Palliativ vrd Palliativa vrdenheten Jnkping 2020 11 29

Palliativ vård Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Palliativ vård: Prioriteringsgrupp 1 Jämställs med vård vid akuta och livshotande sjukdomar. Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Palliativa Vårdenheten ( PVE ) • • Regionen Finns tre team i länet Geriatriska kliniken Jönköpings samt Habo och Mullsjö kommun Patienter i eget boende Patienter i särskilda boende i Habo och Mullsjö Remissinstans Palliativa Vårdenheten, Jönköping 2020 -11 -29

Tillgänglighet • Vardagar 7. 30 -16. 00 • 2 läkare och 4 sjuksköterskor samt en kurator i tjänst • Helg, kväll och natt sker vården med hjälp av hemsjukvårdens sjuksköterska/distriktssköterska. Ansvarig läkare är då primärvårdens bakjour. Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Palliativ vård? Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Ordet palliativ härstammar från latinets Pallium som betyder mantel, där manteln symboliserar omsorg om den döende människan. Denna omsorg går ut på att prioritera välbefinnande i det korta perspektivet. Palliativa Vårdenheten, Jönköping 2020 -11 -29

Palliativ vård enligt WHO 2002 Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för patienter och familjer som drabbats av problem som kan uppstå vid livshotande sjukdom. Palliativ vård förebygger och lindrar lidande genom tidig upptäckt, noggrann analys, behandling av smärta och andra fysiska, psykosociala och existentiella problem. Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Palliativ vård syftar till att • Se liv, döende och död som normala processer. • Varken förkorta eller förlänga livet • Integrera fysiska , psykiska, sociala och existentiella aspekter i vården • Eftersträva bästa möjliga symtomlindring för att ge så god livskvalitet som möjligt • Stödja anhöriga under sjukdomstiden samt efter dödsfallet Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Palliativa Vårdenheten, Jönköping 2020 -11 -29

Förmåga att kunna växla mellan de två olika perspektiven • Vård med fokus på bot och återhämtning • Palliation och lindring Palliativa Vårdenheten, Jönköping 2020 -11 -29

Palliativ vård innefattar all vård som inte är kurativt syftande och inte enbart vård i livets slutskede. Det finns alltid något du kan göra för att lindra! Tidig fas kan vara från månader till år. Syftet är både livsförlängande och kvalitetshöjande. Sen fas, mål att varken förkorta eller förlänga livet. Skapa god livskvalitet Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Den viktiga brytpunkten Vård av obotbar sjukdom Palliativa insatser Palliativ vård i livets slutskede Brytpunkt • Rädda liv • Förlänga liv • Livskvalitet Palliativa vårdenheten Jönköping 12 • Livskvalitet

Olika nivåer av palliativ vård Allmän palliativ vård kan ges av alla läkare, sjuksköterskor och undersköterskor. ” Av alla, för alla, överallt ” Specialiserad palliativ vård ges av specialiserade enheter med ett multiprofessionellt arbetssätt ( hospice, palliativ slutenvård, Palliativa vårdenheten ) Palliativa insatser och tekniker ges av tex kirurg, onkolog, ortoped Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

De fyra hörnstenarna • • Symtomlindring Teamarbete Kommunikation/relation Närståendestöd Palliativa vårdenheten Jönköping 14

Viktiga förutsättningar för en god palliativ vård • • Dygnet-runt-vård alla dagar i veckan Bra planering inför hemgång från sjukhus/korttidsboende Lättillgänglig palliativ konsulthjälp Tillgång till specialiserad palliativ vård när behovet finns Palliativa vårdenheten Jönköping 15

Teamarbete Undersköterska Läkare Präst/ Kurator Dietist Arbetsterapeut Patient Anhörig Sjuksköterska Hemtjänstpersonal Palliativa vårdenheten Jönköping 16 Övrig vårdpersonal Sjukgymnast Hemsjukvården Palliativt konsulteam

De tre stora rädslorna som patienten hyser • Rädsla för smärta och andra plågsamma symtom • Rädsla för autonomiförlust • Rädsla för att bli ensam och övergiven då man är som sjukast Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Vanliga symtom i livets slutskede • • • Smärta Illamående/kräkningar Aptitminskning Obstipation Dyspné Palliativa vårdenheten Jönköping 18 • • Ångest/oro Trötthet Utmärgling ( kakexi ) Konfusion

