PANCREATITA ACUTA Inflamatia acuta a pancreasului datorita activarii

PANCREATITA ACUTA Inflamatia acuta a pancreasului datorita activarii intrapancreatice a enzimelor digestive; n 50% episoade recurente; n 10 - 50 cazuri/100. 000/an; n Etiologie: 80% alcool +litiaza biliara; n

ETIOLOGIE n n n LITIAZĂ BILIARĂ ALCOOL MEDICAMENTE (Azatioprina, Sulfasalazina, ACE, Furosemid, Tiazide, Estrogeni, Tetraciclina) INFECŢII (Ascariasis, Virus urlian, Coxakie, CMV, Salmonella, Micoplasma Criptosporidium, Legionella, Toxoplasma) METABOLICĂ (Hipertrigliceridemie : >1000 mg/dl, deficit de apolipoproteina C II, Hipercalcemie : Ca activeaza tripsinogenul, NEOPLAZICĂ (Tumori ampula Vater, Tumori pancreatice)

ETIOLOGIE n n n n n MALFORMAŢII (Pancreas divisum, Pancreas anular) AFECŢIUNI DUODENALE (Boala Crohn, Diverticuli periampulari, ulcer peptic penetrant) VASCULITE (LED, PAN, Purpura trombotica trombocitopenica) AUTOIMUNĂ EREDITARĂ (< 20 ani), mutatia genei CFTR, SPINK 1 Post ERCP TRAUMATISME ABDOMINALE INTERVENŢII CHIRURGICALE IDIOPATICĂ (Microlitiaza biliara, Disdunctia Sf. Oddi)

PATOGENIE n Activarea zimogenilor in cel. acinara; ZIMOGENI Tripsi nogen LIZOZOMI Catepsina Tripsina n Cresterea presiunii si a permeabilitatii ductului pancreatic.

FIZIOPATOLOGIE n n n n n Enzimele pancreatice si citokinele inflamatorii: leziuni locale si sistemice; Exudare vasculara retroperitoneala, bursa omentala, mezouri, mediastin, cav. peritoneala (ascita) SIRS: T↑, FR>24/min, FC>90/min, Leucocite>12. 000 Poliserozita (pericardita, pleurezie, sinovita) Necroza grasimilor: peritoneala, retroperitoneala, noduli subcutanati Hipotensiune arteriala, Soc circulator, I. renala Detresa respiratorie CID Insuficienta multipla de organ

SIMPTOMATOLOGIE Durere (95%): epigastrică , reg. periombilicala - Iradiere posterioară, flancuri, abdomen inf, torace - Constantă - Se ameliorează la flexia trunchiului n ▪ Greaţă şi vărsături (75 -90%) ▪ Distensie abdominala ( zg. intestinale absente)

EXAMEN FIZIC n n n n n Sensibilitate abdominală, fara contractura Febră Tahicardie, hipotensiune, soc Oligurie Icter (10 -20%) Zgomote intestinale absente Ascita Manifestari pleuropulmonare (15%) Noduli cutanati eritematosi – paniculita lobulara Semn Cullen, semn Grey Turner (hemoperitoneu)

DIAGNOSTIC DE LABORATOR n Amilaza serică - - creşte în 24 ore de la debutul durerii scade gradat în 3 -5 zile de 3 -4 ori normalul n Lipaza serică - - marker mai bun din punct de vedere anamnestic - nivelul seric scade mai lent (7 -14 zile) - specificitate mai mare

DIAGNOSTIC DE LABORATOR Proteina C reactivă n Hemogramă (leucocite, hematocrit >44%) n BUN, Creatinina n Electroliţi: Na, K, Ca, Mg n Glucoză serica↑(glucagon, catecolamine glucocorticoizi) n Biochimie hepatică: bilirubina, transaminaze, Fa n Hipoxemia arteriala La internare şi la 48 ore – cuantifică severitatea atacului de pancreatită n

DIAGNOSTIC DE LABORATOR TESTE URINARE n - ▪ Amilazuria persistă crescută o perioadă mai lungă Tripsinogenul 2 urinar - test rapid (dipstick)

