PACIENT SERGANI GALVOS SMEGEN NAVIKAIS ITYRIMAS GYDYMAS IR

PACIENTŲ, SERGANČIŲ GALVOS SMEGENŲ NAVIKAIS, IŠTYRIMAS, GYDYMAS IR REABILITACIJA gyd. rezidentė neurochirurgė I. Šataitė gyd. neurochirurgas A. Šitkauskas

GLIOMA – KAS TAI? Glijos navikai - pirminiai galvos smegenų navikai, išsivystę iš astrocitų, ependimos arba oligodendrocitų. Sergamumas Lietuvoje 6, 9 /100000 gyventojų Apie 200 – 250 naujų atvejų per metus Užima trečią vietą pagal dažnį po krūties ir plaučių vėžio. Serga darbingo amžiaus žmonės 45 -65 m.

KLASIFIKACIJOS • PSO klasifikacija: Neuroepiteliniai navikai: – • • – – Pilocitinė astrocitoma (PSO GI) Astrocitoma (PSO GII) Anaplastinė astrocitoma (PSO GIII) Glioblastoma (PSO GIV) Oligodendroglijos navikai: • – Klinikiniame darbe naudojama: – Astrocitinės kilmės navikai: • – • Oligodendroglijoma (PSO GII) Anaplastinė oligodendroglijoma (PSO GIII) Ependiminės kilmės navikai Mišrios glijomos Kt. – “low-grade” glijomos (mažo laipsnio, gerai diferencijuotos) “high-grade” glijomos (didelio laipsnio, blogai diferencijuotos)

“LOW-GRADE” GLIOMA • • • Skiriasi nuo “high-grade” gliomų lėtu augimų, gana aiškiais vizualiniais ypatumais. Deja, nėra vizualiai ryškios ribos tarp “low-grade” ir “high grade” glijomų. Aiški diferenciacija nustatoma tik atlikus naviko tyrimus. “Low-grade” glijomos sudaro 15 -20% visų pirminių galvos smegenų navikų. Dažniausiai pasireiškia jaunesniame amžiuje. Vienas iš būdingiausių pasireiškimo simptomų – pirmą kartą gyvenime įvykęs epilepsijos priepuolis. Tik nedidelė dalis pacientų skundžiasi simptomais, atspindinčiais padidintą intrakranijinį slėgį ar židininius neurologinius deficitus. Dėl patogumo, patologai bei klinicistai, kasdieniame darbe naudoja supaprastintą klasifikaciją : – – Astrocitoma Oligodendroglioma Mišri oligoastrocitoma Kiti navikai, kuriems priklauso ganglioma, pleomorphic xanthoastrocytoma and neurocytoma

“HIGH – GRADE” GLIJOMOS • • • Histologiškai “high-grade” glijomų grupei priklauso: multiforminė glioblastoma, anaplastinė astrocitoma, anaplastinė oligodendroglioma, anaplastinė oligoastrocitoma. Šie navikams būdinga agresyvus plitimas, ty agresyvus gretimo smegenų audinio peraugimas. Jie yra dažniausi iš visų galvos smegenų navikų. Labiausiai paplitę atstovai – multiforminė glioblastoma, anaplastinė astrocitoma. Pasireiškia įvairiais simptomais. Dėl jų histologinių ypatybių, būdingo plitimo, nėra “auskinio standarto” gydymo.

NEUROONKOLOGINĖ PAGALBA VGPUL GMP, BPG ar neurologų siuntimu, Iš Vilniaus ir Lietuvos gydymo Įstaigų VGPUL Skubių konsultacijų skyrius VGPUL III lygio ambulatorinė konsultacija Kaupiami duomenys, sekami ligoniai, atliekamos kontrolines KT ar MRT, duomenys perduodami į LVR VGPUL Chirurginis gydymas Konsiliumas VUOI Radioterapija Chemoterapija

PASIREIŠKIMAS • Bendrieji simptomai: – – – • • • dėl intrakranijinio slėgio padidėjimo atsiranda galvos skausmas, pykinimas-vėmimas, pokyčiai akių dugne. Psichikos sutrikimai: pablogėjusi atmintis, susilpnėjęs dėmesys, orientacija, depresija, letargija. Traukulinis sindromas Židininiai neurologiniai simptomai Artimieji simptomai – dėl sutrikusios kraujotakos ar aplinkinių audinių spaudimo. Tolimieji simptomai – simptomai, kylantys iš tokių nervų sistemos sričių, kurių navikas tiesiogiai neliečia.

