Paludismo Direccin Nacional de Epidemiologa y Anlisis de

Paludismo Dirección Nacional de Epidemiología y Análisis de la Situación de Salud -Dra. Patricia Angeleri- Coordinación de Vectores -Dra. Laura Brandt- Septiembre 2018

Paludismo en el mundo Es una enfermedad muy frecuente a escala mundial. En 2016 se estima que hubo 216 millones de casos y 445. 000 muertes por paludismo a nivel mundial. La mayoría de los casos en 2016 se registraron en la Región de África.

Razones para un nuevo marco conceptual OMS propone un nuevo marco conceptual Nueva Estrategia técnica mundial contra la malaria 2016 -2030

Visión: un mundo sin paludismo Objetivos, hitos y metas de la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria 2016– 2030 Objetivos Hitos Metas 2020 2025 2030 1. Reducir las tasas de mortalidad por paludismo en todo el mundo en comparación con las de 2015 >40% >75% >90% 2. Reducir la incidencia de casos de paludismo en todo el mundo en comparación con la de 2015 >40% >75% >90% 3. Eliminar el paludismo en los países en los que siga habiendo transmisión en 2015 Por lo menos 10 países Por lo menos 20 países Por lo menos 35 países 4. Evitar el restablecimiento del paludismo en todos los países exentos de la enfermedad Restablecimiento evitado

Eliminación del paludismo en la estructura de la Estrategia Técnica contra la Malaria 2016 -2030 Técnica Mundial contra la Mundial Malaria 2016 -2030 Estrategia técnica mundial contra la malaria 2016 -2030 PILAR 1. Lograr el acceso universal a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del paludismo PILAR 2. Acelerar los esfuerzos hacia la eliminación y lograr estar libre de paludismo PILAR 3. Tomar la vigilancia del paludismo como una intervención básica ARGENTINA SE SUMA A LA ESTRATEGIA SE PREPARA LA CERTIFICACIÓN

Ilustración conjunto de intervenciones NOdel EXISTE UNA ESTRATEGIA ÚNICA CONJUNTO DE INTERVENCIONES Los Programas nacionales de paludismo en cada país deben definir el conjunto de intervenciones específicas para cada zona con base en la estratificación de la intensidad de transmisión y según sus características epidemiológicas, ecológicas y sociales de la zona en concreto. Las intervenciones deben adaptarse a las zonas geográficas especificas de cada país. Objetivos: Ø Mejorar y optimizar el control de vectores y el manejo de los casos de paludismo Ø Aumentar la sensibilidad y especificidad de los sistemas de vigilancia Ø Acelerar la reducción de la transmisión Ø Investigar y tratar todos los casos de paludismo

Situación del Paludismo en Argentina En pos de la certificación de la eliminación Hacia la certificación como país LIBRE DE PALUDISMO

PALUDISMO en Argentina

Definición de de eliminación dede paludismo dede lala. OMS Definición eliminación paludismo OMS Interrupción de la transmisión local, reducción de incidencia a cero de casos autóctonos de paludismo por una especie determinada de Plasmodium en una zona geográfica gracias a medidas deliberadas. Es necesario adoptar varias medidas permanentes para prevenir el restablecimiento de la transmisión. Para Certificar la eliminación, se debe demostrar que: üSe ha interrumpido del todo la transmisión local, es decir, hay una incidencia cero de casos autóctonos durante al menos los últimos tres años consecutivos üSe utiliza en todo el país un sistema de respuesta y vigilancia adecuado para prevenir el restablecimiento de transmisión de casos autóctonos.

Materiales elaborados de porpaludismo el país y entregados en Definición de eliminación de la OMS Agosto de 2018 ante OMS Informe de Eliminación del Paludismo en Argentina Plan de Prevención del restablecimiento del Paludismo en la Argentina Guía de Vigilancia para la prevención del restablecimiento del Paludismo en la Argentina Guía para el Manejo Clínico de casos de Paludismo en Argentina en contexto de eliminación Guía de Vigilancia Entomológica y Control Vectorial para la prevención del restablecimiento del Paludismo en la Argentina Manual operativo para el Diagnóstico Laboratorial

PALUDISMO: DEFINICIÓN DE CASO 1 - Toda persona que presente fiebre (> de 38° C) o historia de fiebre, sin etiología definida y que refiera al menos uno de los siguientes antecedentes epidemiológicos: - Que haya viajado a una zona con transmisión activa de paludismo en el último año (extendido a 3 años para las áreas en riesgo de P. vivax) * - Antecedente personal de haber padecido la enfermedad en los últimos 5 años** - Que resida o haya viajado a zonas receptivas de Argentina en las que se hayan presentado casos de paludismo en el último mes. O: *Se considera un período de tres años para el antecedente epidemiológico de viaje, dado que es el lapso más frecuente en el cual se pueden manifestar las recaídas de la enfermedad por P. vivax. **Considerando que se han documentado recaídas hasta 5 años, se toma este período para identificación de las mismas en los casos con enfermedad previa confirmada.