Symtomlindring för att ge • • • Fysiskt välbefinnande Autonomi Att våga leva tills man dör Att kunna uppleva Reduktion av dödsångest Att hinna avsluta ( Peter Strang ) Palliativa vårdenheten Jönköping 19

Orsak till smärta vid cancer • • Tumöröverväxt Inflammatoriska processer Malnutrition Imobilisering Infektioner Behandlingar Den psykiska komponenten Palliativa vårdenheten Jönköping 20

Smärttyper • Nociceptiv smärta • Neuropatiskt smärta • Existentiell smärta Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Smärttyper • Nociceptiv smärta Vävnadsskada i ett intakt nervsystem, somatisk eller visceral. Molande, huggande, skärande, tryckande, bultande • Neuropatisk smärta Vid skada/sjukdom i PNS och/eller i CNS. Brännande, ilande, stickande, utstrålande • Existentiell smärta Patientens subjektiva upplevelse, dödsångest, psykosocial oro Palliativa vårdenheten Jönköping 22

Nociceptiv smärta Smärta från en vävnadsskada i ett intakt nervsystem. Somatisk och/eller visceral Den vanligaste smärtan Smärta från hud leder benhinna skelett och muskler; Molande, dov, konstant. Leder; viscera, huggande, skärande Kärl; tryckande, bultande Palliativa vårdenheten Jönköping 23

Neuropatisk smärta • Uppstår vid skada eller sjukdom i perifera nerver och/eller CNS • Orsak, ofta tumöröverväxt eller kompression av nerver och/eller nervplexa • Är brännande, ilande, stickande, utstrålande • Känselförändringar Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Existentiell smärta • • • Svåråtkomlig Patientens subjektiva upplevelse av sin sjukdom Oro för anhöriga Funderingar kring livets mening Ältande av besvikelser Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Refered Pain Impulser från somatiska och viscerala strukturer fortleds till samma neuron i ryggmärgen. Hjärnan väljer att tolka den smärta den känner igen • • • Hjärta – vänster arm Lever – höger skulderblad Pankreas – vänster skulderblad Urinvägar – ljumskar, genitalia, nedre delen av buken Höftled – samma sidas knä Farynx - örat Palliativa vårdenheten Jönköping 26

Smärtrelaterat illamående • Vanligt förekommande • Hjärnan har svårt att tolka visceral smärta • Patienten upplever illamående och / eller sjukdomskänsla i stället för smärta • Pröva öka analgetika, utvärdera! Palliativa vårdenheten 2020 -11 -29

Palliativ smärtlindring Svaga opioider: ( ex, Tramadol, Citodon, Norspan ) Dessa har egentligen ingen plats vid behandling av cancerrelaterad smärta. Orsak: • Har dostak • Finns oftast inte i retardform • Bättre urval av starka opioider Obs! blanda aldrig starka och svaga opioider. Konkurrerar om samma receptorer Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Starka opioider Morfin Oxykodon/Targiniq Hydromorfon Fentanyl Metadon Palliativa vårdenheten 2020 -11 -29

Morfin • Rekommenderat förstahandsval • Den mest studerade opioiden • Biotillgänglighet per os, 15 -65 % parenteralt, 98 % • Utsöndras via njurarna • Har aktiva metaboliter M 6 g, M 3 g. Kan påverka vid njurinsufficiens • Inget dostak Palliativa vårdenheten Jönköping 30

Oxikodon • Biotillgänglighet per os, 60 -87% parenteralt, 98 % • Utsöndras via njurarna • Dubbelt så potent som Morfin per os • Färre aktiva metaboliter. Bra val vid njurinsufficiens Palliativa vårdenheten Jönköping 31

Targiniq • Verksam substans, Oxycodon • Tillägg av opioidantagonisten Naloxon som motverkar obstipation genom att blockera Oxycodonets lokala effekt i tarmen • Bra val då obstipation inte går att undvika trots användning av laxantia. • Maxdos 160/80 mg/dygn • Vid genombrottssmärta, ge kortverkande Oxycodon Palliativa vårdenheten Jönköping 32