DIAGNOSTIKA KT

DIAGNOSTIKA (2) • Vienas iš dabar taikomų ir geriausiai išryškinančių galvos smegenų navikus tyrimų – MRT. T 2 T 1 Kontrastas Low-grade Hiperintensinis darinys Hipointensinis darinys +/Policikliškai, liežuviais High-grade Hiperintensinis darinys Hipointensinis darinys + Netaisyklingai, periferijoje Metastazės Varijuoja Mišrus + Žiedu

LIETUVOJE NETAIKOMOS DIAGNOSTIKOS PRIEMONĖS • • Sekimui ir chirurgijos kontrolei, bei liekamajam tūriui nustatyti - SPECT (Single photon emission tomografy) – perfuzinė ir metabolinė. PET Pozitronų emisijos tomografija – Kompjuterinės tomografijos metodas – leidžiantis sekti auglio metabolizmą ir radio treiserių koncentraciją (18 F-2 deoxy-D-Gliukozė) Stereotaktinė PET, neuronavigacija su PET Funkcinė MRT - difuzinė ir perfuzinė – Kraujo tėkmei, deguonies kiekiui nustatyti ląstelėje, priešoperaciniam “mapingui”, funkcinms žievės zonoms nustatyti.

GYDYMAS • • • Gydymas išlieka kompleksinis Dažniausiai pirmoje vietoje atsiranda chirurginis gydymo metodas, toliau pasirenkama adjuvantinė terapija. Gydymo kompleksą sudaro: – – Chirurgija Radioterapija Chemoterapija Imunoterapija

CHIRURGINIS GYDYMAS • • • Nuomonės išlieka kontraversiškos. Siekiama totaliai pašalinti auglį galimai tausojant funkciją. Praktiškai neįmanoma pilna tumoro rezekcija dėl jo difuzinio augimo Operuojami visų lokalizacijų navikai Auksinis standartas - mikrotechnika Skubi biopsija ir detalus pathistologinis ištyrimas 100% ligonių

PAGALBINĖS PRIEMONĖS OPERACINĖJE Intraoperacinė sonografija Neuronavigacija Neuromonitoringas

RADIOTERAPIJA – Išorinė spindulinė terapija • Auksinis standartas židinio radioterapija 60 Gy. Per 6 savaites + 2 -3 cm nuo tumoro krašto. Radioterapija taikoma ~78% ligonių.

RADIOTERAPIJA (2) • Vidinė spindulinė terapija (Brachiterapija) – – – Brachiterapija – viena iš spindulinio gydymo rūšių kai naudojami jonizuojančios spinduliuotės šaltiniai glaudžiai kontaktuoja arba yra labai arti švitinamūjų audinių Privalumai: • Mažiau apšvitinami sveiki aplinkiniai audiniai • Didesnė energija • Didesnis skvarbumas • Didesnis švitinimo laukas • Įvairesnis spindulių diapazonas • Galimybė formuoti lauką pagal naviko formą Taikymas: • Recidyvine GBM ir AA • Anaplastinė recidyvinė meningioma • Pirminė GBM ir AA • Solitariniai pirminiai dideli MTS • Toje pačioje vietoje recidyvuojantys MTS • Palatyvinės operacijos kai auglys inoperabilus • Inoperabilių recidyvų gydyme kai navikas peraugęs medialines struktūras siekiant sumažinti gydymo laiką • Galvos ir kaklo paviršinių audinių navikai