PALUDISMO: DEFINICIÓN DE CASO 2 - Paciente que presente anemia, hepatomegalia y/o esplenomegalia de causa desconocida (con o sin referencia de fiebre) y antecedente de viaje a zona con transmisión de paludismo. 3 - Receptores de donaciones de sangre o trasplantes que presenten fiebre sin etiología conocida durante los 3 meses posteriores a la recepción.

PALUDISMO Caso confirmado Toda persona con detección de parásitos palúdicos: üPor microscopía en Gota Gruesa y extendido fino (frotis de sangre) üQue presente una PCR positiva üQue obtenga una prueba rápida positiva Todos los casos de paludismo* requieren notificación nominal inmediata a través del SNVS 2. 0 Caso descartado de paludismo Caso sospechoso en el cual no se detectaron parásitos palúdicos por microscopía en frotis de sangre o en gota gruesa, o PCR negativa. Para descartar el caso deben efectuarse al menos 2 gotas gruesas y frotis diarios, tomados con un lapso mínimo de 8 hs a 12 hs entre ambos, durante 3 días.

Clasificación de casos Según lugar y mecanismo de adquisición de la infección Caso Local: debido a la transmisión por mosquitos y adquirido dentro del país. Puede ser: §Caso Autóctono: cualquier caso contraído localmente, sin pruebas sólidas de un vínculo directo con un caso importado. §Caso Introducido: un caso contraído localmente, con una fuerte evidencia epidemiológica que lo vincula directamente a un caso importado conocido. Es la primera generación a partir de un caso importado. § Recaída: Antecedentes de infección por P. Vivax o P. ovale; sin ningún caso epidemiológicamente vinculado en los alrededores. § Recrudescencia: Reaparición de la parasitemia asexuada de los mismos genotipos que causaron la enfermedad inicial; se debe a la eliminación incompleta de los parásitos asexuados luego del tratamiento antipalúdico Caso Importado: debido a transmisión vectorial y adquirido fuera del país. Caso Inducido: no debido a la transmisión vectorial. Los casos inducidos pueden surgir de una infección congénita o por contaminación con sangre infectada.

Sistemas de Vigilancia para todo el país La estrategia para la vigilancia y prevención del restablecimiento del paludismo se apoya en 4 pilares: D- detección temprana T- tratamiento I- investigación R- respuesta La vigilancia luego de la eliminación debe ser de alto nivel, para lo cual debe cumplir las siguientes condiciones: Ø Todos los casos sospechosos de paludismo deben estar debidamente notificados al SNVS 2. 0. Ø Todos los casos deben contar con diagnóstico a través de una prueba parasitológica. Ø Las pruebas de diagnóstico deben estar sujetas a control de calidad. Ø Todos los casos y focos deben ser investigados completamente. Ø Los informes deben ser inmediatos y completos. Ø Deben mantenerse registros de todas las pruebas e investigaciones realizadas. para construir la base de pruebas para la eventual certificación del estado de eliminación del paludismo.

¿Cómo se realiza la detección de casos? Para evitar la reintroducción del paludismo, debemos detectar TODOS los casos importados…… Búsqueda proactiva Búsqueda pasiva (Toma de muestra a febriles y no febriles- en localidades receptivas seleccionadas) (utiliza definición de caso- se efectúa en establecimientos de salud de todo el país) CASO SOSPECHOSO (Fiebre + epidemiología) Búsqueda reactiva (búsqueda de nuevos casos a partir de un caso confirmado. La metodología varía según área de riesgo)

Síntomas = SFI + Antecedentes PENSAR EN PALUDISMO SOLICITAR GOTA GRUESA EN CUALQUIER PARTE DEL PAÍS

PENSAR EN PALUDISMO SOLICITAR GOTA GRUESA NOTIFICAR URGENTE ANTE LA SOSPECHA DERIVAR las láminas AL LABORATORIO DE REFERENCIA LOCAL Iniciar tratamiento lo antes posible, dentro de las 24 hs. de la sospecha EN CUALQUIER PARTE DEL PAÍS