Ketobemidon • • • Likvärdigt med Morfin Inga aktiva metaboliter? ”Snällare” vid njur- och leversvikt Bristfällig dokumentation Beroendeproblematik, hög ”kickeffekt” vid injektion ( fungerar bättre i pump ) Palliativa vårdenheten Jönköping 33

Fentanyl • • Transdermalt plåster, Durogesic, Fentanyl, Matrifen Biotillgänglighet, 98% 75 -100 gånger så potent som Morfin T½ 17 timmar. Initial anlagetisk effekt förs efter 6 -12 timmar • Placeras alltid på överkroppen • Observans vid: feber, kakexi Sublinguala resoribletter; ex, Abstral Nässpray; ex, Pec. Fent Palliativa vårdenheten Jönköping 34

Hydromorfon/Palladon • Används framförallt, i subcutan smärtpump då flödesproblematik föreligger • Inga kända aktiva metaboliter • 5 -7 gånger så potent som Morfin • Finns som injektion. Heter då Palladon Palliativa vårdenheten Jönköping 35

Metadon • • • Biotillgänglighet per os > 80% Har effekt på såväl nociceptiv som neuropatisk smärta NMDA receptorblockare Svårinställt då halveringstiden är 8 -75 timmar Används oftast som tillägg till annan opioid då det gäller palliativ smärtlindring Palliativa vårdenheten Jönköping 36

Opioidbiverkningar • • • Trötthet Illamående Obstipation Muntorrhet Urinstämma Palliativa vårdenheten Jönköping 37 • • Konfusion Myoklonier Hallucinationer Klåda

Tecken på Opioidöverdosering • • • Somnolens Ökad förvirring Hallucinationer Mios Myoklonier Palliativa vårdenheten Jönköping 38

Vid behovsordination, opioid • Alltid en 1/6 av grunddosen • Vanligtvis samma substans, vid behov, som patientens grundsubstans. ( Dolcontin/Morfin, Oxykontin/Oxynorm ) • Undantag: Fentanyl ( Abstral ) • Opioidnaiv patient, extra försiktighet! • Om patient har smärtpump finns vid behovsordinationen på pumpordinationsbladet Palliativa vårdenheten Jönköping 39

Att ge opioid vid behov • Följ ordination. • Ge ordinerad dos. Utvärdera! • Effekt per os, efter ca 45 min. Vid injektion, ca 1520 min. • Om bristande effekt, ge en ny dos. Utvärdera! • Om fortsatt bristande effekt, kontakta ansvarig läkare Palliativa vårdenheten Jönköping 40

Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Vilken opioid skall jag välja? Överväg alltid Morfin, men om Nedsatt njurfunktion Kognitiva biverkningar Illamående/kräkningar Höga doser Oxikodon Hydromorfon Fentanyl Ketobemidon Oxikodon Morfin i pump Fentanylplåster Hydromorfon Palliativa vårdenheten Jönköping 42

Opioidrotation Baserad på att alla opioider inte är exakt farmakologiskt lika När ska man rotera? • Vid oacceptabla biverkningar • Bristande effekt • Övergång från peroral tillförsel till subcutan altenativt transdermal • Obs! sänk dosen med 25 -50% när den nya opioiden påbörjas. • Konverteringstabell, instrument med rekommendation Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Cadd-Legacy, PCA • Ordinationsblad – Livrem och hängsleordination • Avläsningsprotokoll • Fokus på patienten! – Vakenhet/RLS – Insticksstället – Hur många bolus Palliativa vårdenheten Jönköping 44

Indikation för subcutan smärtpump När? När patienten inte kan ta läkemedel per os, på grund av; • Stopp eller dåligt upptag i mag/tarmkanalen • Illamående och/eller kräkningar • Medvetandesänkt patient • Upptitrering av opioiddos Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Indikation för subcutan smärtpump • • Varför? Säker biotillgänglighet, 98% Subcutan tillförsel ger en jämnare plasmakoncentration och längre analgesi än intravenös administrering Jämn kontinuerlig tillförsel över dygnet med tillgång till bolusdoser Patientstyrd vilket ger trygghet och egenkontroll Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Vanliga frågor gällande pumpbehandling • • • Vilka läkemedel kan ges via pump? Kontinuerlig flöde och/eller via bolusdoser Hur ofta kan man trycka bolus? Hur ofta ska man trycka bolus? Vem får trycka bolus? Kan patienten bli överdoserad via pumpen? Palliativa vårdenheten Jönköping 47