EXAMENE RADIOLOGICE n Radiografia toracică - lichid pleural - detresă respiratorie (semne de edem pulmonar) ▪ Radiografie abdominală - în clinostatism – calculi sau calcificări pancreatice - în ortostatism exclude perforaţia gastrointestinală - ansa sentinelă (ileus secundar)

ECOGRAFIA ABDOMINALĂ Test screening pentru etiologia biliara n Vizualizează 95% din cazuri litiaza veziculară / dilatarea de căi biliare n Nu vizualizează pancreasul în 25 -50% din cazuri (anse intestinale dilatate) n Edem, necroză, colecţii lichidiene peripancreatice n

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ, REZONANŢĂ MAGNETICĂ NUCLEARĂ CT Dinamică (contrast: P. interstitiala/P. necrotizanta n Cuantifică severitatea (scor Balthazar) n Necroză, abces, pseudochist n În asociere cu puncţia pancreatică pentru evidenţierea necrozei sterile sau infectate RMN n

ERCP ECHOENDOSCOPIE ERCP n Esenţială în diagnosticul etiologic al pancreatitei acute recidivante n Permite abordări terapeutice: sfincterotomii cu extragerea calculilor ECHOENDOSCOPIE n Sensibilitate foarte bună pentru calculii de cale biliară principală, pseudochist, abces

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Colecistita acuta n Litiaza coledociana n Perforatie viscerala n Obstructia acuta intestinala n Ischemia/infarctul mezenteric n Anevrismul disecant de aorta n Vasculite (boli de colagen) n Ceto-acidoza diabetica n Infarctul miocardic n

SCORURI PROGNOSTICE Majoritatea cazurilor sunt uşoare (85%) - P. edematoasa (interstitiala) - P. necrotizanta (hemoragica) n 15% evoluţie spre decompensare hemodinamică şi insuficienţă multiplă de organ n

CRITERII ATLANTA (1992) Insuficienta unui organ - TA sistolica <90 mm. Hg - Pa O 2 <60 mm. Hg - Creatinina ≥ 2 mg/dl - Sangerare >500 ml/24 h n + n Complicatii locale: necroza, pseudochist, abces

BISAP (Bedside Index of Severity of Acute Pancreatitis) n n n BUN >25 mg/dl Tulburare mentala SIRS Varsta >60 ani Revarsat pleural ≥ 3 criterii primele 24 h

SCORUL BISAP (la 24 h) (Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis) § BUN >25 mg/dl § Insuficienta statusului mental § SIRS § Varsta (Age) >60 ani § Lichid Pleural Total = 5 puncte (≥ 3, risc de mortalitate, complicatii (necroze pancreatice)

SCORUL RANSON INIŢIAL LA 48 ORE Vârstă > 55 ani Pa. O 2 < 60 mm. Hg Leucocite > 16000/mm 3 Scădere Ht cu > 10% LDH > 350 UI/L Creşterea azotului ureic sangvin cu > 5 mg% Glucoza > 200 mg/dl Calciu seric < 8 mg% AST > 250 UI/L Deficit baze > 4 m. Eq/L Sechestrare de fluide > 6 L

SCORUL BALTHAZAR GRADUL PANCREATITEI ACUTE PUNCTE Pancreas normal 0 Creşterea dimensiunilor pancreasului Inflamaţia panc. şi grăsimii peripancreatice 1 2 O colecţie lichidiană peripancreatică ≥ 2 colecţii lichidiene peripancreatice 3 4 GRADUL DE NECROZĂ PANCREATICĂ PUNCTE Absentă 1/3 1/2 >½ 0 2 4 6

FACTORI DE PROGNOSTIC REZERVAT 3 sau mai multe criterii Ranson sau Scor BISAP>3 - Hematocrit > 44%, Ca <8 mg/dl - Scor Balthazar cel puţin 6 - Obezitatea BMI >30 Kg/m 2, varsta >60 ani - SIRS >48 ore - Prot. C reactiva >150 mg/l - soc cu TAs < 90 mm. Hg - detresă respiratorie – Pa. O 2 < 60 mm. Hg - IRA : DU <50 ml/h, creatinina > 2 mg% - Sângerare gastrointestinală > 500 ml/ 24 ore -