NOTIFICAR URGENTE ANTE LA SOSPECHA USUARIO SNVS 2. 0 TELÉFONO DE CONTACTO del referente epidemiológico DERIVAR AL LABORATORIO DE REFERENCIA LOCAL LISTADO DE REFERENCIA EN CADA LABORATORIO REALIZAR TRATAMIENTO SABER DÓNDE SE ENCUENTRA LA MEDICACIÓN LISTADO DE INSTITUCIONES DE REFERENCIA BOTIQUÍN PALUDISMO 1 tto. Paludismo 1 era línea 1 tto. Paludismo GRAVE EN CUALQUIER PARTE DEL PAÍS

Estratificación de Riesgo • • Herramienta que permite la orientación de las acciones y la optimización de la asignación de los recursos para la vigilancia y el control de las diversas patologías. En paludismo, una vez que la transmisión vectorial se ha interrumpido, dicha estratificación consiste en clasificar las unidades geográficas según su receptividad y vulnerabilidad. La receptividad de un área geográfica se define como la idoneidad de su ecosistema para permitir la transmisión del paludismo a través de sus vectores competentes. Por ende, las zonas sin vectores no son receptivas al paludismo y se clasifican como tales. La vulnerabilidad mide el riesgo de reintroducción del paludismo en una zona determinada debido a los flujos migratorios procedentes de zonas donde persiste la transmisión de la enfermedad. En Argentina, donde la enfermedad ha sido eliminada y por lo tanto, no existe transmisión, el análisis de la vulnerabilidad cobra especial relevancia para la vigilancia. Tanto la receptividad como la vulnerabilidad deben ser tenidas en cuenta para la toma de decisiones, evaluarlas con el mayor nivel de desagregación geográfica posible para definir las intervenciones a nivel local o regional En Argentina se han identificado cuatro escenarios con diferente riesgo de restablecimiento de paludismo

Escenarios de riesgo de restablecimiento de paludismo en Argentina E. R. 1: alta receptividad y vulnerabilidad E. R. 2: Vulnerabilidad media/alta- Receptividad media/alta E. R. 3: receptividad baja- Vulnerabilidad media/baja (casos históricos hace más de 40 años) E. R. 4: sin riesgo (zonas no receptivas) Receptividad: dada por la presencia del vector Vulnerabilidad: dada por la posibilidad de importación de casos (flujos migratorios)

PALUDISMO en Argentina Mapa de casos de paludismo acumulados en Argentina y distribución de Anopheles. Años 1970 - 2005

¿Qué debemos hacer ante todo caso detectado? Caso sospechoso Notificación inmediata (permite el seguimiento del caso por parte de las autoridades sanitarias y equipo de salud) Toma de muestra para gota gruesa y frotis Se observan parásitos: caso confirmado según especie Tratamiento inmediato según normas Seguimiento del caso Evaluación de respuesta al tratamiento No se observan parásitos: caso descartado (se requieren al menos 3 muestras seriadas) Investigación de caso Clasificación según lugar/forma de adquisición de la infección. Identificación de contactos expuestos al mismo riesgo Investigación entomológica Detección de anopheles con capacidad vectorial control Búsqueda reactiva* Detección de casos relacionados no detectados por otras búsquedas (otros casos importados- introducidos) *La metodología de búsqueda reactiva varía dependiendo del riesgo epidemiológico existente en el área donde se detecta el caso. La investigación entomológica y el control entomológico no aplican en el E. R. 4.

Resumen de acciones a llevar a cabo en los diferentes escenarios epidemiológicos ESCENARIO I II IV INVESTIGACIÓN DE CASO Siempre BÚSQUEDA REACTIVA BÚSQUEDA PROACTIVA VIGILANCIA PASIVA INTENSIFICADA Siempre En localidades definidas por la provincia Siempre Nominal e inmediata. Siempre Dependiendo de la investigación entomológica - Siempre Limitada a los contactos que viajaron con el caso a la misma zona. - INVESTIGACIÓN ENTOMOLÓGICA NOTIFICACIÓN DE CASO* Dependiendo de las condiciones Dependiendo de climáticas y la investigación ambientales de la entomológica localidad en la que se detecta el caso - - Nominal e inmediata. *Los casos sospechosos detectados durante la búsqueda reactiva o la investigación epidemiológica deben ser notificados de forma nominal e inmediata, independientemente de que luego resulten confirmados o descartados.

PALUDISMO Severo • Paludismo cerebral: comportamiento anormal, deterioro de la conciencia, convulsiones, coma u otras anormalidades. • Anemia severa debido a hemólisis. • Hemoglobinuria. • Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). • Anormalidades en la coagulación sanguínea. • Baja presión sanguínea por colapso cardiovascular. • Insuficiencia renal aguda. • Hiperparasitemia, donde más del 5% de los glóbulos rojos están infectados por parásitos del paludismo. • Acidosis. • Hipoglucemia. EL PALUDISMO ES MÁS GRAVE EN: • Lactantes, niños menores de cinco años, embarazadas, ancianos y pacientes inmunocomprometidos.

