Palliatieve sedatie Annemieke Delhaas hospiceverpleegkundige Hospice Dome Amersfoort

Palliatieve sedatie Annemieke Delhaas, hospice-verpleegkundige, Hospice Dome, Amersfoort Alexander de Graeff, internist-oncoloog, UMC Utrecht, hospice-arts, Academisch Hospice Demeter, De Bilt Consulenten Palliatieteam Midden-Nederland

Ferdinand Hodler en Valentine Godé-Darel (1909)

Valentine Godé-Darel (Ferdinand Hodler, 1912)

De ziekte (1915)

De uitputting De pijn

De doodsstrijd

Palliatieve sedatie • • Korte inleiding Discussie in groepjes aan de hand van vragen Pauze Plenaire discussie en achtergrondinformatie

Palliatieve sedatie: begripsbepaling (Richtlijn KNMG 2009) • Definitie: het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase • Soorten: – Kortdurend – Intermitterend (alleen ‘s nachts) – Continu • Oppervlakkig versus diep

Toepassing van continue en diepe sedatie in Nederland (2010) • Bij 12% van alle sterfgevallen in Nederland • 43% door huisartsen, 38% door medisch specialisten en 19% door specialisten ouderengeneeskunde • Van de gesedeerde patiënten heeft 47% kanker, 16% hart- en vaatziektes en 37% andere aandoeningen

Aantal afgeleverde ampullen per hoofd van de bevolking (x 1. 000) (Stichting Farmaceutische Kengetallen)

Palliatieve sedatie: de context • Ernstig lijden van de patient • Ingrijpende ervaring voor de naasten (en soms ook voor de zorgverleners) • Een slecht verlopen sterfbed: – kleurt de herinnering van de nabestaanden – kan de rouwverwerking verstoren – zorgt mogelijk voor toekomstige euthanasiewensen

De doden hebben rust nodig om tot rust te komen Hans Andreus

Discussie in groepjes aan de hand van lijst met vragen

Wanneer sedatie (indicatie)? • Er is sprake van één of meer refractaire symptomen, die een ondraaglijk lijden veroorzaken • Een symptoom is of wordt refractair als geen van de behandelingen (voldoende snel) werken en/of deze behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare bijwerkingen

Is het symptoom behandelbaar? Ja Is de behandeling uitvoerbaar zonder onaanvaardbare bijwerkingen? Nee Het symptoom is refractair Nee Ja Leidt de behandeling voldoende snel tot het gewenste effect? Ja Het symptoom is niet refractair

Symptomen tijde van palliatieve sedatie • • Onrust/delier 23% Kortademigheid 48% Pijn 42% Uitputting 55% Misselijkheid en braken 5% Vaak een optelsom van meerdere klachten! Acute situaties (dreigende verstikking, bloeding e. d. )

Stelling • Een patiënt kan kiezen voor palliatieve sedatie – Mee eens – Mee oneens – Weet niet

Wie bepaalt of sedatie wordt ingezet? • Richtlijn beschouwt palliatieve sedatie als medische handeling, waarover de arts uiteindelijk beslist • Palliatieve sedatie op verzoek van de patiënt (‘sterven onder narcose’) punt van discussie

Voorwaarden voor diepe sedatie • Het behandelend team bezit voldoende deskundigheid en iedereen is het er over eens dat andere mogelijkheden tot behandeling uitgeput zijn • Bij diepe en continue sedatie: de levensverwachting bedraagt dagen tot maximaal 1 -2 weken • Sedatie is in overeenstemming met de wens van de patiënt en/of naasten

Stelling • Raadplegen van een palliatief team (consultatie) zou verplicht moeten worden gesteld voordat palliatieve sedatie wordt ingezet – Mee eens – Mee oneens – Weet niet

Verplichte consultatie? • In principe niet • Echter: – Bij alle medische (be)handelingen is consultatie vereist bij gebrek aan deskundigheid – Dat geldt dus ook bij palliatieve sedatie!

Voorwaarden voor diepe sedatie • Het behandelend team bezit voldoende deskundigheid en iedereen is het er over eens dat andere mogelijkheden tot behandeling uitgeput zijn • Bij diepe en continue sedatie: de levensverwachting bedraagt dagen tot maximaal 1 -2 weken • Sedatie is in overeenstemming met de wens van de patiënt en/of naasten

Refractair symptoom bij levensverwachting >1 -2 weken • Intermitterende sedatie • Euthanasie • Afzien van eten en drinken

Tijdelijke of intermitterende sedatie • Creëren van rust door tijdelijke (‘time-out’) of periodieke bewustzijnsdaling • Kan gebruikt worden – als opmaat naar continue sedatie – ter overbrugging om vast te stellen of een symptoom blijvend refractair is • Voorwaarde van korte levensverwachting niet van toepassing

