Paludisme pendant la grossesse Dr Claude Bernard UWIZEYE

Paludisme pendant la grossesse Dr Claude Bernard UWIZEYE PNILP Paludisme pendant la grossesse

Objectifs l Décrire l'impact du paludisme sur la grossesse et le nouveauné l Discuter de l'impact du paludisme sur les femmes enceintes infectées par le VIH l Discuter du contrôle du paludisme pendant la grossesse, dont la prévention et la prise en charge des épisodes palustres Paludisme pendant la grossesse 2

Pourquoi le problème du paludisme pendant la grossesse est-il important? l Chaque année, en Afrique, plus de 30 millions de femmes tombent enceintes dans des zones endémiques à forte transmission palustre. l Dans les milieux endémiques à forte transmission palustre, le paludisme pendant la grossesse peut justifier de : l 2 à 15% de l'anémie maternelle l 5 à 14 % de l'insuffisance pondérale des nouveau-nés l l 30 % des cas d'insuffisance pondérale "évitable" à la naissance 3 à 5% des décès néonatals Source : OMS 2002. Paludisme pendant la grossesse 3

Prévalence du paludisme placentaire chez les Africaines, par grossesse, dans huit études Paludisme pendant la grossesse 4

Caractéristiques des zones stables et instables de transmission du paludisme l Zones stables l l l Chaque mois, les gens se font piquer fréquemment par les moustiques infectieux Les niveaux d'immunité acquise sont élevés (les femmes enceintes sont semi-immunes au paludisme) Faible parasitémie périphérique Forte infection placentaire Zones instables l l Les gens ne sont pas fréquemment exposés au paludisme Les niveaux d'immunité acquise sont faibles (les femmes enceintes ne sont pas immunes) Forte parasitémie périphérique Infection placentaire faible ou indétectable Paludisme pendant la grossesse 5

Effets du paludisme sur la grossesse dans les zones de transmission stables Paludisme à Plasmodium falciparum Infection asymptomatique Séquestration placentaire Intégrité placentaire altérée Transport réduit d'oxygène et de nutriments Anémie Faible poids de naissance (FPN) Risque de mortalité des nouveau-nés Source : OMS 2002. Paludisme pendant la grossesse 6

Effets du paludisme sur la grossesse dans les zones de transmission instables Immunité acquise – Basse Maladie clinique Maladie grave Risque à la mère Source : OMS 2002. Risque au fœtus Paludisme pendant la grossesse 7

Effets sur la femme enceinte Effets Primigeste dans les zones de paludisme stable Toutes parités dans les zones de paludisme instable + +++ l Fièvre élevée l Infection placentaire +++ + l Septicémie puerpérale ++ ++ l Paludisme compliqué +++ - ++ + ++ l l Anémie grave l Paludisme cérébral l Hypoglycémie l Œdème pulmonaire l Insuffisance rénale grave Mortalité maternelle accrue ( +++ =Très courant, ++ =Courant, + =Peu fréquent, -- =Rare) Paludisme pendant la grossesse 8

Effets sur le fœtus et le nouveau-né Effets Insuffisance pondérale à la naissance Primigeste dans les zones de paludisme stable Toutes parités dans les zones de paludisme instable +++ + l l FPN + ++ l Prématurité - ++ l Avortement - ++ l Mortinaissance - + l Paludisme congénital ? + l Anémie fœtale + ++ l Mortalité infantile ( +++ =Très courant, ++ =Courant, + =Peu fréquent, -- =Rare) Paludisme pendant la grossesse 9

Parasitémie placentaire par nombre de grossesses Kenya, 1996 -1998 Densité parasitaire par mm 3 % parasitémiques 30 1 -999 25 1000 -9, 999 >10, 000 20 15 10 5 772 0 Première grossesse Source : van Eijk AM et al 2001. 402 Deuxième grossesse Paludisme pendant la grossesse 479 Trois grossesses ou plus 10

