PACIENTE TERMINAL COMO CUIDAR COM DIGNIDADE O olhar

PACIENTE TERMINAL COMO CUIDAR COM DIGNIDADE ? O olhar da Bioética ARNALDO PINESCHI PEDIATRA MEMBRO DO CONSELHO EDITORIAL DA REVISTA “BIOÉTICA” DO CFM COLUNISTA SOBRE ÉTICA E BIOÉTICA NAS REVISTAS “DOC” E “SOMERJ” SÓCIO DIRETOR DA EMPRESA “PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO” AUTOR DOS LIVROS “ÉTICA NA MEDICINA” e “BIOÉTICA NA PRÁTICA” UNIMED FEDERAÇÃO RIO 2017 PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

Declaro não ter nenhum conflito de interesse que possa interferir e influenciar os conceitos e as idéias que serão aqui apresentados. PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

PARADIGMAS ATUAIS DA PRÁTICA MÉDICA E SUAS INFLUÊNCIAS NA TOMADA DE DECISÃO TECNO CIENTÍFICO Orgulho dos avanços científicos. Morte não é desfecho natural e sim inimigo a ser vencido Manutenção intransigente da vida a qualquer custo. Não defende a Autonomia Obstinação Terapêutica embrião da Distanásia EMPRESARIAL COMERCIAL BENIGNIDADE HUMANITÁRIA Planejamento estratégico Análise de custos Diferentes nuances em relação à Distanásia. Valoriza a beneficência e a não maleficência. Preza a morte digna na hora certa. Hospital : lucro. Intermediário: custos Não defende a Autonomia Defende a Autonomia , o respeito à cultura e valores do paciente Embrião do Home Care por uma via por outra via CUIDADOS PALIATIVOS PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

Uma citação – Ruben Alves (. . . ) Mas tenho muito medo do morrer. O morrer pode vir acompanhado de dores, humilhações, aparelhos e tubos enfiados no meu corpo, contra a minha vontade, sem que eu nada possa fazer, porque já não sou mais dono de mim mesmo; solidão, ninguém tem coragem ou palavras para, de mãos dadas comigo, falar sobre a minha morte, medo de que a passagem seja demorada. Bom seria se, depois de anunciada, ela acontecesse de forma mansa e sem dores, longe dos hospitais, em meio às pessoas que se ama, em meio a visões de beleza. (. . . ) PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

Outra citação – Heloise Zanelato Antigamente o paciente em fase terminal, morria lentamente em sua própria casa, onde tinha tempo para despedir-se e passar seus últimos momentos com seus familiares. Com o desenvolvimento científico o morrer tornou-se mais solitário e desumano. Geralmente o doente é confinado em um hospital, estando as pessoas mais preocupadas com o funcionamento de seus pulmões, secreções e não com o ser humano que há nele. Estando muitas vezes sofrendo mais emocionalmente que fisicamente. (. . . ) PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

RESOLUÇÃO CFM Nº 1. 805/2006 (Publicada no D. O. U. , 28 nov. 2006, Seção I, pg. 169) RESOLVE: Art. 1º - É permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal, de enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal. § 1º - O médico tem a obrigação de esclarecer ao doente ou a seu representante legal as modalidades terapêuticas adequadas para cada situação. § 2º - A decisão referida no caput deve ser fundamentada e registrada no prontuário. § 3º - É assegurado ao doente ou a seu representante legal o direito de solicitar uma segunda opinião médica. PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

RESOLUÇÃO CFM Nº 1. 805/2006 Art. 2º O doente continuará a receber todos os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, assegurada a assistência integral, o conforto físico, psíquico, social e espiritual, inclusive assegurando-lhe o direito da alta hospitalar. Art. 3º Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando-se as disposições em contrário. PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA CAPÍTULO I - PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS XXI - No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas. XXII - Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados. PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA CAPÍTULO V -RELAÇÃO COM PACIENTES E FAMILIARES É vedado ao médico Art. 41. Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal. Parágrafo único. Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal. PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

Nascer e Morrer o Quebra – cabeça da Vida ? Tratar EUTANÁSIA SUICIDIO ASSISTIDO Avanço tecnológico ? Cuidar ORTOTANÁSIA Beneficência DISTANÁSIA Não Maleficência Religiosidade Decisões Judiciais PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

. . . e surge A BIOÉTICA PRINCIPIALISMO CONTEXTUALISMO BENEFICÊNCIA NÃO MALEFICÊNCIA AUTONOMIA JUSTIÇA CONTEXTO SOCIAL ECONÔMICO CULTURAL UTILITARISMO VALORIZA A UTILIDADE DO ATO PARA O PACIENTE A. Pineschi PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

