Otoimmun Bll Hastalklar Nedeni bilinmeyen kronik seyirli bll

Otoimmun Büllü Hastalıklar Nedeni bilinmeyen, kronik seyirli, büllü hastalıkları içerir.

Pemfigusta hücreler arası maddeye (hücre membranına? ) karşı oluşmuş Ig. G tipi otoantikorlar vardır. Antijen ise yapışma bölgelerindeki plakoglobuline bağlanmış 130 kd'luk bir polipeptiddir. Antikor deride (direkt immunofloresan [IF] ile gösterilir) ve serumda (indirekt IF ile gösterilir) bulunur.

Antikor titresi Pemfigusta, dolanan antikor titresi hastalık aktivitesi ile paraleldir, hastalık iyiye gidiyorsa titre düşer, kötüye gidiyorsa yükselir.

Ig. G'ler ya bazal tabakanın hemen üstündeki stratum spinosum hücrelerinin etrafında (suprabazal); yahut da granüler tabaka hücrelerinin çevresinde (subkorneal) birikirler.

Akantolizis Antijen-antikor reaksiyonu sonunda hücreler arası madde erir. Bu aşamada desmozomlar hücreleri bir arada tutmaya çalışırlar. Ancak uzun süre başarılı olamazlar ve ilk travma ile desmozomlar kopar, hücreler serbest hale geçer. Bu olaya akantolizis denir.

Akantolizisten sonra hücrelerin çevresindeki oluşan boşluğa sıvı dolar ve bül oluşur. Bül epidermis içinde yerleştiği için "intraepidermal bül" olarak adlandırılır. Epidermis ince bir tabakadır. Burada epidermisin ancak bir kısmı tavanı oluşturmaktadır, bu yüzden tavan kolayca yırtılır ve bül patlar. Sekonder olarak erozyon oluşur (stratum bazale sağlamdır) ve bu lezyon iyileşince sikatris bırakmaz.

Pemfigusun klinik tipleri Pemfigus vulgaris (Suprabazal) Pemfigus vejetans (Suprabazal) Pemfigus foliaseus (Subkorneal) Pemfigus eritematozus (seboreikus) (Subkorneal)

Pemfigus vulgaris Erişkin yaşta görülür. Kadın erkek eşit sıklıkta hastalanırlar. Başlangıç lezyonu hemen her zaman ağızdan başlar. Ağızda oluşan bül hemen patlar ve geriye erozyon kalır. Erozyon ağrılıdır.

Pemfigus vulgaris Ağızdaki erozyon, ayırıcı tanıya giren hastalıklardan, spontan remisyon göstermemesi açısından farklıdır. Lokalize dönem 2 -3 ay sürer. Bu süre içinde hasta, ağız içiyle ilgili tıp dallarında muayene olur ve çoğu kez tanı konmaz.

Pemfigus vulgaris Daha sonra travma ile ilişkili olarak deride büller oluşur. Bunlar da patlayarak erozyon haline dönerler. Genel olarak tüm vücutta erozyon alanları hakimdir.

Pemfigus vulgaris Derideki erozyonlarda sübjektif yakınma yoktur. Daha az travmaya uğrayan yerlerde deride sağlam bül görülebilir. Bu büllerin altında başka bir elemanter lezyon yoktur. Bül, gevşek ve pörsümüş görünümde olup, gergin değildir.

Pemfigus vulgaris Şiddetli seyreden bir olguda geniş erozyon alanları görülüyor.

Pemfigus vulgaris Lezyonsuz deri klinik olarak sağlam gibi görünür. Oysa ki, lezyonun hemen çevresinde de hücreler arası madde erimiştir ve hücreleri desmozomlar bir arada tutmaktadırlar.

Pemfigus vulgaris • • • Böyle bir büle tepesinden basılınca, içindeki sıvının basıncıyla bül çevresindeki desmozomlar da kopar ve bül sağlam bölgeye doğru genişler (1). Veya perilezyonel alana travma uygulanınca burada saatler içinde bül oluşur (2). Veya bül patlatılıp tavana ait olan epidermis parçası sağlam tarafa doğru çekilince üst kısım şeftali kabuğu gibi soyulur (3).

Pemfigus vulgaris Üç şekilde gösterilen bu olaya "Nikolsky fenomeni" fenomeni denir ve bu fenomen bize akantolizisi gösterir.

Pemfigus vulgaris Bül patlatıldıktan sonra bül tabanı bir bistüri ile kazınarak bu akantolitik hücreler alınabilir. Elde edilen materyal bir lam üzerine yayıldıktan sonra Giemsa ile boyanıp incelenir. Stratum spinozuma (veya granülozuma) ait bu atipik hücrelerde nüve büyüktür ve koyu boyanır, sitoplazma daralmıştır. Bu yönteme "Tzanck fenomeni" (hatta hücreye de Tzanck hücresi) adı verilir. Tzanck testi de akantolizisi gösterir.

