Paliativna oskrba asist mag sc MAJA ERUGA dr

Paliativna oskrba asist. mag. sc. MAJA ŠERUGA, dr. med. spec. internist

ZAKAJ SE RAZVIJA PALIATIVNA OSKRBA - TONY WALTER TELESNO NEKOČ/ VČERAJ/ PRED PO VOJNI VOJNO POGOSTO SKRITI IN HITRO DANES/ JUTRI KRONIČNE BOLEZNI/ PODALJŠEVAN JE SMRTI DRUŽBEN V DRUŽINI O BOG KDO? BOLNIŠNICA DOMA/ V BOLNIŠNICI DOMOVI MEDICINA SAM STAROST 70 80/90 40

DEFINICIJA ALI CILJ PALIATIVNE OSKRBE • • Je aktivna oskrba bolnika z neozdravljivo, neobvladljivo boleznijo. Paliativna oskrba priznava življenje in umiranje kot naraven proces. Ne pospešuje smrti, niti je ne zavlačuje. ZNAČILNO: • celostno lajšanje simptomov na vseh ravneh življenja bolnika in njegove družine v času obravnave, • učinkovito preprečevanje trpljenja s sprotnim načrtovanjem nadaljnjih ukrepov v pričakovanem poteku s poslabšanji. ZAJEMA : • nego • obvladovanje bolečine in drugih spremljajočih simptomov, • lajšanje psihičnih, socialnih in duhovnih problemov. NAMEN: • omogočiti optimalno kakovost življenju in dostojno življenje do smrti, • pomagati bolnikovi družini in njegovim bližnjim med boleznijo in ob smrti.

BISTVENI PRINCIPI PALIATIVNE OSKRBE • individualno blaženje telesnih simptomov: BOLEČINA, DISPNEJA, DELIRIJ, BRUHANJE, KRVAVITVE, TERMINALNI NEMIR, KOLCANJE, STRANSKI UČINKI ZDRAVIL, ASCITES, ILEUS, KOLCANJE • upoštevanje pishičnega stanja: intelektualnega in emocionalnega • duhovnih želja • socialnega stanja: mlad/star, ločen

BISTVENI PRINCIPI PALIATIVNE OSKRBE • spoštovanje bolnikove volje in odločitve • obveščenost bolnika o bolezni, zdravljenju in oskrbi • podpora družini • neprekinjena pomoč • timsko delo • komunikacija: bolnik-družina-terapevt • etični problem (dileme)

PRIMER NOVAK • 54 letni gospod Novak ima alkoholno • • jetrno cirozo, karcinom jeter in že vsaj 3 mesece občuti povečan trebuh. Počuti se napihnjeno, težko diha in pove, da ima difuzno bolečino v trebuhu. Jakost bolečine opiše kot srednje močno, ko pa vleže pa močno. Peče ga zgaga in s težavo pride do sape. KAJ POVZROČA BOLEČINE G. NOVAKU? ASCITES KAKO BI JO LAHKO ZDRAVILI? PUNKCIJA

PRIMER NOVAK • Bolečina preneha po paracentezi. Bolnik prejme nasvet o zmanjšanem vnosu tekočine in soli in zdravila- diuretike. Čez nekaj tednov se bolnik ponovno oglasi pri nas zaradi močnejše bolečine v zgornjem predelu abdomna, traja že 1 teden, poslabša se z dihanjem in na globok vdih, ima tudi bolečine v desnem ramenu, ne jé že nekaj dni, pije po požirkih, oslabel je, težko pride do postelje. Njegova hči pri kateri živi, je zelo zaskrbljena in bi najraje videla, da je oče obravnavan v bolnišnici.

PRIMER NOVAK • KAJ POVZROČA NJEGOVE BOLEČINE ? • KAKO BI JIH ZDRAVILI ? • KAKŠNA JE PROGNOZA ZA G. NOVAKA ? • ODLOČANJE O ZADNJEM ČASU ŽIVLJENJA, ETIČNE DILEME.

