Pajzsmirigy betegsgei hallgatknak vzlatok Dr Jrmay Katalin Fiskolai

Pajzsmirigy betegségei hallgatóknak vázlatok Dr Jármay Katalin Főiskolai tanár

Pajzsmirigyhormonok képzése 3. Kapcsolás: 1 molekula MIT és 1 molekula DIT összekapcsolódásával L-trijódtironin (T 3) alakul ki, 2 molekula DIT kapcsolódásakor L-tetrajódtironin= L-tiroxin (T 4). 4. Tárolás: A T 3 és a T 4 a tireoglobulinban (Tg) tárolódik. A Tg a pajzsmirigyhormonok szintézisének és tárolásának helye.

Pajzsmirigyhormonok szabályozása n n A hypothalamusban TRH (thyreotropin releasing hormon) termelődik a TRH szabályozza a hypophysis mellső lebenyében a TSH (thyreoidea stimuláló hormon) termelődését és leadását. A TSH fokozza a pajzsmirigy folliculáris sejtjeinek membránjában az adenil-cikláz enzim működését TSH hatására nő a bélben a jódfelvétel, a pajzsmirigyhormonok termelődése, kiürül a T 3 -T 4 - szabályozó tireoglobulin.

Pajzsmirigyhormonok szabályozása A folyamatos TSH-ingerre a pajzsmirigy hypertrophizál. Szabályozás alapja a szabad hormon szintje Ø Ha lecsökken, a pajzsmirigy a felsőbb szintek hatására több hormont termel. Ø Amennyiben magas a hormonszint, pajzsmirigy működése gátolt. n

Pajzsmirigyhormonok hatásai Alapanyagcsere fokozása Ø Serkentik a növekedést és a fejlődést (prenatalis hormonhiány esetén az agy érése zavart, a csont növekedése és az epiphysisfugák záródása lassult) Ø Idegrendszerre kifejtett hatás Ø

Pajzsmirigyhormonok hatásai Izmokra kifejtett hatások (myopathia, lassult ínreflexek) Ø Serkenti a calcium és foszfátforgalmat Ø Gátolja a fehérje és glicogénszintézist Ø Fokozódik a szív érzékenysége a katekolaminokkal szemben Ø

Pajzsmirigybetegségek esetén végzett vizsgálatok Anamnézis, klinikum: Pajzsmirigy tapintása (megnagyobbodás, konzisztencia, fájdalom, göbök, surranás, érzörejek) n In vitro vizsgálatok n In vivo vizsgálatok n

In vitro vizgálatok TSH- basalis TSH szűrővizsgálatra alkalmas: 0, 3 -3, 0 m. U/l=euthyreosis TSH = primer thyreogen hypothyreosis TSH =hyperthyreosis n Pajzsmirigyhormonok n

In vitro vizgálatok n Ø Ø Ø Ellenanyagok: tireoglobulin ellenes AT- Hashimoto autoimmun thyreoiditisnél az esetek 80%ban magas a szintje anti-TPO (thyreoideális peroxidáz ellenes antitest)-Hashimoto, Basedow, endocrin ophtalmopathia esetén magasabb a szintje TSH-receptor ellenes autoantitest (TRAK)

In vitro vizgálatok Tumormarkerek: Ø Szérum tireoglobulin (Tg): Differenciált pajzsmirigy carcinoma Ø Szérum calcitonin: medulláris pajzsmirigy carcinoma (Csejtes carcinoma) fokozottan termel calcitonint. n

In vivo diagnosztika Ultrahang n Scintigráfia n Suppressziós teszt n TRH teszt n Vékonytű aspiráció n

In vivo diagnosztika-kiegészítő vizsgálatok n Ø Ø n n n Röntgenvizsgálatok: Célzott trachafelvétel Nyelésvizsgálat Valsalva kisérlet kétirányú mellkasfelvétel Orbita UH és CT vizsgálat 201 Tallium scintigráfia, 99 TC-MDP teljes test scintigráfia PET vizsgálat

Pajzsmirigy tesztek ésszerű alkalmazása n n n Szűrés céljából: T 3 -T 4 (RIA) Hypothyreosis: T 3 -T 4 TSH koleszterin-szint , 123 I felvétel Hyperthyreosis: T 3 -T 4 TSH koleszterin-szint , 123 I felvétel

Euthyreoid struma n n n A leggyakoribb endocrin megbetegedés, a pajzsmirigy betegségeinek több, mint 90%-a normofunkciós struma. Endémiás: a folliculáris sejtek celluláris defektusa, kiváltó faktor a jódhiány. Sporadikus: nő: ffi=4: 1 -emelkedett pajzsmirigy hormon igény (pubertás, terhesség, klimaktérium), lítium, egyéb strumigén anyagok.