CHEMOTERAPIJA Sisteminė chemoterapija Vaisto klasė Vaistai Mechanizmas Alkilinantys agentai Karmustinas, Lomustinas, prokarbazinas, TMZtemodalis DNR ir RNR alkilinimas Antimetabolitai metotreksatas DNR ir RNR replikacijos blokavimas Mikrovamzdelių inhibitoriai Vinkristinas Etramustinas Ląstelės mikrotubulių blokavimas Topoizomerazės inhibitoriai Irinotekanas, Topotekanas Topoizomerazės inhibicija Kiti Hydroksiurea Stimulioja DNR addukcija

CHEMOTERAPIJA (2) Vietinė chemoterapija Papildomas gydymo metodas taikomas kartu su chirurginiu auglio šalinimu ir spinduline terapija Kiekvieną Karmustino tabletę sudaro 192, 3 mg savaime tirpstančio polianhidrido kopolimero ( polifeprosan ), 7, 7 mg Karmustino Transportuojamas -200 C temperatūroje Atidaromas tik operacinėje Negalimas kontaktas su oda

IMUNOTERAPIJA § § § Tikslas organizmo leukocitų (TL-CD 8) aktyvacija prieš navikines ląsteles Angiogenezės inhibitoriai – PF 4, Talidomidas, Fumagilinas – labai toksiškas Ląstelės endotelio augimo inhibitoriai KDR- tyrozinkinazės inhibitorius, SU 5416 Genoterapija – Virusiniai pristatymo vektoriai (adenovirusas, herpės virusas, retrovirusai, Nevirusiniai vektoriai – Liposomos, Ca fospatas, elektroporacija, Imunomodulatoriai, augimą stabdantys genai.

REABILITACIJOS PERIODAI STACIONARE (1) 1. priešoperacinis; Paruošti psichologiškai, bei skirti kineziterapijos pratimus. Kiekvienos planinės operacijos atveju, būtina sudaryti specialius gydomosios gimnastikos pratimų kompleksus, kuriuos ligonis turi daryti prieš operaciją ir po operacijos, priklausomai nuo ligos ypatumų, operacijos pobūdžio, ligonio amžiaus, lyties, fizinio pajėgumo. 2. ankstyvas pooperacinis (tęsiasi nuo operacijos pabaigos iki ligonis gali atsistoti); Jo tikslas yra: a) plaučių komplikacijų profilaktika, b) tromboembolijų, flebotrombozių profilaktika, c) virškinimo organų sistemos sutrikimų (skrandžio ir žarnyno parezės, obstipacijos, meteorizmas ir kitos) profilaktika, d) kvėpavimo organų, širdies ir kraujagyslių sistemos funkcijos gerinimas, e) CNS gerinimas. Kineziterapijos procedūras reikia pradėti praėjus narkozės poveikiui. Kvėpavimo pratimai, esant sunkiai būklei, kraujuojant, tachikardijai, procedūras reikia laikinai nutraukti. Pratimai turi būti atliekami ne rečiau kaip 6 -8 kartus per dieną, jų trukmė 3 -5 min. Tą pačią dieną, jei ligonis gerai jaučiasi, jam leidžiama vartytis, 2 -3 pooperacinę dieną ligonis privalo mankštintis lovoje savarankiškai, kaitaliodamas kvėpavimo pratimus su galūnių bei liemens raumenų judesiais.

REABILITACIJOS PERIODAI STACIONARE (2) 3. vėlyvasis pooperacinis (nuo ligonio atsistojimo iki išvykimo iš stacionaro); • Tikslas yra: • a) vėlyvųjų pooperacinių komplikacijų profilaktika; • b) kardiovaskulinės, kvėpavimo sistemų funkcinio pajėgumo tolesnis stiprinimas; • c) taisyklingos laikysenos formavimas; • d) pečių lanko, liemens ir galūnių raumenų stiprinimas; • e) vaikščiojimo įgūdžių atstatymas; • f) adaptavimasis buitiniams krūviams. • Tai pratimai atliekami palatoje, o vėliau – kineziterapijos salėje. Tik pradėjus vaikščioti 50% visų pratimų atliekama sėdint ar gulint. Ilgainiui papildomai įtraukiami krūtininio ir pilvinio kvėpavimo pratimai. Pradedant aštuntąja para, ligoniui leidžiama vaikščioti skyriuje, lipti laiptais. Vėliau galima vaikščioti ligoninės teritorijoje, atlikti nedidelius buitinio pobūdžio krūvius 4. tolimasis pooperacinis (nuo išvykimo iš stacionaro iki visiško darbingumo atsistatymo). • Tikslas yra: • a) pagrindinių fiziologinių sistemų funkcinių rezervinių pajėgumų didinimas; • b) adaptavimasis profesinio pobūdžio fizinių krūvių poveikiui. • Kineziterapijos procedūros gali būti atliekamos namie, poliklinikoje, kurorte ar sanatorijoje.