Stelling • Palliatieve sedatie versnelt het overlijden – Mee eens – Mee oneens – Weet niet

Uitgangspunten • Diepe sedatie is ‘laten sterven’ (“Er wordt gestorven, niet gedood”): – valt onder normaal medisch handelen – kan derhalve beschouwd worden als een recht van de patiënt mits aan alle indicaties en voorwaarden is voldaan – verkort het leven niet – overlijden volgt meestal snel (maar dat zou ook gebeurd zijn zonder sedatie)

Stelling • Het gebruik van morfine (of andere morfineachtige middelen = opioïden) om een patiënt te sederen is onjuist – Mee eens – Mee oneens – Weet niet

Morfine en palliatieve sedatie • Sufheid kan een bijwerking van opioïden zijn, m. n. bij start of dosisverhoging • Opioïden in hoge doseringen leiden niet altijd tot sufheid, met name niet bij langdurig eerder gebruik van opioïden • Sterk vergroot risico op delier! • Opioïden moeten niet worden toegepast als sedatie het doel is van de behandeling

Middelen voor sedatie • 1 e keuze: Midazolam (Dormicum®) • Alternatieven: Levomepromazine (Nozinan®), (in ziekenhuis: propofol) • Combineer midazolam met morfine bij aanwezigheid van pijn of kortademigheid en met haloperidol bij delier

Uitvoering • 1 e stap: Midazolam (Dormicum®) • Toediening als onderhuidse injectie om de vier uur of continu met behulp van een pomp • Effect hiervan om de vier uur beoordelen en bij onvoldoende effect ophogen • Altijd injectie (bolus) bij de start, bij elke dosisverhoging van 5 -10 mg s. c. en zo nodig tussendoor bij onvoldoende effect • Bij onvoldoende effect van hoge doseringen midazolam levomepromazine (Nozinan®) toevoegen

Stelling • Het doel van palliatieve sedatie is om de patiënt (diep) in slaap te brengen – Mee eens – Mee oneens – Weet niet

Doel van sedatie • Primair doel: bereiken van comfort (dus niet: in slaap brengen) • Soms is er voldoende comfort bi oppervlakkige sedatie. Voordeel: communicatie nog mogelijk • Echter: vaak diepe sedatie nodig

Communicatie met familie • Bespreek het doel van de behandeling: bereiken van comfort, niet noodzakelijk in slaap brengen • Benoem dat: – het even kan duren voordat voldoende comfort is bereikt – een patient weer wakker kan worden en dat niet erg hoeft te zijn – palliatieve sedatie het overlijden niet versnelt

Aandachtspunten • Optimale medische en verpleegkundige zorg • Goede evaluatie en zo nodig bijstelling van het beleid • Goede afspraken tussen verzorgenden/verpleegkundigen en arts over taken en verantwoordelijkheden • Adequate verslaglegging • Zorg voor de naasten • Zorg voor de zorgverleners

Rol en taken arts • • 24 Is eindverantwoordelijk Stelt indicatie Leg besluitvorming vast Gaat gesprek aan met patiënt en naasten - afscheid nemen - vastleggen afspraken Informeert team over startmoment en afspraken verslaglegging evaluatie Spreekt startdosis af Is aanwezig bij start sedatie Maakt afspraken voor dienstoverdracht t. a. v. medicatie

Rol en taken verpleegkundige • Evt. zorg vóór inzet palliatieve sedatie (denk aan blaaskatheter – kan ook na start) • Observeert symptomen • Geeft lichamelijke zorg (comfort staat centraal) • Evalueert (mede) het effect van de sedatie en overlegt met arts bij onvoldoende comfort • Begeleidt naasten • Legt verslag van observaties, begeleiding naasten voor o. a. overdracht collega’s 25

Stelling • Palliatieve sedatie is een alternatief voor euthanasie – Mee eens – Mee oneens – Weet niet

Diepe sedatie en euthanasie Diepe sedatie Euthanasie Doel: verlichting van lijden Wijze: verlaging bewustzijn Patiënt niet altijd aanspreekbaar Consultatie alleen bij gebrek aan expertise Geen levensverkorting Normaal medisch handelen Geen melding en toetsing Doel: Opheffen van lijden Wijze: levensbeëindiging Wilsbekwame patiënt Consultatie verplicht Levensverkorting Buitengewoon medisch handelen Verplichte melding en toetsing

Palliatieve sedatie als alternatief voor euthanasie • Er zijn maar weinig situaties waarin zowel palliatieve sedatie als euthanasie mogelijk zijn • Dus: palliatieve sedatie is zelden een alternatief voor euthanasie