O CENÁRIO ENVOLVIMENTO NA TOMADA DE DECISÃO TER ATITUDE COMPREENSIVA E TOLERANTE ACATAR VALORES E POSICIONAMENTOS DIFERENTES EXPOR AS DIFERENTES INTERPRETAÇÕES DO PROBLEMA RESPEITAR A PLURALIDADE ÉTICO-CULTURAL DA SOCIEDADE UTILIZAR ARGUMENTOS RACIONAIS E ÉTICOS NA DEFESA DO PONTO DE VISTA COMPROVAR A JURIDICIDADE DA AÇÃO ESCOLHIDA A. Pineschi PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

O ENVOLVIMENTO NA TOMADA DE DECISÃO DE BAIXO ENVOLVIMENTO Quando o médico assistente responsável pela condução do processo decide sozinho, sem consultar qualquer outra pessoa relacionada à situação, inclusive o paciente. Adequado quando existe iminente risco de morte. Adaptado de Goldim, JR A. Pineschi PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

O ENVOLVIMENTO NA TOMADA DE DECISÃO DE MÉDIO ENVOLVIMENTO Quando o médico assistente compartilha suas opções com o paciente e outros membros da equipe ou familiares, preservando sua autoridade técnica e levando em conta as opiniões, restrições e questões levantadas durante a discussão com os demais envolvidos. Adequado a situações usuais, onde o paciente participa ativamente e não existe a perda do reconhecimento da autoridade do médico. Adaptado de Goldim, JR A. Pineschi PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

O ENVOLVIMENTO NA TOMADA DE DECISÃO DE ALTO ENVOLVIMENTO Quando todos os envolvidos participam de forma ativa e democrática. O médico assistente estabelece os parâmetros, mas a responsabilidade pela decisão é compartilhada entre todos os envolvidos. Adequada no estabelecimento de alternativa de tratamento de longo prazo ou em situações limites, quando é solicitado a interrupção ou a não adoção de novas medidas. Adaptado de Goldim, JR A. Pineschi PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

CONCEITOS : • PACIENTE TERMINAL • CUIDADOS PALIATIVOS • EUTANÁSIA • DISTANÁSIA • ORTOTANÁSIA • TESTAMENTO VITAL PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

Terminalidade da Vida Paciente Terminal É aquele que está em fase final por evolução da sua doença, sem mais condição de reversibilidade, mesmo que parcial e temporária, frente a qualquer medida terapêutica conhecida e aplicada. Silva e Schramm, 2007 PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

Terminalidade da Vida Cuidado Paliativo É um cuidado ativo e integral direcionado aos pacientes (e familiares) cuja doença não responda mais ao tratamento curativo, priorizando-se o controle dos sintomas e a preservação da qualidade da vida, sobre a preservação pura e simples do prolongamento dessa vida. PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

SEGUNDO A OMS Conceito definido em 1990, atualizado em 2002 e reiterado no Atlas Global de Cuidados Paliativos de 2014. : “Cuidados paliativos consistem na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais". PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

Terminalidade da Vida Eutanásia PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

Terminalidade da Vida Distanásia PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

Terminalidade da Vida Ortotanásia Na etimologia significa morte correta e é justamente a situação oposta à distanásia, ou seja, representa o não prolongamento, de forma artificial, do processo de morte. A ortotanásia é prática utilizada para não gerar ao paciente um sofrimento físico, psicológico e espiritual, presente, por exemplo, no uso de técnicas terapêuticas inúteis. PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

Terminalidade da Vida Testamento Vital O Testamento Vital é um documento, redigido por uma pessoa no pleno gozo de suas faculdades mentais, com o objetivo de dispor acerca dos tratamentos e não tratamentos a que deseja ser submetida quando estiver diante de um diagnóstico de doença terminal e impossibilitado de manifestar sua vontade. PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

A ortotanásia e o testamento vital estão relacionados à amplitude do art. 15 do CC, que consagra os direitos do paciente (princípios da beneficência e da não maleficência). CÓDIGO CIVIL CAPÍTULO II DOS DIREITOS DA PERSONALIDADE Art. 15. Ninguém pode ser constrangido a submeter-se, com risco de vida, a tratamento médico ou a intervenção cirúrgica.

