PAC Atualizando e aplicando condutas Mara Figueiredo TE

PAC: Atualizando e aplicando condutas Mara Figueiredo , TE SBPT Comissão de Infecções Respiratórias e Micose –SBPT Hospital Waldemar de Alcântara – UNIFOR Hospital de Messejana – Fortaleza CE

Conflitos de Interesse CFM nº 1. 59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000 Nos últimos doze meses recebi apoio da indústria farmacêutica, em forma de passagem ou apoio didático para participação em evento médico, ou pesquisa clínica. • Pfizer vacinas , GSK, Novartis, Ache Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde . • Coordenadora da Comissão de Infecção Respiratória e Micose da SBPT Data da última modificação 07 de dezembro de 2011 2

Declarando meu principal conflito de interesse. . . Sou diarista de UTI. . . ISOLAMENTO: ESBL ISOLAMENTO: PSEUDO MR ISOLAMENTO: VRE ISOLAMENTO: PSEUDO MR ISOLAMENTO: KPC

Taxa de Internação / 100. 000 habitantes por Pneumonia no Brasil 2001 -2010 52, 1 39, 88 2010 por 1 internam 00. 00 e 0 hab ntos itante s 7 int 2001 100. ername 000 habi ntos por tant es 60 50 H 1 N 1 2009 40 52, 18 na região SUL 30 20 10 0 1 2 2001 MRFigueiredo 3 4 5 6 Fonte dos dados: Datasus 7 8 9 2010 10

Mortalidade por faixa etária em números absolutos em 2011 no Brasil : Imunossenescência Brasil 30000 25000 Comorbidades 20000 15000 Brasil 10000 5000 0 <1 1 a 4 5 a 9 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 80 > 80

0. 000 17, 4 mortes/10 001 habitantes em 2 MFigueiredo 00 0. 0 s/10 010 e t r mo s em 2 8 , 8 2 ante t i b ha Sudeste 20010 40, 6 >Envelhecimento Da população

Taxa de mortalidade da PAC, desafio permanece PAC: Aplicar condutas recomendadas aumenta a sobrevida 1920 1950 MRFFigueiredo

PAC: Seguir recomendações aumenta sobrevida 1 ATB concordante diretrizes Probrabilidade Sobrevida 0, 95 Recomendações IDSA/ATS 0, 9 ATB N O concordante diretrizes 0, 85 0, 8 0, 75 0 Dias após o Diagnóstico 30 Mortensen E, Restrepo M, Anzueto A, Pugh J. . Am J Med 2004; 117: 726 -731.

Bristish Thoracic Society 25 % resistentes 9 a macrolídeos

Importância de recomendações nacionais ! Importância da epidemiologia local !

No Brasil. . Fator de Impacto : Alguns trabalhos vem 1, 39 surgindo. . . Falha na prevenção Perfil clínico, epidemiológico e etiológico de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade internados em um hospital geral da microrregião de Sumaré, SP. Donalisio, Maria Rita, Arca, Carlos Henrique Mamud and Madureira, Paulo Roberto de J. bras. pneumol. , Abr 2011, vol. 37, no. 2, p. 200 -208. ISSN 1806 -3713 Dificuldades em se implantar , porem Implementação de uma diretriz para pneumonia adquirida na resultado final vantajoso. comunidade em um hospital público no Brasil. Conterno, Lucieni Oliveira, Moraes, Fábio Ynoe de and Silva Filho, Carlos Rodrigues da J. bras. pneumol. , Abr 2011, vol. 37, no. 2, p. 152 - Sensibilidade 159. ISSN 1806 -3713 semelhantes: Pneumococo não resistentes a penicilina e moxifloxacina Streptococcus pneumoniae: sensibilidade a penicilina e moxifloxacina* Flávia Rossi, Maria Renata Gomes Franco, Heleni Mota de Pina Rodrigues, Denise Andreazzi , J Bras Pneumol. 2012; 38(1): 66 -71

