páncreas normal n Sin necrosis n B: Páncreas edematoso 1 n Menos 30 % necrosis 2 n C: Inflamación peripancreática 2 n 30 – 50 % necrosis n 50 % necrosis 6 0 n D: Una colección pancreática 3 n E: Presencia de necrosis de más 50 % o gas, o dos o más 0 4

CTSI n 0 – 3 mortalidad 3 %, morbilidad 8 % n 4 – 6 mortalidad 6 %, morbilidad 35 % n 7 – 10 mortalidad 17 %, morbilidad 92 %

CRITERIOS DE ATLANTA n Simposio Internacional de Pancreatitis Aguda 1992 n Define pancreatitis severa cuando hay evidencia de fallo orgánico y complicaciones locales y factores pronosticos desfavorables.

CRITERIOS DE ATLANTA n n FALLO ORGÁNICO Shock: PS < 90 mm Hg Insuficiencia pulmonar : Pa. O 2 < 60 mm Hg Fallo renal: Creat > 2 mg / dl después de resucitación Sangrado GI > 500 ml / 24 hr. COMPLICACIONES LOCALES n Necrosis pancreática > 30 % o > 3 cm n Absceso pancreático n Pseudoquiste pancreático n FACTORES DESFAVORABLES n Ranson > 3 APACHE > 8 n

TRATAMIENTO

Tratamiento n Meta: Mejorar oxigenación y analgesia n Resucitación de líquidos para mejorar parámetros: n P. A. n Diuresis n Presión venosa central n Saturación mixta venosa n Sobrehidratación puede dar síndrome

MÉDICO n Oxígeno suplementario n Antibióticos n n Profilácticos no indicados Se inician cuando se documenta infección mediante punción Carbapenémicos de primera elección Sonda nasogástrica n n vómitos incoercibles Íleo severo

MÉDICO n Soporte nutricional n n NVO hasta que ceda el dolor Enteral temprana: n n n Función de barrera epitelial Disminuye complicaciones sépticas Reduce mortalidad Parenteral Analgesia n Opiáceos, NO hay contraindicación para morfina

QUIRÚRGICO n CPRE n Emergencias en pancreatitis severa con lito impactado en colédoco n Puede inducir pancreatitis n Resolver complicaciones de la pancreatitis n Necrosectomía n Drenaje de absceso pancreático n Descompresión de abdomen en caso de hipertensión abdominal

QUIRÚRGICO n Resolver colelitiasis n Colecistectomía laparoscópica n n n Al resolver la pancreatitis en mismo internamiento En 6 semanas, asociado a recidiva de 34 – 56 % Resolver complicaciones tardías n n Pseudoquiste que no resuelve con tx médico Fístulas