Por causa disso tudo. . . MÉDICO ESTIMATIVA DE VALOR JUIZOS CLÍNICOS JUIZOS ÉTICOS Juízos clínicos - prognósticos / diagnósticos / terapêuticos. Juízos éticos qual a melhor opção (bom ou correto) entre as alternativas disponíveis, para chegar ao melhor resultado possível, naquela situação específica e para aquele doente em particular. A. Pineschi PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

A DECISÃO Por duas visões distintas mas não excludentes MEDICINA PACIENTE O que a ciência considera melhor O que o paciente considera melhor Cujas análises (riscos e benefícios) vão mostrar o caminho bioético respeitando a situação contextual. A. Pineschi PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

A INST NCIA HOSPITALAR COMITÊ DE BIOÉTICA HOSPITALAR PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

COMITÊ DE BIOÉTICA HOSPITALAR Vinculado à instituição hospitalar, composto por profissionais de diferentes formações, até mesmo de fora da área da saúde. Pode ser de caráter consultivo ou deliberativo e ajudará na discussão de questões dilemáticas ou não, relacionadas com o quotidiano da assistência individual, buscando identificar fundamentos racionais éticos que amparem as decisões a serem tomadas. Também participa da formação dos profissionais, da organização de cursos e outras atividades voltadas para a Bioética. PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

Mais uma citação – Cícero Urban O relacionamento com a família e o respeito às diferenças Principal problema ético na esfera emotivo-relacional refere-se à comunicação do diagnóstico e do prognóstico, à informação ao doente sobre sua patologia e respectiva evolução. É indispensável um comportamento do profissional de saúde que preze o respeito às decisões intimas da pessoa e à sua dignidade; que evite a mentira piedosa; que acompanhe com delicadeza e compreensão cada pedido de apoio, sobretudo no acompanhar o paciente à morte. A família pode participar do Comitê de Bioética Hospitalar A. Pineschi PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

COMENTÁRIOS • RELIGIÃO • DIREITO PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

COMENTÁRIOS – RELIGIÃO Catecismo da Igreja católica – parágrafo 2278 “A interrupção de procedimentos médicos onerosos, perigosos, extraordinários ou desproporcionais aos resultados esperados pode ser legítima. É a rejeição da obstinação terapêutica. Não se quer dessa maneira provocar a morte: aceita-se não poder impedi-la. As decisões devem ser tomadas pelo paciente, se tiver competência e capacidade para isso; caso contrário, pelos que têm direitos legais, respeitando sempre a vontade razoável e os interesses legítimos do paciente. ” PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

COMENTÁRIOS – RELIGIÃO Declaração sobre a Eutanásia Texto da Sagrada Congregação para a Doutrina da Fé, aprovada em 05 de maio de 1980, no sentido de que. . . “na iminência de uma morte inevitável, apesar dos meios usados, é lícito em consciência tomar a decisão de renunciar a tratamentos que dariam somente um prolongamento precário e penoso da vida, sem, contudo, interromper os cuidados normais devidos ao doente em casos semelhantes. Por isso, o médico não tem motivos para se angustiar, como se não tivesse prestado assistência a uma pessoa em perigo”. PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

COMENTÁRIO - DIREITO Concepção de Direito como ciência hermenêutica onde a lei serve de instrumento para que se construa, a partir das versões expostas, uma solução justa, contando com a participação conjunta de todos os sujeitos envolvidos na relação processual. A lei deve ser interpretada a partir do fato, para que se faça justiça caso. Dentro dessa concepção, ao evitar a distanásia e a obstinação terapêutica, os médicos estarão proporcionando uma morte com mais dignidade e menos sofrimento, aceitando as limitações da ciência e daquilo que o desenvolvimento tecnológico atual oferece. PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

MORTE VIDA SALVAVEL INVERSÃO DE EXPECTATIVAS Preservação da Vida Alívio do Sofrimento Preservação da Vida Obstinação Terapêutica válida Obstinação Terapêutica questionável Tratar – Seqüelas – Cuidar - Reintegração Beneficência Cuidar – Não abandonar CUIDADO S PALIATIVOS Não Maleficência Prognóstico : Quantidade de Vida Adaptado de Piva, J. MORTE INEVITAVEL Não Maleficência Beneficência Autonomia Justiça Prognóstico : Qualidade de Vida TOMADA DE DECISÃO A. Pineschi PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO

CONTATOS PINESCHI CONSULTORIA E GESTÃO Email - pineschi@cremerj. org. br TEL. - 021 – 98741 -4925 MUITO OBRIGADO