REABILITACIJA PIRMASIS medicininės REABILITACIJOS arba nemedikamentinio gydymo ETAPAS Ūmiu visų šių ligų periodu (pirmą, antrą parą), jei nėra kontraindikacijų, pradedama reabilitacija arba pavienės nemedikamentinio gydymo priemonės. Paslaugos vienam ligoniui per 10 darbo dienų: teikiant medicininės reabilitacijos paslaugas iš viso skiriama 15– 20 procedūrų ANTRASIS medicininės REABILITACIJOS ETAPAS Reabilitacija II (Bartelio indeksas 80 -35). Paslaugos vienam ligoniui per 10 darbo dienų: kineziterapija – 20 procedūrų, ergoterapija – 10 procedūros, masažas – 4 procedūros, fizioterapija – 5 procedūros, 2 psichologo konsultacijos, 1 socialinio darbuotojo konsultacija, logopedo terapija – 4 procedūros (esant kalbos sutrikimų). Reabilitacija III (Bartelio indeksas < 30). Paslaugos vienam ligoniui per 10 darbo dienų: kineziterapija – 22 procedūros, ergoterapija – 16 procedūrų, masažas – 2 procedūros, fizioterapija – 2 procedūros, 2 psichologo konsultacijos, 1, 5 socialinio darbuotojo konsultacijos, logopedo terapija – 4, 3 procedūros (esant kalbos sutrikimų).

REABILITACIJA (2) TREČIASIS medicininės REABILITACIJOS ETAPAS Ambulatorinė reabilitacija II (MMT 11 -30). Paslaugos vienam ligoniui per 10 darbo dienų: kineziterapija – 10 procedūrų, ergoterapija – 4 procedūros, masažas – 4 procedūros, fizioterapija – 9 procedūros, 2 psichologo konsultacijos, 1 socialinio darbuotojo konsultacija, logopedo terapija – 2 procedūros (esant kalbos sutrikimų). Palaikomoji reabilitacija. (Asmenys, pripažinti nedarbingais, kuriems teisės aktų nustatyta tvarka pripažintas 0– 25 proc. darbingumo lygis) Šios reabilitacijos kurso metu paslaugos vienam ligoniui per 10 darbo dienų: kineziterapija – 16 procedūrų, ergoterapija – 10 procedūrų, masažas – 4 procedūros, fizioterapija – 6 procedūros, 2 psichologo konsultacija, 2 socialinio darbuotojo konsultacija, logopedo terapija – 2 procedūros (esant kalbos sutrikimų).

STATISTINIAI DUOMENYS • • • Atliktas retrospektyvinis tyrimas atliktas Vilniaus Greitosios Pagalbos Universitetinėje Ligoninėje, Neurochirurgijos skyriuje. Atrinkta 290 pacientų, sergančių piktybiniais glialiniais galvos smegenų (G 3 ir G 4 stadijų) navikais. Gydymo laikas 2002 -2006 metais. Didesnė dalis pacientų buvo moterys (129 - vyrai, 161 moteris). Vidutiniškai pacientai skyriuje pragulėjo 19, 84 (± 9, 8) dienas. Mažiausiai – 3, daugiausiai -88 dienas. Pagal klinikę diagnozę navikai suskirstyti į : – – – Glioblastomas (GB) 190 (65, 5%), anaplastines astrocitomas (AA) 38 (13. 1%) Oligodendrogliomas (ODG) 62 (21, 4%).