Pemfigus vulgaris Kesin tanı için akantolizisin yanı sıra, bülün intraepidermal olarak yerleştiğinin de gösterilmesi gerekmektedir.

Pemfigus vulgaris %25 -40 Pemfigus vulgaris, pemfigus grubu içinde prognozu en kötü olandır. Tedavi olmazsa bir yıl içinde ölümle sonlanır. Günümüzde mortalite %25 -40'dır ve genellikle çok yüksek dozda kortikosteroid kullanımına bağlıdır.

Pemfigus vejetans Başlangıç belirtileri pemfigus vulgaris ile aynıdır. Ağızda ve deride büller oluşur ve bunlara ek olarak koltuk altı, kasık gibi büyük büklüm yerlerinde bülden sonra vejetan kitleler gelişir. Prognozu kötü olmakla birlikte, pemfigus vulgaristen biraz daha iyidir.

Pemfigus foliaseus Subkorneal grubun generalize pemfigus tipidir. Bunlarda tavan yalnızca stratum korneumdan oluşur. Dolayısı ile bül çok dayanıksızdır. Büller ya kolayca patlarlar, veya rezorbe olur ve kururlar. Kuruyunca bül tavanı skuam gibi görülür. Altta eritem vardır. Bu aşamada hastalık, büllü bir tablodan çok eritemli ve skuamlı bir hastalık izlenimini verir ve eritroderma şeklinde seyreder. Pratik olarak ağız içi tutulumu yoktur.

Pemfigus eritematozus (seboreikus) Subkorneal grubun lokalize pemfigus tipidir. Seboreik bölgeler olarak adlandirilen yüz, göğüs ortası ve sırtta yerleşir. Lezyonlar seboreik dermatit lezyonlarına benzerler. Skuamlar seboreik dermatitte daha yağlıdır. Pemfigusta ise daha beyaz olur.

Paraneoplastik pemfigus Altta yatan bir neoplaziye bağlı olarak gelişir. En sık rastlanan neoplaziler non-Hodgkin lenfoma, kronik lenfositik lösemi gibi hematolojik hastalıklardır.

Paraneoplastik pemfigus En önemli klinik bulgu, hemorajik, ağrılı ağız erozyonlarıdır. Deri lezyonları polimorfik olup, tanıda güçlük yaratabilir.

Paraneoplastik pemfigus • Polimorf belirtileri nedeniyle klinik olarak en çok eritema multiforme ile karışır. Diğer sık karıştığı tablo büllöz pemfigoiddir. Bu tür pemfigusun lezyonları aynı zamanda kaşıntılıdır. • Tedaviye iyi yanıt vermeyen bir pemfigus tipidir.

İlaçlara bağlı pemfigus • D-penisilamin, kaptopril gibi ilaçlara bağlı olarak gelişir. • Deri lezyonları daha çok pemfigus foliaseus tipindedir. Daha az olarak pemfigus vulgaris lezyonları da gözlenebilir. • Sülfidril grubu içeren ilaçlara bağlı olanlarda prognoz iyidir, ilaç kesilince geriler.

Pemfigus tedavisinde sistemik kortikosteroid kullanılır. Pemfigus vulgaris için örnek verecek olursak, başlangıç dozu günde 1 -2 mg/kg prednizolon veya bunun eşdeğeridir. Önce yeterli doz saptanır. Eski lezyonlar kuruyor ve yeni lezyonlar ortaya çıkmıyorsa o doz yeterli demektir. Doz yeterli değilse daha yukarı bir doza çıkılır. Hastalık kontrol altına girdikten sonra steroid doz yavaş azaltılıp, hastalığı baskı altında tutabilecek en düşük doz olan idame dozuna geçilir. Klasik bilgilere göre hastanın ömür boyu kortikosteroid kullanması gerekir.

Pemfigus tedavisi • Steroidle kombine edilebilecek tedaviler: – Azatiyoprin: Azatiyoprin 50 -200 mg/gün (Güvenli) – Siklofosfamid: Siklofosfamid 50 -200 mg/gün (Toksik) – Metotreksat: Metotreksat 15 -30 mg/hafta – Mikofenolat mofetil (Deneme aşamasında) Bu ilaçlar kortikosteroid yerine kullanılamazlarsa da, steroidle kombine halde kullanıldıklarında daha az kortikosteroide gereksinim duyulur. Böyle bir kombinasyonda da her iki ilaç yavaş azaltılır, sonunda sitostatik tamamen kesilir, idame yine kortikosteroidle yapılır.

Pemfigoidde epidermisle dermisin birleşme yerinde lineer biçimde Ig. G birikimi olur. Sonuçta epidermis ve dermis ayrılır ve subepidermal bül oluşur.

Pemfigoid • Bülün tavanını epidermisin tamamı oluşturduğu için kolay patlamaz ve gergindir. Çok büyük çaplara ulaşabilir.