Patogenezis Endémiás struma kialakulásásban döntő tényező a pajzsmirigyen belüli jódhiány intrathyreoideális növekedési faktorokat (EGF, IGF-I) aktivál thyreocyta hyperplasia n Pajzsmirigy hormon hiány TSH secretió thyreocyta hypertrophia n Morphogenezis: Hyperplasiás struma kolloidstruma göbös struma n

Szövődmény-1 Légcsövet érintő komplikáció Trachea dislokációja szűkítés nélkül n Kompresszió jelei: Ø Dysphagia Ø Stridor Ø Vénás beáramlási zavar q Tracheomalacia (kardhüvely trachea) Diff. dg. : retrosternalis struma- felső mediastinum kiszélesedésével jár. (egyéb okok: mal. lymphoma, aorta aneurysma, bronchus cc. ) n

Szövődmény-2 Pajzsmirigy autonomia kifejlődése TSH-szabályozástól független –funkcionális autonomia alakulhat ki a jódhiányos strumákban kb. 50% ban: Ø Minél hosszabb ideje áll fenn a struma Ø Minél nagyobb a struma Ø Göbös átalakulással arányos a kialakulás A betegek vérében a hormonszintek normálisak, ennek ellenére jelen lehet fakultatív hyperthyreosis, azaz az autonom pm. szövet mennyisége a kritikus határ . n

Szövődmény-3 Pajzsmirigy carcinoma Fiatal ffi-nél scintigráfiánál szoliter hideg göb, n UH-val nem echoszegény terület n Pajzsmirigy punkció kell!!! n Bazalis TSH , FT 3, FT 4: norm. n

Kezelés Konzervatív kezelés Ø Ø Ø Jódpótlás- diffúz struma fiatal betegeken, autonomia nélkül. Thyreocyták hyperplasiája visszafejlődik-30 -40%-s a struma visszafejlődése. Suppressziós kezelés L-T 4 -el- diffúz struma idős betegeken, autonomia nélkül. Lthyroxin-t adunk. Kombinációs kezelés

Kezelés Műtéti kezelés: Nagy göbös struma, ha a nyaki szerveket érinti Hideg göb Struma autonomiával Radiojód therápia: Recidív struma Fokozott műtéti kockázat Multifokális autonom adenoma A dózis helyes megválasztásánál 10% alatti a hypothyreosis.

Hypothyreosis Veleszületett minden 5000 újszülöttből 1 Ok: athyreosis, pajzsmirigy dysplasia, hormon szintézis defektusa, hormonrezisztencia (extrém ritka) Klinikai kép születéskor: Ø icterus neonatorum prolongatus Ø Renyhe szopás Ø Obstipatio Ø kevés mozgás, Ø Esetleg gyengült sajátreflexek Ø esetleg köldöksérv

Hypothyreosis Veleszületett Klinikai kép későbbi életkorban: Ø Növekedés (testmagasság) visszamaradása Ø Érés (fogazat, csontosodás) visszamaradása Ø Szellemi és psychés retardáció, alacsony intelligencia Ø Nagyothallás, beszédzavar Ø Cretenizmus a teljes kezeletlen klinikai kép

Hypothyreosis Veleszületett -diagnózis: Ø A korai diagnózis döntő a prognózis szempontjából!! Az agyi károsodás visszafordíthatatlan! Ø Hypothyreosis szűrésére az 5. napon TSHszint vizsgálat Ø Veleszületett hypothyreosis esetén a bazális TSH emelkedett. Kezelés: életen át hormonpótló kezelés rendszeres hormonszint ellenőrzéssel.