Pneumonia Adquirida na Comunidade : recomendações passado presente e futuro Recomendações Internacionais ATS/IDSA 2007 ERS-ESCMID- 2011 Diretrizes Recomendações Nacionais SBPT 2009 AMB – Coordenação SBPT – 2012 Em andamento

Condutas atualizadas : recomendações vigentes na PAC 1. Diagnóstico – Clínico, Rx de tórax , biomarcadores ? Paciente proveniente de asilos é PAC ? 3. Biomarcador – é possível aplicabilidade ? 4. Estratificar gravidade – Sempre ! Como ? 5. Investigação etiológica --- necessária? 6. Terapêutica --- Qual a recomendação vigente ? 7. Prevenção ---- é possivel de forma eficaz ?

PAC- Diagnóstico

PAC : Diferenciando de outras ITRInferior ESCMID/ERS - 2011 oct Idoso Sint. Infec Resp Aguda 1 Sinais focais novos Dispnéia Taquipneia Taquicardia Febre > 4 dias s–C < 20 mg/L afasta pneumonia uidad o PCR > 100 mg/ L Sugere pneumonia Não é um pensamento da pneumologia brasileira ! Se dúvida : Radiografia de tórax para confirmar ou recusa diagnóstico Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E 1–E 59

PAC: Imagem no diagnóstico. . . Avaliar extensão de doença, prevendo morbimortalidade Radiografia Anamnese e Exame Físiso acurácia de 60% US de Tórax importancia em derrames depleurais, tórax : pacientes Padrãocríticos – Não ouro 1. Quando o diagnóstico pre teste é alto- radiografia de tórax não altera conduta 2. DPOC, ICC, neoplasias pulmonares obscurecem avaliação 3. Não prevê agente etiológico Dúvidas sobre a presença do infiltrado , 4. Variação de interpretação falso positivos e falso negativos pode ocorrer diagnóstico diferencial e complicações. J Bras Pneumol 2009; 35: 574 -601 Kirsch J et al. ACR Appropriateness Criteria® Acute respiratory illness in immunocompetent patients. J Thorac imaging 2011; 26: W 42 -44.

SBPT- Comissão de Infecções Respiratórias e Micoses Novas interpretações ! Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetente - 2009 EXCLUSAO Conceito de PAC Observação em unidades de pronto-atendimento por dois ou mais dias (90 dias) -------Provenientes de asilos e casas de saúde-----Antibióticos (IV), quimioterapia ou tratamento de escaras (30 dias) Diálise ambulatorial PAC- Em idosos que residem em asilos avaliar individualmente , se não houver dados como internações recentes, antibioticoterapia recente considerar PAC, os agentes não seriam NOSCOMIAIS e sim da COMUNIDADE. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections J Bras Pneumol 2009; 35: 574 -601 M. Woodhead , F. Blasi, S. Ewig, J. Garau 4, G. Huchon, M. Ieven, A. Ortqvist, T. Schaberg, A. Torres, G. van der Heijden, R. Read and T. J. M. Verheij- European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E 1–E 59

Biomarcador – é possível aplicabilidade ?

Biomarcadores e sua aplicabilidade Vantagens 1. Desvantagens 2. 1. 2. 3. Nenhum biomarcador é sensível o suficiente para excluir infecção bacteriana. Nenhum biomarcador tem poder para impedir uso de antibiótico em PAC grave Descalonamento baseado na PCT não foi superior ao descalonamento baseado na clínica. 3. 4. 5. Melhorando a validade, reduz risco ao paciente quando comparado com imagem Medida seriada reflete a dinâmica da pneumonia Se PCR e PCT não reduzem durante o tratamento da PAC no dia 3 reflete falha de tratamento ou complicação Se interpretado no contexto clínico é de grande auxílio PCT tem nível de evidência A para reduzir uso de antibióticos PCR : Admissão e medida dia 3 ou 4 pós admissional Se não cair 50%. . Aumenta 5 x possibilidade de complicação (Diretrizes nacionais e internacionais recomendam) Procalcitonina : Presente e futuro Kruger S e Welte T. Exp Rev Respir Med 2012; 6: 203

Estratificar gravidade – sempre ! Como ?