TRATAMIENTO DE P. VIVAX , P. OVALE, P. MALARIAE Y P. KNOLEWSI: Dosis y esquemas recomendados Cloroquina: 25 mg/kg dosis total, repartidos en tres días Primaquina: 0, 25 – 0, 50 mg / Kg / día por 14 días Droga Cloroquina: Presentación: 150 mg base por comprimido Pacientes Dosis Niños y adultos 25 mg/kg dosis total repartidos de la siguiente forma: Dosis inicial: 10 mg/kg 1 er día Segunda dosis: 10 mg/kg/ 2° día Tercera dosis: 5 mg/kg 3 er día Las mujeres embarazadas, niños < de 6 meses y mujeres que amamantan niños < de 6 meses, no deben recibir Primaquina. El tratamiento en embarazadas se realiza con dos comprimidos de Cloroquina por semana durante el Niños 0, 25 mg/kg/día, 14 días embarazo , parto y lactancia. Luego Fuente: WHO. Guidelines for the treatment of Malaria. Third edition. World Health Organization 2015. de este período dar la Primaquina por 14 días. Plasmodium malariae y P. knolewsi se trata con la misma dosis de Cloroquina que P. Primaquina Presentación: 15 mg, 7. 5 mg y 5 mg* Adultos 0, 25 -0, 50 mg/kg/día VO por 14 días vivax, pero no requiere Primaquina.

TRATAMIENTO DE P. FALCIPARUM. Dosis * y esquemas recomendados Artemeter + Lumefantrine (Coarten NR) • Rango de dosis: Artemeter 5 - 20 mg/Kg y Lumefantrine 239 - 114 mg/kg Primaquina dosis única 0, 75 mg por Kg. de peso Peso corporal Kg. Dosis (mg) de artemeter + Lumefantrine, administrada 2 veces por día **, durante 3 días 5 a < 15 20 +120 = 1 compr. / dosis 15 a < 25 40 + 240= 2 compr. / dosis 25 a < 35 60 + 360 = 3 compr. / dosis ≥ a 35 80 + 480= 4 compr / dosis ** La segunda dosis debe administrarse a las 8 horas. y las siguientes cada 12 horas. Fuente: WHO. Guidelines for the treatment of Malaria. Third edition. World Health Organization 2015. Primaquina dosis única 0, 75 mg por Kg. de peso. NO se debe administrar Primaquina en embarazadas, en menores de seis meses, ni en mujeres que amamantan bebés menores de 6 meses. En casos excepcionales que no cuenten con la identificación de especie (Plasmodium Sp), tratar como P. falciparum

TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA Para fallo terapéutico por P. vivax, tratar con artemeter mas lumenfantrine en la dosis recomendada para P. falciparum. Para fallo terapéutico por P. falciparum tratar con artesunato parenteral. Estos pacientes deben ser consultados siempre con un especialista en infectología. TRATAMIENTO DEL PALUDISMO GRAVE Artesunato. Dosis recomendadas para el tratamiento por Paludismo grave Droga Artesunato* Pacientes > de 20 Kg peso < de 20 Kg peso Dosis 2, 4 mg/kg/dosis, administrados cada 12 hs 3 mg/kg/dosis, administrados cada 12 hs *Las primeras 3 dosis deben ser administradas cada 12 hs por vía EV o IM y luego una dosis EV cada 24 hs si el paciente no tolera la vía oral o no mejora. Luego dar esquema de tratamiento completo por vía oral: para P. falciparum: Artemeter –Lumefantrine por 3 días (ver esquema previo) más Primaquina 0, 75 mg/kg/día una única dosis (administrada el primer día de tolerancia oral) o 0, 25 mg– 0, 50 mg/kg/día durante 14 días para P. vivax.

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Se realiza con la toma seriada de gota gruesa y extendido fino los días 1, 2, 3, 7, 14, 21 y 28 postratamiento; y 1 vez al mes durante 6 meses en caso de P. vivax. Las muestras tomadas los días 1 a 3 tienen por objeto detectar la falla terapéutica temprana; entre los días 4 a 28 se busca fallo clínico tardío o fallo parasitológico tardío.

Ustedes son Actores Claves • Sin sospecha no hay diagnóstico • Sin diagnóstico correcto y oportuno no hay tratamiento adecuado • Sin tto. adecuado hay riesgo de casos complicados y muerte • Sin notificación no se desencadenan las medidas de control • Sin medidas de control vectorial Aumenta la posibilidad del reestablecimiento Por una Argentina certificada !!