Fréquence d'insuffisance pondérale à la naissance par infection placentaire paludéenne % de faible poids de naissance Malawi 1988 -1991 35 30 25 20 Avec des parasites placentaires 15 Sans parasites placentaires 10 5 0 Première Grossesse Source : Steketee 2001. Deuxième Grossesse Trois grossesses ou plus Paludisme pendant la grossesse 11

Parasitémie placentaire par statut relatif au VIH et par nombre de grossesses Kenya, 1996 -1998 % parasitémiques Densité parasitaire par mm 3 231 159 197 772 VIH (+) 402 479 VIH (-) Résumé RR = 1, 63 (1, 41 -1, 89), p <0, 001 Source : van Eijk AM et al 2001. Paludisme pendant la grossesse 12

Composantes pour contrôler le paludisme pendant la grossesse 1. Soins prénatals focalisés de qualité et éducation sanitaire 2. Traitement préventif intermittent (TPI) 3. Utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide (MII) 4. Prise en charge du paludisme Paludisme pendant la grossesse 13

Proportion des femmes enceintes obtenant des soins en clinique prénatale au moins une fois Zambie Zimbabwe Botswana Kenya Ouganda Malawi Tanzanie Ghana Namibie Côte d'Ivoire Togo Sénégal Bénin Cameroun Guinée Mozambiq ue RCA Burkina Faso Nigéria Erythrée Mali Niger Tchad o ur ce nt a ge Année d'étude allant de 1988 à 1999 Source : OMS 2002. Paludisme pendant la grossesse 14

1. Soins prénatals et éducation sanitaire l Les consultations prénatales fournissent une occasion unique de : l l l Contrôler la santé maternelle et fœtale pendant la grossesse Fournir des suppléments en micro-nutriments (par exemple, fer folate) Fournir une éducation sanitaire et donner des conseils concernant le paludisme pendant la grossesse Fournir le TPI avec un antipaludéen efficace (par exemple, sulfadoxine-pyriméthamine ou SP) Poser un diagnostic et de traiter le paludisme promptement Paludisme pendant la grossesse 15

Education sanitaire sur le paludisme pendant la grossesse : Que dire aux patients ? l Les femmes enceintes (surtout les primigestes, les femmes dans leur deuxième grossesse, et les femmes infectées par le VIH) courent un risque accru de contracter le paludisme l Le paludisme peut : l l l se transmettre par l'intermédiaire des piqûres de moustiques causer une anémie grave, avec des conséquences néfastes pour la mère et le bébé causer des avortements, la mortinaissance et résulter en des nouveau-nés de faible poids de naissance être évité par l'utilisation du TPI et des MII pendant la grossesse être facilement traité s'il est reconnu tôt, mais le paludisme compliqué requiert un traitement spécialisé Paludisme pendant la grossesse 16

2. Traitement préventif intermittent (TPI) l Une approche pour prévenir et contrôler efficacement le paludisme pendant la grossesse l Se base sur une hypothèse selon laquelle toute femme enceinte dans une zone endémique à forte transmission palustre est infectée par le paludisme l Recommande que chaque femme enceinte reçoive au moins deux doses de traitement d'un antipaludéen efficace l La sulfadoxine-pyriméthamine (SP) est actuellement considérée le médicament le plus efficace pour le TPI Paludisme pendant la grossesse 17

Le TPI avec la sulfadoxinepyriméthamine (SP) l La SP est une combinaison de deux médicaments différents. Chaque comprimé de SP contient : l 500 mg de sulfadoxine, et l 25 mg de pyriméthamine l Une dose unique consiste en trois comprimés pris en même temps, de préférence sous l'observation directe du prestataire de services l Fansidar est la marque la plus commune. Falcidin, Laridox, Maladox, Orodar figurent parmi les autres marques l La SP est généralement plus efficace que la chloroquine à cause de la prévalence accrue de la chloroquinorésistance et de la nécessité d'un dosage moins fréquent comparé à la chloroquine Paludisme pendant la grossesse 18

Effet du traitement préventif intermittent avec la SP Kenya 1998 Prise en charge des cas Traitement à la SP à deux doses Traitement à la SP mensuel p N=472 N=431 Hb moyenne 9, 9 10, 2 10, 4 < 0, 05 Parasitémie maternelle 27% 9% 7% 0, 004 Parasitémie placentaire 27% 12% 9% < 0, 001 FPN 14% 8% 8% 0, 01 Source : Steketee 2001. Paludisme pendant la grossesse 19