Decisão de internar – Diretrizes PAC SBPT 0 Tratamento domiciliar Mortalidade 1, 2% Comorbidades descompensadas Sp. O 2 ≤ 90% recente (Garantir Oxigenação é ordem ) Rx multilobar/bilateral 1 -2 Achados clínicos CRB - 65 Fatores individuais Fatores: Psicossociais Socioeconômicos Impossibilidade de VO Decisão Médica Idade Isolado não conta - Idade > 65 anos - Confusão mental recente - FR ≥ 30 mpm - PAS < 90 e/ou PAD ≤ 60 mm. Hg Considerar Internamento Mortalidade 8, 4% +2 Considerar internar em UTI Mortalidade 22%

Ewig S et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1102 -8 Critérios Menores • Pa 02/FIO 2<250 • Pneumonia bilateral ou multilobar • Pressão sistólica <90 mm. Hg , e diastólica < 60 mm. Hg Mais de dois critérios menores ou um critério maior Critérios Maiores • Necessidade de Ventilação mecânica • Choque séptico ou necessidade de vassopressor >4 horas Critérios para Internação em UTI ATS modificada – Ewig Adotados: Diretrizes SBPT – 2009

Validação em 5 Bancos de dados externos: n 882 PORT CAPO Austin EDCAP LOS Escores falham em não prever necessidade de ventilação mecânica e uso de droga vasoativa : PSI e CURB 65

Investigação etiológica --- necessária?

PAC - Investigação etiológica - uma dificil busca , necessária? 1. PAC leve tratamento ambulatorial não necessitaria 2. PAC moderada não encontrado benefício – Estudos Culturas colhidas em tempo ideal – antes do ATB ? Epidemiologicamente é importante observar padrão de resistência bacteriana , justificando vigilância 3. PAC Grave - Sempre J Bras Pneumol 2009; 35: 574 -601 Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E 1–E 59

Terapêutica : 1. Conhecer padrões locais de resistência. 2. Empírica – Dirigida para agentes prevalentes. 3. ATB Isolado ou associação

Streptococcus pneumoniae, Brasil – 2009 e 2010 SIREVA 12, 8 SIREVA 2010 Pneumococo Brandileone. Informe Regional de SIREVA II, 2009: . SIREVA II (2010) pp. 1 -306

PAC: Antibioticoterapia racional em tempo, dose e via ideal Dose correta Redução de resposta inflamatória Qualidade de droga Cobertura do patógeno Quanto tempo? Início precoce mo R rb edu im çã or o tal ida Via correta Thiem U at al. Elderly patients with community-acquired pneumonia: optimal treatment strategies. Drugs Aging. 2011 Jul 1; 28(7): 519 -37. Choudhury, G at al Seven-day antibiotic courses have similar efficacy to prolonged courses in severe community-acquired pneumonia-a propensity-adjusted analysis. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 1852 -1858 JBras Pneumol 2009; 35: 574 -601 de

Terapia combinada vs monoterapia • • Estudo observacional, prospectivo, N: 844 , PAC por S pneumoniae e bacteremia Não grave Grave Am J Respir Critical Care Med, 2004

Cobertura empírica para patógeno atípico na PAC é necessário? “Anti-atípico” vs. Βeta-lactâmico Estudos (n=25) Participantes (n=5. 244) Cobertura de antibióticos (atípicos vs. não-atípicos) Sem diferenças na mortalidade RR= 1, 15 (95%CI 0, 85 -1, 56) Pneumonias por Legionella Cobertura para atípicos superior a β-lactâmico Mills GD et al. BMJ, doi: 10. 1136/bmj. 38334. 591586. 82 (31 January 2005 Robenshtok E et al. Cochrane Database of Systematic Reviers 2008; issue 2