OBDOBJA V POTEKU BOLEZNI • • • specifično zdravljenje podporno zdravljenje paliativna oskrba terminalna faza smrt žalovanje • RAK

OBDOBJA V POTEKU BOLEZNI ODPOVEDOVANJE ORGANA • • • KOPB (3 -5 let) SRČNA ODPOVED JETRNA ODPOVED LEDVIČNA ODPOVED RAK

KRONIČNA OBSTRUKTIVNA BOLEZEN PLJUČ KRITERIJI ZA VPELJEVANJE PALIATIVE V 6 -12 MESECIH: • prevalenca in mortaliteta naraščata • zmanjšan performans status • do leta 2020 tretji vzrok smrti • povečana odvisnost pri vsakdanjih aktivnostih • dispneja je pogost simptom • neprekinjena hoja le nekaj korakov • več časa preživijo v bolnišnicah ko bolezen napreduje • 1 ali več hospitalizacij v zadnjem letu • izguba telesne teže več kot 10% v zadnjih 6 mesecih • druge bolezni • starost nad 70 let • depresija • FEW 1 manj kot 30% OVIRI : • nepredvidljivost bolezni, • ne razložimo svojcem in bolnikom, da je bolezen neozdravljiva 2 ali več indikatorja : začni pogovor za paliativno oskrbo

KRONIČNA OBSTRUKTIVNA BOLEZEN PLJUČ KOMPONENTE POGOVORA • njihova diagnoza in proces bolezni • vloga posameznih postopkov v obravnavi in lajšanju simptomov, v kakovosti in dolžini življenja • prognoza in napoved možne kakovosti življenja • Kako izgleda umiranje s KOPB? • vnaprejšnje načrtovanje oskrbe za bodoča poslabšanja MOTEČI TELESNI SIMPTOMI: • • • dispneja kašelj bolečina zaprtje depresija anoreksija PSIHOLOŠKI PROBLEMI: • • • slabo razpoloženje nespečnost anksioznost utrujenost letargija

SRČNA ODPOVED DODATNO SLABŠANJE PROGNOZE: • je glavni vzok smrti KLINIČNA SLIKA • Dispneja • Utrujenost • Nezmožnost že najmanjšega napora • Edemi PROGNOZA (6 -12 - mesecev): NYHA : • • • NYHA II 5 -10% NYHA III 10 -15% NYHA IV 30 -40% • potrojena hospitalizcija v zadnjem letu • zvišani dušični retenti • • znižan sistolni krvi pritisk pod 100 mm Hg, pulz več kot 100 znižan iztisni volumen pod 45% ventrikularne motnje ritma • • • anemija hiponatriemija kaheksija • zmanjšana kapaciteta v vsakdanjem funkcioniranju • Spremljajoče bolezni: diabetes, KOPB, ciroza •

OBDOBJE V POTEKU BOLEZNI POČASNO UMIRANJE : • KRHKOST • DEMENCA (desetletja) • Terminalni stadij: izgubi sposobnost komuniciranja, je nepokreten, z motnjami požiranja in inkontinenten • Ugotavljanje simptomov, ki povzročajo trpljenje : bolečina, dovajanje hrane pri ugaslem požiralnem refleksu

POTEK DEMENCE - FAST LESTVICA ocena prognoze je težka • • 7. A sposobnost govora je okrnjena na jasnih 6 razločnih besed v enem dnevu • B. sposobnost govora je omejena • na eno jasno besedo-ponavljaje besed • Ø C. ne more hoditi- s pomočjo Ø D. ne more sedeti pokonci brez pomoči Ø E. izguba sposobnosti smejanja Ø F. izguba sposobnosti držanja glave pokonci • • PALIATIVA : • stopnja demence po FAST 7 C (prognoza je 6 mesecev ali manj) 1. nobenih subjektivnih ali objektivnih težav 2. pozabljanje lokacije predmetov 3. zmanjšano funkcioniranje pri delu, ki je prepoznavno tudi pri sodelavcih. Težave pri potovanjih. 4. zmanjšana sposobnost za kompleksne dejavnosti: načrtovanje 5. potrebna je pomoč pri izbiri oblačil za dan, sezono: vedno ista oblačila 6. A nepravilno oblačenje občasno ali pogosto B. nesposobnost umivanja ali kopanja C. nesposobnost za mehanska opravila ob odvajanju D. urinska inkontinenca (občasno v zadnjih tednih) F. inkontinenca za blato

OBDOBJA V POTEKU BOLEZNI NENADNA SMRT: • samo v 1% (nenadna srčna smrt, prometna nesreča)