Hypothyreosis Szerzett formái: Ø Primer thyreogen hypothyreosis: • autoimmun betegség-Hashimotothyreoiditis következménye • iatrogen- strumectomia, jódkezelés, gyógyszerek (tireosztatikumok, litium) után. Ø Secunder hypophyser hypothyreosis: hypophysis elülső lebeny insuff. Ø Ritkán tertier hypothalamicus hypothyreosis

Hypothyreosis Szerzett-klinikai kép: Fizikai és szellemi teljesítmény csökkenése, indítékszegénység, édeklődés hiánya Fáradtság, meglassulás, Hideggel szembeni fokozott érzékenység Bőr: száraz, hűvös, tésztaszerű, hámló, sápadt sárgás száraz, töredezett haj Testsúlynövekedés a myxoedema miatt

Hypothyreosis Szerzett-klinikai kép: Obstipatio Durva, rekedt hang (diff. Dg. : gégebetegség!!) Myxoedemas szív: Bradycardia, szívmegnagyobbodás, digitális refrakter cardialis decompensatio EKG-n „low voltage”

Hypothyreosis Szerzett-klinikai kép: korai arteriosclerosis a hyperkoleszterinaemia miatt Esetleg myopathia és a CPK emelkedése Esetleg cikluszavarok, zavart spermatogenezis, meddőség, gyakori abortus Idős emberekben a tünetek megtévesztőek lehetnek: Hideg intolerancia, memóriazavarok, depresszió, szem körüli vizenyő

Hypothyreosis Myxoedemas coma: extrém ritka, halálozása magas lehet! Vezető tünet: Ø Hypothermia-rectalis hő nem mérhető! Ø Hypoventilláció, hypercapnia Ø Bradycardia, hypotonia Ø Myxoedemas kinézet Diagnózis: Klinikai kép és a laboratóriumi eltérések

Hypothyreosis Kezelés: szubsztitució-L-T 4: optimális adagot a bazális TSH-val állapítjuk meg L-thyroxin (T 4) Lyothyronin (T 3)- gyors hatás Normális bazális TSH: megfelelő az adag Alacsony bazális TSH: az adag túl nagy Magas bazális TSH: az adag túl kicsi

Hyperthyreosis 1. Immuneredetű hyperthyreosis (M. Basedow, Graves-kór) Patogenezis: Genetikai hajlam- családi halmozódás HLA-B 8 és DR 3 gyakoribb Kiváltó ágens- bakteriális és virális Ag-k Klinikai kép: • Struma (esetek 70 -90%), felette a fokozott vascularizáció miatt „surranás” • Psychomotoros nyugtalanság: idegesség, alvászavar, kezeken finom hullámú tremor

Hyperthyreosis 1. Immuneredetű hyperthyreosis (M. Basedow, Graves-kór) Klinikai kép: • Sinus tachycardia, esetleg ES, pitvarfibrilláció • Fogyás (az éhségérzés ellenére), esetleg hyperglycaemia (fokozott anyagcsere, a zsírés glikogénraktárak mobilizálása) diff. dg: kezeletlen diabetes mellitus • Meleg intolerancia (izzadási rohamok, esetleg hőemelkedés) • Meleg, nedves bőr

Hyperthyreosis 1. Immuneredetű hyperthyreosis (M. Basedow, Graves-kór) Klinikai kép: • Gyakoribb széklet, esetleg hasmenés (obstipáció nem kizáró ok) • Myopathia • Esetleg osteoporosis a negatív calciumegyensúly miatt • IGT (50%-ban) • Esetleg zsírmáj • Esetleg cikluszavarok, meddőség

Hyperthyreosis 1. Immuneredetű hyperthyreosis (M. Basedow, Graves-kór) Klinikai kép: • Mersenburgi triasz (50%): struma exophtalmus tachycardia • Endocrin ophtalmopathia: Stellwag, Graefe, Möbius jel • Praetibialis myxoedema • Ritkán acropachia-kéz-és lábujjak végpercének bunkó-szerű duzzanata

Hyperthyreosis 1. Immuneredetű hyperthyreosis (M. Basedow, Graves-kór) Diagnózis: 1. Anamnaesis (jódtartalmú gyógyszerek, rtg kontrasztanyag) 2. Tünetek 3. Laboratóriumi eltérések: Ø Basalis TSH alacsony Ø FT 3 majdnem mindig emelkedett Ø FT 4 90%-ban emelkedett Ø TSH receptor ellenes antitestek (TRAK) Ø Anti-TPO 70%-ban Ø Jódkontamináció esetén jód van a vizeletben

Hyperthyreosis 1. Immuneredetű hyperthyreosis (M. Basedow, Graves-kór) Képalkotó eljárások: Ø UH- diffúz, vagy körülírt echoszegény terület, color doppler: vascularizáció Ø Scintigráfia: • Basedow kórban intenzív homogén dúsulás • autonomiánál focális dúsulás

Hyperthyreosis 1. Immuneredetű hyperthyreosis (M. Basedow, Graves-kór) Kezelés: A. Gyógyszeres: thyreostaticumok, blockolják a pajzsmirigyhormonok szintézisét. B. Műtéti kezelés C. Radiojód kezelés

