Paciente subsahariano con lesiones cutneas y eosinofilia Varn

Paciente subsahariano con lesiones cutáneas y eosinofilia

• Varón natural de Guinea Ecuatorial, de 28 años de edad. • Raza negra. • Había nacido en Batete y se trasladó a Malabo (antigua Santa Isabel) hacía 4 años, ambos localizados en la isla de Bioko (antigua Fernando Poo) • Llegó a España dos meses antes de la consulta • En los antecedentes refería: • paludismos • parasitosis intestinales • Nunca había recibido medicación para filariasis • No refería alergias medicamentosas ni de otro tipo.

Motivo de consulta • Prurito en piernas desde hacía un año, así como prurito generalizado de forma ocasional. • También refería que en los últimos 6 meses había notado oscurecimiento de las piernas. • No refería fiebre ni sensación febril.

Exploración física • Hiperpigmentación de piernas. • Un nódulo subcutáneo en cresta iliaca izquierda, de consistencia firme, no doloroso y no adherido a piel ni a planos profundos, pues se desplazaba al palparle. • No tenía adenopatías ni otras lesiones cutáneas. • No tenía hepatomegalia ni esplenomegalia.

¿Qué diagnóstico le sugieren la sintomatología y los datos de la exploración física? Hiperpigmentación de las piernas Nódulo subcutáneo Oncocercosis Sowda Oncocercoma Prurito

¿Qué exploraciones realizaría para confirmar la sospecha diagnóstica? • Pellizcos cutáneos, en los que se pueden observar las microfilarias de O. volvulus. • Si los pellizcos cutáneos son negativos realizaría biopsia del nódulo de cresta iliaca, pues sus características clínicas son las de los oncocercomas. La positividad de los pellizcos no excluye la biopsia del nódulo. • Es obligatorio una exploración oftalmológica, tanto si las microfilarias son positivas como si son negativas y si el nódulo corresponde o no a un oncocercoma.

¿Por qué la exploración oftalmológica? 1 - Si se confirma el diagnóstico de oncocercosis, por los pellizcos cutáneos y/o por la biopsia del nódulo, por dos motivos: a. Ver si hay afectación ocular por oncocercosis. b. Ver si hay microfilarias en ojos, pues esto condicionaría el tratamiento (deberían darse corticoides antes de iniciar el tratamiento específico de la oncocercosis). 2 - Si no se ha confirmado el diagnóstico de oncocercosis, puede servir de método diagnóstico, pues pueden observarse microfilarias de Onchocerca volvulus, lo que sería diagnóstico.

¿Qué otras exploraciones realizaría? A las personas procedentes de África subsahariana se les debe realizar una exploración física muy cuidadosa dirigida a buscar, fundamentalmente, : 1 - Lesiones cutáneas, incluyendo las oncodermatitis. 2 - Nódulos subcutáneos (oncocercomas), por lo que hay que hacer una palpación cuidadosa de cintura pélvica, pues es el lugar en que se localizan con más frecuencia, seguido de rodillas y parrilla costal. 3 - Esplenomegalia y hepatomegalia. A los inmigrantes de zonas tropicales se les debe realizar un protocolo que incluya las enfermedades endémicas de la zona de procedencia.

¿Cuál es el protocolo ? El protocolo que debe hacerse a las personas procedentes de Guinea Ecuatorial incluye: • Hemograma y bioquímica básica, con Ig. M sérica. • Investigación de Plasmodium (gota gruesa y PCR) • Microfilarias en sangre • Microfilarias en piel • Parásitos en heces • Hepatitis B y C, sífilis y VIH

Diagnóstico del paciente Se confirma el diagnóstico de ONCOCERCOSIS: 1 - Las microfilarias en piel fueron positivas. 2 - El estudio anatomopatológico del nódulo cutáneo correspondía a un oncocercoma: Onchocerca volvulus, formando un ovillo en el que se aprecian cortes transversales, oblicuos y longitudinales. Se veían las microfilarias en los úteros de la filaria adulta. 3 - La exploración oftalmológica: se comentará más adelante.

Comentarios En Guinea Ecuatorial son muy frecuentes las filariasis. En nuestra serie, con más de 1200 filariasis desde 1991: Mansonella perstans. Es la más frecuente. Suele ser asintomática. Eosinofilia frecuente. Existe en la parte insular (Bioko) y en la continental. Aunque con menor frecuencia que Loa loa, puede producir edemas de Calabar. Onchocerca volvulus. La 2ª en frecuencia. Casi exclusiva de la parte insular (Bioko). Loa loa. La 3ª en frecuencia. En todo el país. Eosinofilia frecuente. Sus manifestaciones clínicas más frecuentes son: Edemas de Calabar y paso de la filaria adulta por conjuntiva ocular o subcutáneo. Mansonella streptocerca. La 4ª en frecuencia. Las microfilarias se encuentran en piel y se diagnostican con los pellizcos cutáneos que se realizan para diagnosticar oncocercosis. Filariasis linfática. La hemos visto muy raramente en Guinea Ecuatorial.