STATISTINIAI DUOMENYS (3) • • Vidutinė operacijos trukmė - 192, 57 (± 87, 93) min. Dėl auglio recidyvo operuoti 48 pacientai (16, 6%). Atliktos 71(24, 5%) totalinė rezekcija, 213(73, 4%) subtotalinių rezekcijų, 3 biopsijos ir apie 3 operacijas duomenų nebuvo. 83 pacientams Glasgow komų skalės įvertinimas buvo <15 balų.

STATISTINIAI DUOMENYS (4) Taip Ne Nėra duomenų Bendrasmegeniniai simptomai Galvos skausmas Bendras silpnumas/ galvos svaigimas 206 (71%) 66 (22, 8%) 18 (6, 2%) 191 (65, 9%) 81 (27, 9%) 18 (6, 2%) 77 (26, 6%) 196 (67, 6%) 17 (5, 9%) Židininiai neurologiniai simptomai Jutimo sutrikimas Jėgos sutrikimas Epilepsijos priepuoliai Sausgyslinių refleksų asimetrija Patologiniai refleksai 263 (90, 7%) 65 (22, 4%) 193 (66, 6%) 59 (20, 3%) 225 (77, 6%) 131 (45%) 27 (9, 3%) 197 (67, 9%) 94 (32, 4%) 229 (79%) 65 (22, 4%) 158 (54, 5%) 28 (9, 7%) 3 (1%) 2 (0, 7%) 1 (0, 3%)

TAIKYTAS GYDYMAS (2006 M)

STATISTINIAI DUOMENYS (5) Vidutinis išgyvenamumas: Minimaliai – 7 dienas (1 savaitę) Maksimaliai – 3241 dieną ( 463 savaites (ilgiau nei 8 metus)). Išgyvenamumo vidurkis – 460, 65 (± 541, 41) dienų (65, 8 (± 77, 35) savaičių).

STATISTINIAI DUOMENYS (6) • • • Moterys išgyveno ilgiau nei vyrai (468, 9 palyginti su 450, 7)* (p>0, 05). Pacientai, kuriems kliniškai pasireiškė židininė neurologinė simptomatika išgyveno trumpiau (459, 5 palygint su 470, 9)* (p>0, 05). Pacientai, kuriems reiškėsi bendrasmegeninė simptomatika, išgyveno trumpiau (453, 2 palyginti su 536, 2)* (p>0, 05) Pacientams, kuriems pooperacinėje KT buvo stebimas pooperacinis pakraujavimas išgyveno trumpiau (384, 1 palygint su 403, 9)* (p>0, 05) Pacientams, kuriems pooperacinėje KT buvo stebimas tumoro likutis išgyveno trumpiau (346, 7 palygint su 402)* (p>0, 05) Pacientai, kuriems atlikta subtotalinė auglio rezekcija išgyveno trumpiau, palyginus su totalinę rezekciją turėjusiais pacientais (430 palygint su 563)* (p>0, 05) * - išgyvenamumas pateiktas dienų skaičiumi

STATISTINIAI DUOMENYS (7) • • • Pacientams, kuriems priešoperacinėje KT buvo stebima edema, išgyveno trumpiau (357, 9 palyginti su 637 dienos) (p=0, 045). Pacientams, kuriems priešoperacinėje KT buvo stebimas pakraujavimo židinys, išgyveno trumpiau (35, 7 palyginti su 558, 5) (p=0, 001). Pagal klinikinę diagnozę vertinant išgyvenamumą, ilgiausiai išgyveno oligodendrogliomą turėję pacientai (vidurkių skirtumas tarp AA – 459, tarp GB – 623 dienos) (p=0, 001).

STATISTINIAI DUOMENYS (8) • • • Gulėjimo laikas neigiamai koreliuoja su išgyvenamumu (p=0, 01). Pooperacinėje KT rasta vidurio linijos dislokacija neigiamai koreliuoja su išgyvenamumu (p=0, 029). Statistiškai patikimos koreliacijos tarp išgyvenamumo ir operacijos trukmės, GKS balų, naviko tūrio, priešoperacinėje KT vidurio linijos dislokacijos nestebėta.

AČIŪ UŽ DĖMESĮ