Nackdelar med pump • Sämre effekt vid stora ödem eller dålig perifer cirkulation • Risk för infektion/böld • Irritation/rodnad Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Smärtlindring Icke opioider • • • NSAID Paracetamol Kortison Adjuvanta farmaka. Antiepileptika, (Lyrica, Gabapentin) Strålbehandling Cytostatika Palliativa vårdenheten Jönköping 49

NSAID • • • Naproxen, förstahandsval Dämpar den perifera inflammationen Bra vid skelettsmärta OBS! dosanpassning vid hjärtsvikt, njursvikt Biverkan hos äldre; sömnsvårigheter, glömska förvirring Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Paracetamol • • Ofta tillägg till opioid. Omtvistad effekt på cancersmärta Perifert verkande men troligen även centralt ( feber ) 100 % biotillgänglighet per os. Effekt inom 30 min Obs! 60% biotillgänglihet rektalt. Effekt först efter 60 -90 min Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Neurogen smärta • Ofta en blandsmärta hos cancerpatienter • Neurogen smärta kan vara opioidkänslig initialt • Smärtlindring via adjuvant farmaka Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Adjuvant farmaka Antiepileptika • Gabapentin. Har även effekt på nociceptiv smärta med en anslagstid på 1 -2 timmar. • Pregabalin ( Lyrika ) Påverkar smärta men också sömn och ångest Antidepressiva • Tricykliska, (Saroten) tar 3 -4 veckor innan effekt. Bensodiazepiner • Kan dämpa smärtuppfattningen Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Verktyg för symtomskattning • • • VAS/NRS Abbey Pain Smärtgubbe ESAS Muntlig smärtanalys Palliativa vårdenheten Jönköping 54

Muntlig smärtskattning • • • Var gör det ont? När gör det ont? Hur gör det ont? Hindrar smärtan dig från att sova? Vilka läkemedel tar du för smärtan i dag? Hjälper de? Palliativa vårdenheten Jönköping 55

Smärtbehandlingens målsättning • Ostörd nattsömn • Smärtfrihet i vila • Smärtfrihet i rörelse Palliativa vårdenheten Jönköping 56

Omvårdnad vid smärta • Informera patienten om vad som kommer att ske. • Planera och genomför all omvårdnad på ett smidigt sätt för patienten. • Ta i patienten med mjuka händer. Eventuellt kan en vid behovsdos ges 20 -60 minuter (beroende på administrationssätt) innan åtgärd. • Förflyttningsteknik, använd de hjälpmedel som finns. • Pausa om det är för ansträngande för patienten. Palliativa vårdenheten Jönköping 57

Förebygg trycksår • • • Avlasta samt observera riskzoner på kroppen. Antidecubitusmadrass / Pro-Care madrass (luftmadrass) Lägesändring. Viktigt med släta, torra och rena lakan. Vid torr hud använd kräm. Palliativa vårdenheten Jönköping 58

Kortisonbehandling • • Som smärtbehandling vid: Skelettmetastaser Avancerad bukmetastasering Hjärnmetastaser Neurogena smärtor vid inflammation och tumöröverväxt Även vid… Dåligt välbefinnande, trötthet Matleda Illamående Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Kortisonbehandling • Vanligtvis via 20 dagars Betapredschema • Hel uttrappning att föredra. Kvarstående underhållsdos förekommer • Utvärdering efter 3 och 7 dagar • Skölj munnen efter varje intag • Inspektion av munhålan. Risk för oral candida • Följ p-glucos en gång i veckan. Oftare om patienten har diabetes • Om per os är omöjligt, ge som injektion Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Illamående • • Vanligare hos kvinnor än hos män Yngre drabbas oftare än äldre Ca 50% av cancerpatienterna drabbas Mer vanligt hos patienter med bröstcancer, gastrointensinal cancer och ovarialcancer Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Orsak • Progressiv tumörsjukdom frisätter eller aktiverar olika substanser i kroppen • Försämrad ventrikel/tarmpassage och motorik • Ulcus • Svampinfektion i munhåla och hals • Tryck från omgivande organ • Hyperkalcemi • Läkemedel • Infektion • Oro/ångest • Behandlingsrelaterade orsaker Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Anamnes och status • • • Illamående och/eller kräkning Vad består kräkningen av? Minskar illamåendet efter kräkning? NRS/VAS När på dygnet? Kopplat till måltid? TPN eller fet mat Aktuella läkemedel Satus mun, svalg, buk Obstipation? Lab: Krea, kalcium, corrigerat kalcium, albumin Behov av röntgenundersökning? Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Behandling • Om möjligt, behandla orsaken • Vid GI stas och obstruktion, Primperan ( Prokinetiskt läkemedel ). OBS! ej vid mekaniskt ileus, subileus • Vid kemiska orsaker, Haldol ( Neuroloptika ) • Vid mekanisk tarmobstruktion, rörelsesjuka, Postafen ( Antihistamin ) • Cytostatika och, i viss mån, strålningsutlöst illamående, Ondasetron ( 5 HT 3 blockare ) Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