Resultados • Hemograma: eosinofilia del 20%, 1500 eosinófilos / mm 3 • Bioquímica básica e Ig. M sérica: normales • Gota gruesa: negativa. PCR positiva a P. falciparum • Microfilarias en sangre: Mansonella perstans y Loa loa. • Microfilarias en piel: Onchocerca volvulus • Exploración oftalmológica: microfilarias de O. volvulus en cámara anterior, sin lesiones oculares de oncocercosis. • Parásitos en heces: Trichuris trichiura y Ascaris lumbricoides

Diagnósticos • Filariasis: • Oncocercosis • Filariosis por Loa loa • Filariosis por Mansonella perstans • Paludismo falciparum asintomático • Parasitosis intestinal: • Trichuris trichiura • Ascaris lumbricoides

Comentarios Se trata del caso de una persona con múltiples parásitos, hecho no infrecuente aún en ausencia de síntomas. Este caso ilustra la conveniencia de realizar un protocolo de estudio, de acuerdo con las enfermedades existentes en la zona de procedencia del paciente. No es infrecuente, ni mucho menos, que un mismo paciente tenga más de una especie de filariasis. El tratamiento de las filariasis, sobre todo se está implicada la Loa loa, puede ser problemático, con efectos secundarios serios, por lo que es conveniente que sean manejados por personas con experiencia.

Comentarios El paludismo asintomático es frecuente en adultos de zonas endémicas, pudiendo detectarse por gota gruesa – extensión sanguínea y/o PCR.

Comentarios Mansonella perstans: • Es la de mayor prevalencia. Existe en todo el país. • La eosinofilia es frecuente, aunque no obligatoria, lo mismo que en el resto de las filariosis. • Suele ser asintomática. • Puede provocar artralgias y dolor abdominal, debido a que la filaria adulta se localiza en serosas, sobre todo peritoneo. Estos síntomas son muy difíciles de evaluar y relacionar con la filariosis. • Aunque con menos frecuencia que la Loa loa, puede causar edemas de Calabar.

Comentarios Oncocercosis: • Es la segunda en frecuencia, después de M. perstans. • Existe fundamentalmente en la zona insular, isla de Bioko. • Sus manifestaciones son de dos tipos: • cutáneas • oftalmológicas

Manifestaciones de la oncocercosis • Cutáneas – Oncodermatitis agudas • Oncodermatitis papular aguda • Urticaria • Piel de naranja – Oncodermatitis papular crónica – Liquenificación – sowda – Atrofia, presbidermia o piel de pergamino – Despigmentación o piel de leopardo – Linfedema – Ingles colgantes (Murdoch ME. Br J Dermatol 129: 260, 1993) • Oftalmológicas – Segmento anterior • Queratitis puntata • Queratitis esclerosante • Iridiociclitis – Segmento posterior • Coriorretinitis • Atrofia del nervio óptico

Comentarios Loa loa: • Es la tercera en frecuencia. Existe en todo el país. • Sus manifestaciones clínicas más frecuentes son: • edemas de Calabar • paso de la filaria adulta por conjuntiva ocular • paso subcutáneo de la filaria adulta.

Comentarios Hay que tener en cuenta varias cosas: 1. Las filarias adultas viven hasta más de 15 años, pudiendo dar clínica muchos años después de salir de zona endémica. 2. Las microfilarias viven como mucho 1 -2 años, pero pueden aparecer mecho después de dejar la zona endémica debido a la longevidad de las adultas Otras consideraciones: 1. En la oncocercosis las manifestaciones clínicas son debidas a las microfilarias, por la reacción inflamatoria que se produce al morirse, siendo los dos órganos diana la piel y los ojos. 2. En la loiasis las manifestaciones clínicas, habitualmente, son debidas a la filaria adulta: edemas de Calabar y paso por ojo o subcutáneo. Las graves consecuencias que se pueden producir al iniciar el tratamiento son debidas a la destrucción masiva de las microfilarias, con meningoencefalitis incluida e incluso muerte. Por eso es necesario que sean tratadas por médico con experiencia.

http: //www. who. int/blindness/partnerships/onchocerciasis_disease_information/en/index. html

Distribución de la oncocercosis

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