Vitesse de la croissance fœtale Dernier mois 10 Conception Source : OMS 2002. 16 20 30 Semaines de gestation Naissance Paludisme pendant la grossesse 20

Vitesse de la croissance fœtale Apparition des mouvements Dernier mois actifs du fœtus 10 Conception Source : OMS 2002. 16 20 Semaines de gestation Paludisme pendant la grossesse 30 Naissance 21

Justification de la programmation des doses de SP Vitesse de la croissance fœtale Traitement Apparition des mouvements Dernier mois actifs du fœtus 10 Conception Source : OMS 2002. 16 20 30 Semaines de gestation Naissance Paludisme pendant la grossesse 22

Problèmes clés concernant la programmation des doses l Il faudrait éviter la SP pendant les 16 premières semaines de grossesse correspondant à la période de développement initial du fœtus l Il vaut mieux éliminer les parasites du placenta pendant la période de croissance fœtale maximale l Le TPI permet à la mère de se remettre de l'anémie en éliminant la parasitémie périphérique Paludisme pendant la grossesse 23

Etapes pour fournir le TPI avec la SP l Déterminer si les mouvements actifs du fœtus sont apparus l Demander s'il y a eu des antécédents d'éruptions cutanées graves l Demander si la femme a utilisé de la SP au cours du mois précédent l Donner trois comprimés de SP avec de l'eau propre dans un verre propre l Observer la patiente lorsqu'elle avale les trois comprimés (Traitement par observation directe ou stratégie de TOD) Paludisme pendant la grossesse 24

Etapes pour fournir le TPI avec la SP suite l Enregistrer la SP dans la fiche prénatale et le dossier clinique l Dire à la patiente de revenir pour sa prochaine visite programmée ou plus tôt si elle se sent mal l Demander si elle a eu des effets secondaires avec la dose précédente avant de donner la dose suivante qui ne devrait pas être donnée moins de 4 semaines après la dernière dose Paludisme pendant la grossesse 25

3. Utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide (MII) Les MII : l Se sont prouvées résulter en une réduction de nouveau-nés avec un faible poids de naissance ou prématurément l Réduisent la transmission en empêchant physiquement les moustiques vecteurs de se poser sur les personnes qui dorment l Repoussent les moustiques venant en contact avec la moustiquaire et les tuent l Tuent d'autres insectes tels que les cafards, les poux, les tiques et les punaises l Devraient être fournies aux femmes enceintes le plus tôt possible au cours de la grossesse, et leur utilisation devrait être encouragée tout au long de la grossesse et pendant la période post-partum Paludisme pendant la grossesse 26

MII : Impact sur la croissance fœtale et la durée de la gestation % 45 Prématuré RCIU 1 Prématuré ou RCIU Pourcentage 40 35 30 contrôle 25 moustiquaires 20 15 10 5 1 RCIU: >4 G G <3 >4 G <3 G >4 G G <3 0 Grossesse Retard de croissance intra-utérin Paludisme pendant la grossesse Source : ter Kuile et al 1999. 27

Impact des MII sur la santé maternelle et du nouveau-né Kenya occidental Parmi les femmes gravides 1 -4, les MII étaient associées à : l Pendant la grossesse l Une réduction de 38% de la parasitémie périphérique l Une réduction de 21% de toutes les causes d'anémie (Hb < 11 g/dl) l Une réduction de 47% de l'anémie paludéenne grave Lors de l'accouchement l Une réduction de 23% du paludisme placentaire l Une réduction de 28% de l'insuffisance pondérale à la naissance l Une réduction de 25% des dénouements fâcheux de l'accouchement Pas de tendance vers une réduction de l'efficacité avec des taux de transmission accrus l l Source : Shulman 2001. Paludisme pendant la grossesse 28

