Paciente com aumento grave de Presso Arterial na

Paciente com aumento grave de Pressão Arterial na Emergência : Manejo pelo clínico II Curso de Atualização em Medicina de Emergência do Cariri Brejo Santo, 17/08/2019

Primeira pergunta A pressão arterial está sendo medida e interpretada corretamente ? Principais erros encontram-se no(a) : - Posicionamento do paciente - Tamanho do manguito - Técnica da medição - Tempo de medição - Pseudo – hipertensão

Conduta na hipertensão severa PA≥ 180/120 mm. Hg • • Urgência ou Emergência Hipertensiva ? Velocidade de baixa da PA ? Qual a meta pressórica ? Como alcançar ?

AUTO-REGULAÇÃO LOCAL DO FLUXO SANGUÍNEO

Condições outras de exacerbação da Pressão Arterial • Hipereatividade simpática - Suspensão de Betabloqueadores. - Suspensão de clonidina. - Uso de cocaína e anfetamínicos.

Velocidade da redução da PA Paciente assintomático • Risco de AVC, síndrome coronariana, insuficiência renal – Preucupação tanto na rapidez quanto na demora para alcançar meta pressórica. • Consenso sem patamares rígidos. • Recomenda-se que o tempo seja em horas a dias. • Continuar tratamento a nível ambulatorial.

Meta pressórica Paciente assintomático • Baixar em 25% nas primeiras 2 a 4 horas , até atingir 160/100 mm. Hg , continuando nas próximas horas ou dias para valores de 140/90 mm. Hg até valores em torno de 130/80 mm. Hg. • Nos pacientes portadores de aneurismas cerebral ou aórtico prévios , devem ter a PA reduzida em questão de horas.

Medicações hipotensoras Paciente assintomático Captopril : 12, 5 - 25 mg VO Clonidina: 0, 1 – 0, 2 mg VO Hidralazina: 25 mg VO Não administrar nifedipina sublingual (JAMA 1996) Anlodipina : 5 - 10 mg VO próximo à alta da emergência para procurar serviço ambulatorial no dia seguinte. • Reforçar observância à medicação antihipertensiva prévia, evitando, se possível , clonidina e betabloq naqueles de baixa aderência. • • •

Emergência Hipertensiva Hipertensão arterial sistêmica severa ≥ 180/120 mm. Hg associada à lesões agudas e progressivas de órgãosalvos a nível cerebral , cardíaco , renal e vascular : • Cerebral : encefalopatia hipertensiva , AVCI , AVCH. • Cardíaco : insuficiência ventricular esquerda aguda , síndrome coronariana aguda. • Renal: IRA progressiva por nefrosclerose hiper tensiva , hematúria e retinopatia hipertensiva. • Vascular : Dissecção de aorta.

Velocidade de declínio da PA na emergência hipertensiva • Evitar baixar rápido, exceto nos pacientes com dissecção aórtica aguda ou edema agudo de pulmão. • Pressão arterial média deve ser baixada 10 – 20% na 1ª hora. • Posteriormente continuar reduzindo nas próximas 23 horas , evitando pressões menores que 130/80 mm. Hg. • No final do dia , a meta é declinar a PAM em torno de 25% da inicial.

Estratégias e tratamento da Emergência Hipertensiva - AVCI : Se usar trombolítico , manter PA≤ 185/110 mm. Hg. Se não usar trombolítico , tratar hipertensão se PA >220/120 mm. Hg. Reduzir pressão , em torno 15%, nas 1ªs 24 h. - AVCH: Trazer agudamente PAS para 140 – 160 mm. Hg. Drogas utilizadas : Nicardipina, clevidipina, labetalol, esmolol , fenoldopam , fentolamina. - Encefalopatia hipertensiva: Reduzir PA para 10 - 20 % na 1ª h, não passando de 25% nas primeiras 24 h. Rx: clevidipina, nicardipina, fenoldopam e nitroprussiato.

Estratégias e tratamento da Emergência Hipertensiva • Dissecção aórtica : - Reduzir PA sistólica para 100 - 120 mm. Hg em 20 ‘. • Emergência renal : - Já havia disfunção renal ? - Tto pode agravar função renal principalmente nos portadores de estenoses de artérias renais. - Rx: Fenoldopam , Hidralazina. • Emergência cardíaca: - Insuficiência cardíaca : Diurético de alça, morfina , nitroprussiato ou nitroglicerina em B. I. C. - Síndrome coronariana aguda : Nitroglicerina, clevidipina, nicardipina, metoprolol, esmolol injetáveis.

Estratégias e tratamento da Emergência Hipertensiva • Emergência hipertensiva na gravidez: Rx: Metildopa, hidralazina, labetalol , fenoldopam, nicardipina.

Drogas usadas nas emergências hipertensivas Nitroprussiato de sódio (50 mg/2 ml): • Iniciar com bomba de infusão contínua na dose de 0, 30, 5 mcg/Kg/min, podendo ser aumentado em 0, 5 mcg/Kg /min, após alguns minutos, até dose máxima de 10 mcg/Kg/min. • Mais seguro estabelecer teto de 2 mcg/Kg/min para evitar intoxicação por cianeto ou tiocianato. • Ex : Paciente de 60 Kgs - Adicionar 2 ml (50 mg) de Nitroprussiato + 248 ml de SG 5% , protegendo a solução da luz , correndo a 5, 4 – 9 ml /h, correspondendo a 0, 3 -0, 5 mcg/Kg/min. • Necessidade de monitorizar PA bem de perto.

Pseudo-crise Hipertensiva • Sem lesão de órgão-alvo • Decorrente : - Estresse psíquico - Vertigem - Dor - Retenção urinária - Dispnéia • A causa de base deve ser tratada primeiramente.

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