Gyógyszeres kezelés Perklorátok: gátolják a pajzsmirigy jódfelvételét Ø Kéntartalmú thyreostaticumok: gátolják a MJT és DJT szintézisét-a már meglévő hormonok incretióját nem gátolja, így a hatás kialakulásáshoz 6 -8 nap szükséges!!! • Propiltiouracyl • Tiamazol • Karbimazol Mellékhatás: thrombopenia, leukocytopenia, ritkán agranulocytosis Ø

Műtéti kezelés Thyreostaticus kezeléssel euthyreosist kell elérni 2. Szubtotális resekció nagy struma, kompressziós tünetek malignitás gyanuja thyreotoxicus krízis Szövődmény: hypothyreosis n. laryngeus recurrens sérülés tetania parathyreopriva 1.

Radiojód kezelés Hetek múlva fejti ki a hatást, emiatt a beteget thyreostaticumokkal elő-és utánkezelni kell. Indikációs terület: • Basedow kór • Pajzsmirigy autonomia • Kisebb struma • Műtéti ellenjavallat • Progrediáló endocrin ophtalmopathia Szövődmény: • Átmeneti besugárzás okozta thyreoiditis • Hypothyreosis

Thyreotoxicus krízis Ø Ø Ø Kialakulásának okai: Hyperthyreosis esetén spontán Pajzsmirigy autonomiás betegnél jódfelvételt követően (kontrasztanyagok, gyógyszerek) Thyreostaticus kezelés leállítását követően Strumectomia után, ha a műtét nem normofunkciós állapotban történt Hyperthyreosisos beteg műtéte, vagy egyéb súlyos betegsége kapcsán

Időskori hyperthyreosis Mono-vagy oligosymptomás Ø Fogyás, gyengeség (téves dg: tumoros cachexia) Ø Öregkori depresszió Ø Szívelégtelenség (high-output failure) Ø Ritmuszavarok (extrasystolia, pitvarfibrilláció)

Thyreoiditis chronica lymphocytotica Hashimoto=autoimmun thyreoiditis A leggyakoribb thyreoiditis, a hypothyreosis leggyakoribb oka. Előfordulás: 40 -50 éves nőket érint, más autoimmun betegségekkel járhat együtt. Etiológia: Családi halmozódás: HLA-DR 3, -DR 5, -B 8 Klinikailag: gyakran észrevétlen, késői tsádiumban a hypothyreosis miatt diagnosztizálják.

Thyreoiditis chronica lymphocytotica Hashimoto=autoimmun thyreoiditis UH: homogén, echoszegény a pajzsmirigy Scintigráfia: csökkent aktivitású a pajzsmirigy Diagnózis: thyreoidea peroxidáz ellenes antitest (anti-TPO): 95%-ban tireoglobulin-ellenes antitest (TAK): 70%ban Vékonytű biopszia: lymphocytás thyreoiditis Kezelés: hypothyreosis esetén L-T 4 pótlás

Különleges gyulladásos formák Thyreoiditis chronica postpartum Terhes nők kb. 4%-ban észlelhető a szülés utáni időszakban átmeneti és általában látens működési zavarokkal. n Cytokin indukálta thyreoiditis n Amiodaron okozta thyreoiditis n Thyreoiditis HIV fertőzésben n Riedel struma n

Pajzsmirigy daganatok A leggyakoribb endocrin neoplasia Etiológia: genetikai faktorok (medulláris cc. ) ionizáló sugárzás (Hiroshima!) Típusai: 1. differenciált cc. a. papilláris cc. (lymphogén áttéte ad inkább) b. folliculáris cc. (haematogén áttétet ad inkább-tüdő, csont) 2. medulláris C sejtes cc. 3. Differenciálatlan , anaplasticus cc. 4. Ritka daganatok: malignus lymphoma, sarcoma 5. metastaticus daganatok.

Pajzsmirigy daganatok Kezelés: Ø Sebészi Ø Ablatív radiojód kezelés: műtét után 10 -14. napon 131 I teljes test scintigráfia jódfelvevő pajzsmirigy maradványok és metastasisok kimutatására. Ø Szuppresszív hormonterápia: L-T 4 adásával a TSH inger csökkentésére adják, az áttétek növekedésének gátlása céljából. Ø Külső besugárzás Prognózis: 10 éves túlélés. Papilláris cc: 85%, folliculáris cc: 65%, medulláris cc: 50%, anaplasticus: kb. 6 hónap!!!!