PRINCIPI OBRAVNAVE V ONKOLOGIJI IN PALIATIVI • CILJ: • ANAMNEZA NEOSREDOTOČENOST NA SIMPTOME OZDRAVITEV • ČASOVNI OKVIR NEPRETRGANA • OSNOVA ZA ODLOČITEV FIZIČNO STANJE VSE • DIAGNOSTIKA NUJNA • PRIPOROČILA ZA OŽIVLJANJE NI • ČLANI TIMA VSI UDOBJE NA AKUTNO/KRONIČNO INSTRUMENTALNA IZJEMOMA ZDRAVSTVENO OSEBJE SAMO

PRAVILA ZDRAVLJENJA Z ZDRAVILI • • • peroralna uporaba ima prednost odmerek v rednih časovnih presledkih individualna doza, določena s titracijo rešilni odmerek pravočasno prepoznati stranske učinke • izogniti se uporabi velikega števila zdravil

OSKRBA BOLNIKOV OB KONCU ŽIVLJENJA TERMINALNA FAZA : • DOLOČENO KRAJŠE OBDOBJE V PALIATIVNI OSKRBI • ZNAČILNA JE ODPOVED ŽIVLJENJSKO POMEMBNIH ORGANOV • SMRT JE PRIČAKOVANA V 1 - 2 TEDNIH ALI NEKAJ DNEVIH

FIZIOLOŠKE SPREMEMBE MED PROCESOM UMIRANJA • povečana utrujenost • zmanjšan apetit in vnos tekočine • zmanjšan pretok krvi • znaki nevrološke disfunkcije • bolečina • nesposobnost zapreti oči

NAJPOGOSTEJŠI SIMPTOMI V TERMINALNI FAZI: • bolečina • otežkočeno dihanje • anoreksija • kaheksija • bruhanje • zaprtje • zmedenost • nemir • terminalno hropenje

ZDRAVLJENJE IN OSKRBA V TERMINALNI FAZI • omiliti simptome in preprečiti nastanek novih • opustitev nepotrebnih zdravil • ohranitev zdravil, ki omogočajo kvalitetnejše poslednje trenutke • pomembna je minimalna invazivnost vnosa zdravil : per os, bukalna sluznica • spremembe v zdravljenju je pomembno razložiti bolniku in svojcem

TERMINALNA FAZA ZDRAVILA, KI JIH OBIČAJNO UKINJAMO: • • • antibiotiki antidepresivi odvajala antiaritmiki antikoagulanti vitamini KJUČNA ZDRAVILA: • • analgetiki antiemetiki sedativi, anksiolitiki antiholinergiki

OCENA PREŽIVETJA NAPOVEDNI DEJAVNIKI MERJENJE FUNKCIJSKE SPOSOBNOSTI: • KARNOVSKY INDEKS /WHO FUNKCIJSKI STATUS PALIATIVNA LESTVICA ZMOGLJIVOSTI : • hranjenje, oblačenje, umivanje, kopanje, kontinenca urina in blata, odvajanje, pomičnost iz postelje SINDROM RAKA : • ANOREKSIJA, KAHEKSIJA - 90 DNI • MALIGNI IZLIVI - 8 TEDNOV • TERMINALNI DELIRIJ - NEKAJ UR DO DNI

OCENA PREŽIVETJA KARNOVSKY • 100% normalna aktivnost, noben simptom • 90% normalna aktivnost, blažji simptomi • 80% normalna aktivnost s trudom, simptomi • 70% nesposobnost opravljanja nomalnih aktivnosti, še sposobnost skrbeti zase • 60% potrebuje občasno pomoč, skrbi za osebne potrebe • 50% potrebuje znatno pomoč, potrebna je pogosta medicinska oskrba • 40% nesposoben, posebna oskrba in pomoč • 30% težka nesposobnost, potrebna neprestana oskrba • 20% zelo prizadet, potrebna je aktivna neprestana oskrba • 10% proces umiranja • 0% mrtev

DVE POTI UMIRANJA TEŽKA POT ZMEDENOST TREMOR HALUCINACIJA NEMIR STOKAJOČI BLEDEŽ MIOKLONIČNI ZGIBKI ZASPANOST SEMIKMATOZNO STANJE LETARGIJA SOMNOLENCA KOMA SMRT KRČI

HELSINŠKA DEKLARACIJA • PRAVICA DA MI RAZLOŽIJO PROCES UMIRANJA • PRAVICA DA UMREM MIRNO IN DOSTOJANSTVENO • PRAVICA DA NE UMREM PRESTRAŠEN IN OSAMLJEN