TRATAMENT n Analgezice: meperidină 50 -100 mg iv, im /4 -6 h, morfină n Reechilibrare hidroelectrolitică (sol cristaloide 0, 9% 2 -3 l albumina umana- 12 g/L) n Repaus digestiv (nutriţie orală - de evitat în primele zile) n Sondă nasogastrică – previne riscul de pneumonie de aspiraţie, trat. ileus) n Nutriţie enterală – sondă nasojejunală, jejunostoma; nutriţie parenterală totală – predispune la complicaţii severe (septicemie, translocatia bacteriana)

TRATAMENT n Tratament antibiotic – imipenem (Germeni Gram neg, anaerobi) n Antagonişti PAF - lexipafant (↓mortalitatea in primele 48 h ? ) n Somatostatin, Octreotide, Gabexate (antiproteaza): reduc mortalitatea fara sc scada complicatiile n Colecistectomie laparoscopic sau pentru cei cu risc ERCP + sfincterotomie + extragere de calculi biliari – scade mortalitatea şi complicaţiile generale)

COMPLICAŢII, TRATAMENT n Necroza pancreatică infectată - cea mai severă complicaţie (7 -21 zile) - bacterii enterice (E. Coli) – translocare - mortalitate 40 -70% (vs 11% necroza sterilă) - septicemie - debridare chirurgicală imediată (necrosectomie), drenaj (walled – off necrosis- 3 saptamani)

COMPLICAŢII, TRATAMENT n Colecţii lichidiene peripancreatice (extrapancreatice) - se rezolvă spontan în marea majoritate a cazurilor - > 4 săptămâni = pseudochist (conţine suc pancreatic şi detritusuri inflamatorii si necrotice) - compresia organelor vecine (durere recidivanta) - enzimele din lichid - erodare vase mari : hemoragii/ pseudoanevrisme (a. splenica, a. pancretic-duodenala) - Infectia, perforatia - Complicatii : drenare (percutanata, endoscopic, chirurgical)

COMPLICAŢII, TRATAMENT Ascita pancreatică - fistule între ductul pancreatic sau pseudochist şi cavitatea peritoneală - amilaze crescute, albumina crescuta Sindrom de “compartiment abdominal” – ischemie intestinală, complicaţii renale, cardiovasculare, pulmonare, intracerebrale - decompresie abdominală (evită insuficienţa de organ) CP-RMN, ERCP cu stentarea ductului pancreatic n

COMPLICAŢII, TRATAMENT n Hemoragia acută - HDS – prin erodare vasculară, intraperitoneală sau retroperitoneală - Tratament chirurgical ▪ Fistule - Ascită, pleurezie, rar pericardită - Interne – cu tractul biliar, intestinul subţire, colonul - Externe – la tegument - Stentarea ductului pancreatic - Administrarea de somatostatină ▪ Necroza grasă

COMPLICAŢII, TRATAMENT • Retinopatia Purtscher : agregate granulocitare in a. ret. post. • Hematologice: CID • Insuficienta multipla de organ

COMPLICAŢII SISTEMICE ■ Pulmonare: Atelectazia, Rev. pleural, Abces mediastinal Detresa respiratorie ■ Cardiovasculare: Hipo. TA, Hipovolemie, Moarte subita, Modificari nespecifice ST, T, Rev. pericardic ■ Hematologice: CID ■ Gastrointestinale: Ulcer, Gastrita eroziva, Tromboza VP (varice ), HDS ■ Renale: Azotemie, Tromboza de a. sau v. renala, Necroza tubulara acuta ■ Metabolice: Hiperglicemia, Hipertrigliceridemia, Hipocalcemia, Encefalopatia, Amauroza ■ SNC: Psihoza, Embolia grasa