4. Prise en charge des cas : Efficacité des médicaments l Des médicaments efficaces sont nécessaires pour le paludisme à P. falciparum étant donné qu'il peut être fatal pour la mère et l'enfant l Le médicament de choix dépend du profil géographique de la pharmacorésistance : l l l La chloroquine est le médicament de choix dans quelques zones où elle est encore efficace La SP est souvent le choix suivant La quinine est le médicament de choix pour le paludisme compliqué Paludisme pendant la grossesse 29

Traitement des patients symptomatiques l Paludisme non compliqué l l Fournir le médicament de premier choix approuvé pour l'utilisation pendant la grossesse Traiter la fièvre avec des analgésiques Diagnostiquer et traiter l'anémie l Paludisme compliqué l l l Fournir des liquides l Peser la patiente Administrer la quinine dès qu'elle est diluée Traiter la fièvre (analgésiques, épongeage à l'eau tiède) Réhydrater selon les besoins Contrôler s'il y a présence d'anémie grave, hypoglycémie, insuffisance rénale grave et traiter selon le cas Orienter, si incompétent pour traiter le paludisme compliqué Paludisme pendant la grossesse 30

Pharmacorésistance l La résistance du P. falciparum aux antipaludéens est un problème qui va croissant l Pour minimiser le problème de pharmacorésistance, encourager les femmes à terminer leur cure d'antipaludéens, même si elles se sentent mieux l La pharmacorésistance est inévitable et donc, les prestataires de services doivent rester informés des changements de politiques recommandés par leur ministère de la santé Paludisme pendant la grossesse 31

Médicaments ne devant pas être utilisés pendant la grossesse l Tétracycline l Cause des anomalies au niveau du développement musculaire et de la croissance osseuse, le développement dentaire, le cristallin/la cornée Doxycycline l Le risque de coloration des dents de lait (dyschromie) n'a pas été déterminé l Excrétée dans le lait maternel Primaquine l Nuisible aux nouveau-nés ayant une carence relative de glucose 6 phosphatase-déhydrogénase (G 6 PD) Halofantrine l l l Pas d'études concluantes chez les femmes enceintes S'est avérée être la cause d'effets secondaires indésirables, dont la mort du fœtus chez les animaux Paludisme pendant la grossesse 32

Un partenariat pour le contrôle du paludisme pendant la grossesse l Programmes de l'OMS Initiative pour une maternité à moindre risque ou Making Pregnancy Safer (MPS) l Faire reculer le paludisme ou Roll Back Malaria Le partenariat entre les deux programmes et les programmes nationaux de santé reproductive est essentiel l Partenariat entre les programmes et implication individuelle nécessaires pour atteindre l'objectif de la Déclaration d'Abuja de couvrir 60% des femmes enceintes d'ici 2005 Paludisme pendant la grossesse 33

Activités nationales à divers niveaux Responsables de programmes Elaboration de politiques, normes, et directives, préconisation, IEC, formation de base/continue, appui supervision, monitorage et évaluation Niveau national de direction programmatique Niveau de district Niveau institutionnel Institutions Education sanitaire intégrée, mobilisation communautaire, promotion des MII, prestation du TPI, traitement des complications telles que l'anémie, recueil de données et feed-back Niveau Communautaire Paludisme pendant la grossesse Equipes de district Application des directives et appui de la supervision, logistique d'approvisionnement en médicaments, et sensibilisation du public, promotion des MII, monitorage et évaluation. Communautés Sensibilisation au contrôle du paludisme par les agents de santé communautaires et les accoucheuses traditionnelles, orientation (vers service/établisse-ment spécialisé), suivi 34

Récapitulatif l Le paludisme pendant la grossesse a des conséquences néfastes pour les mères et leurs bébés l Le kit de prévention du paludisme comprend : Le traitement préventif intermittent à la SP lors des consultations cliniques prénatales l L'utilisation des MII tout au long de la grossesse et durant la période post-partum La prévention doit être complétée par la prise en charge efficace des crises de paludisme chez toutes les femmes en âge de procréer l l l La prise en charge doit mettre l'accent sur le dépistage et le traitement prompt de l'anémie Paludisme pendant la grossesse 35