När behandlingen sviktar • Lägg till Betapred enligt schema • Minska sekretionen med Oktreotid • Behov av PEG? Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Omvårdnad vid illamående Nutrition: • Önskekost • Små portioner • Kall mat • Salt mat • Näringsdrycker, gärna egengjorda Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Omvårdnad vid illamående Munvård Informera patienten om vad som kommer att ske. Inspektion av munhåla och god munvård är av största vikt. Använd ficklampa och spatel. Titta efter om det finns skador på tänder eller protes, om det finns sår, rodnader och beläggningar på slemhinnor och tunga. Munsvamp? Rengöring 2 gånger per dygn. Om skör slemhinna använd mjuk tandborste alternativ muntork. Använd saliv/fuktighetsbevarande medel vid behov. Smörj läppar med vaselin, cerat eller liknande. Vid tecken på munsmärta kan lokal smärtillande medel prövas. Fukta munnen var 20: e minut vid vård i livets slut Palliativa vårdenheten Jönköping 67

Omvårdnad illamående • Håll rent och fräscht i rummet • Vädra ut dålig lukt • Se till att patienten är ren och har rena, fräscha sängkläder • Långsam förflyttning vid omvårdnad • Ta dig tid att sitta ner och prata med patienten. Illamåendet kan ha psykiska orsaker • Beröring ( om patienten vill ) Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Oro och ångest • • Kan förstärka smärtupplevelsen och skapa illamående Behandla sömnstörningar först Skapa förtroende, lugnt uppträdande Adekvat information om patientens sjukdom Vad oroar? Kan vi hjälpa? Förmedla kontakt med kurator, präst etc Läkemedel; Oxascand, sömntablett, ev antidepressiva, Midazolam ( Dormicum ) • Obs! glöm inte anhörigas oro Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

När ingenting hjälper Lindrande sedering, • Ytlig sedering via subcutan smärtpump. Midazolam (Dormicum) • Kan med fördel även ges som subcutan injektion i stället för Stesolid. Har kortare halveringstid • Dormicum T½ 2 -5 timmar • Diazepam ( Stesolid ) T½ 20 -70 timmar Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Infusion i livets slutskede • • Värdera för och nackdelar Tidsbegränsa Utvärdera effekten Informera Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

NURSE • • • Att bemöta känslor Namnge känslan ( jag ser att du…) Uttryck förståelse ( det måste vara svårt att. . ) Respektera, beröm patienten (det är imponerande att du. . ) Stötta patienten (jag , teamet finns här för att hjälpa dig) Explorera, undersök känslan (berätta mer om hur det känns) Palliativa vårdenheten Jönköping 72

SPIKES • • • Att lämna svåra besked Setup - förberedelser, miljö Perception – hur uppfattar patienten situationen Invitation – be om lov att tala om det allvarliga Knowledge – var tydlig när du informerar, ej omskrivningar Emotion – känslor, identifiera och bekräfta vad du ser Summary – summera vad som sagts och beskriv konkret nästa steg Palliativa vårdenheten Jönköping 73

Vårdnivå • Allmän eller specialiserad • FAKTA dokument i palliativ vård ger vägledning • Sökväg: Regionen – Kliniskt kunskapsstöd – Fakta – Palliativ vård Palliativa Vårdenheten, Jönköping 2020 -11 -29

Ring oss gärna! (3)2 59 80 Palliativa vårdenheten Jönköping 2020 -11 -29

Frågor Palliativa vårdenheten, Jönköping 2020 -11 -29