Publicações avaliando terapia combinada com Macrolídeo em pacientes hospitalizados por PAC Em busca de uma redução de resposta inflamatória

Agente esperado - AMBULATORIAL S. pneumoniae Macrolídeo ou Betalactâmico Previamente hígidos M. pneumoniae C. pneumoniae Ambulatoriais Respiratory viruses H. influenzae Agente esperado – Internados NÃO UTI Doenças associadas Antibióticos (3 meses) Quinolona ou Betalactâmico + Macrolídeo S. pneumoniae M. pneumoniae Internados não-graves Respiratory viruses Quinolona ou C. pneumoniae Betalactâmico + Macrolídeo H. influenzae Legionella sp. Agente esperado- PAC grave Sem risco de Pseudomonas S. pneumoniae Admitidos em UTI H. influenzae za n e Legionella lu sp. f In Betalactâmico + Quinolona ou Macrolídeo Gram-negative bacilli S. aureus Macrolídeos superiores como associação terapêutica na PAC estudos. + Com Grave risco de- Necessários maiores Betalactâmico* Pseudomonas) Quinolona** SBPT - Comissão de Infecções e Respiratórias e Micoses. Adaptado por MRFF

Suporte ventilatório Antibioticoterapia + Corticóide sistêmico ? ? Choque septico refratário PAC Grave Conduta Sepse Proteína C Ativada Drotrecogina alfa ativada Salina Metas Alcançadas em 6 horas 3 hs PVC entre 8 -12 mm. Hg PAM >=65 mm. Hg DU >=0, 5 ml/kg/hora Svc. O 2> =70%

Noticias chegando. . . Boas ou ruins ? Pneumonia Jun, 2011 Cardiopatia

Prevenir é possível !

Fatores de Risco para D. Pneumocócica Idade 50 anos Condições Médicas Subjacentes Condições de Vida • Imunocomprometimento congênito • Crecheberçário ou adquirido • Residentes de asilos, • Adultos > 65 anos orfanatos • Anemia falciforme, asplenia, HIV • Doença crônica cardíaca, hepática, ü A renal vacinação contra a Influenza, deve ser pulmonar (incluindo asma), realizada anualmente e tem impacto Idade é o fator de • Câncer sobre a doença pneumocócica e reduz risco mais • Fístula Cerebro espinhal (CSF) possibilidade de pneumonias Vacinas importante para. Conjugadas • Diabetes secundárias. v Brasil : VPC – 10 e • 13 para. Crõnico crianças doença Abuso de álcool ü As vacinas anti-pneumocócicas vpneumocócica EMEA, FDA, varios paises america ¹ • Fumante conjugadas são mais imunogênicas que latina – VPC 13 liberada recentemente • Transplante de árgãos ou amedula VPolissacarídica 23 para adultos > 50 • Implante anos e demais Coclear ü No calendário vacinal para adulto > 65 • Crianças <2 anos indicaçoes v No Brasil ainda não liberado pela 1. CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2009; 57(53): Q 1 -Q 4. ANVISA anos e fatores de risco temos a Vacina Polissacrídeca 23. 2. Programa. Nacional de Imunização - http: //si-pni. datasus. gov. br/calendario-vacinacao/adultoidosoacessoem 19 dezembro de 2011 D

Conclusões: PAC aplicabilidade de condutas 1. Diagnóstico – Clínico, Rx de tórax , biomarcadores : Conjunto Paciente proveniente de asilos é PAC : Avaliar individualmente 3. Biomarcador – Considerar vantagens e desvantagens, avaliar aplicabilidade local 4. Estratificar gravidade – Sempre , julgamento clínico é soberano 5. Investigação etiológica – PAC Grave e moderada sempre , importante tambem para epidemiologia 6. Terapêutica – Recomendações locais são importantes se respaldadas por epidemiologia local 7. Prevenção é recomendado