Büllöz pemfigoid Özellikle 70 yaşın üzerindeki kimselerde görülür. Hastalığı başlatıcı faktörler arasında bir diüretik olan furosemid özellikle suçlanmıştır. Ayrıca 5 -FU, penisilin gibi ilaçlar da başlatıcı etki gösterebilir.

Büllöz pemfigoid Önce lokalize dönem ortaya çıkar. Bu dönemde geçirilmiş herhangi bir olaya bağlı sikatris dokusu üzerinde eritem, ödemli papül, vezikül veya büller oluşur. Hastalık kaşıntı ile birlikte seyrettiğinden genellikle bu dönem lezyonlarına ekzema, ürtiker, eritema multiforme gibi tanılar konur.

Büllöz pemfigoid • Bir kaç ay sonra ortaya çıkan generalize dönemde ise gövde ve ekstremitelerde tek veya gruplar halinde büyük büller ortaya çıkar. Gruplar halka şeklinde dizilme eğilimi gösterirler.

Büllöz pemfigoid Prognozu kötü olmayan bu hastalıkta 70 yaşından büyük hastalarda sistemik olarak 40 mg/gün prednizolon kullanılır. Hastanın yaşı 70'den ne kadar az ise kortikosteroid dozu o oranda yükseltilir.

Sikatrisyel pemfigoid Kadınlarda sıktır. Başlıca yerleşim yerleri orifisler ve orifislerin çevresidir. Bu yüzden en sık olarak başta lokalize olur. Ataklar halinde seyreder, bu ataklar yerlerinde sikatris bırakarak spontan olarak gerilerler.

Sikatrisyel pemfigoid Ancak her ataktan sonra bül yerindeki sikatris şiddeti giderek artar ve sonunda tuttuğu bölgede fonksiyon bozukluğuna neden olur. Örneğin göz tutulması körlükle sonlanabilir.

Sikatrisyel pemfigoid Maalesef çok etkili bir tedavisi bulunmamaktadır. Kortikosteroidler (lokal veya sistemik), sitostatikler veya dapson değişken başarı oranlarıyla kullanılmıştır.

Dermatitis herpetiformis Dermal papillaların uç kısımlarında granüler biçinde Ig. A birikir. Önce dermal papilla uçları ayrılır ve buralara sıvı dolar.

Dermatitis herpetiformis Sonuçta eritemli ödemli papüller oluşur. Bu sıvı birikimleri birleşir ve vezikül veya bül oluşur. Şiddetli kaşıntı ile seyreder. En şiddetli kaşıntılı iki dermatoz, uyuz ile dermatitis herpetiformistir.

Dermatitis herpetiformis Genç erişkin yaşlarda başlar. Önce kaşıntı ile birlikte eritemli ödemli papüller ortaya çıkar (ürtikeri taklit eder). Daha sonra bu lezyonlar veziküle dönüşür (grup halindedirler ve herpes simpleksi taklit ederler). Daha sonra veziküller ya püstül haline döner, veya büyürlerse bül oluşur.

Dermatitis herpetiformis Büllere dermatitis herpetiformiste az rastlanır. Çünkü lezyon şiddetli kaşıma sırasında kopartılıp kanatılınca kaşıntı geçmektedir. Böyle bir kaşıma sonunda sekonder enfeksiyona ait belirtiler de tabloya eklenir. Polimorfizm geliştiğinde uyuz da ayırıcı tanıya girer (uyuzda aile anamnezi ve spesifik belirtiler vardır).

Dermatitis herpetiformiste iyot duyarlılığı bulunursa tanıyı destekler, ancak bulunmaması tanıdan uzaklaştırmaz. Dermatitis herpetiformisli hastaların hepsinde ek olarak çölyak hastalığı vardır, bu tablo %75 hastada klinik belirti verir, %25 hastada subklinik olarak seyreder.

Dermatitis herpetiformis Hastalığın prognozu iyidir. Spesifik ilacı dapsondur. Erişkinlere günde 200 mg dapson ve glutensiz diyet uygulaması yapılır. Klinik iyileşme elde edildiğinde dapson azaltılarak kesilir ve hasta ömür boyu glutensiz diyette tutulur.

Çocukluk kronik büllöz dermatozu Epidermis ve dermisin birleşme yerinde lineer biçimde Ig. A birikir. Dermisle epidermisin ayrışması sonucu subepidermal bül oluşur.

Çocukluk kronik büllöz dermatozu Klinik görünüm büllöz pemfigoidle aynıdır, tek farkı hastaların çocuk olmasıdır. Olguların %90'ı 6 yaşından küçüktür ve hastalık 2 -3 yıl sürer. Kaşıntı sabit bir bulgu değildir.

Çocukluk kronik büllöz dermatozu Tedavide dapson (sülfon) ve kortikosteroid ler düşük dozlarda kullanılır.

Web http: //www. hulusibehcet. net/dersler