OT 9 MUITA ENSIVASTETEHTVI OIREENA ILMENEV SAIRAUS VATSAKIPU

OT 9 MUITA ENSIVASTETEHTÄVIÄ OIREENA ILMENEVÄ SAIRAUS: • VATSAKIPU 781 • SELKÄ- / RAAJA- / VARTALOKIPU 783 SYNNYTYS 791 LAPSIPOTILAS ENSIAUTTAJAT © 2018 SMPS, SPEK, SPR

TAVOITTEET Kurssilainen tietää yleisimmät syyt vatsan tai selän ja vartalon alueen kipuna ilmenevälle oireelle. Kurssilainen osaa tutkia sekä haastatella vatsakivusta tai vartalonalueen kivusta kärsivää potilasta systemaattisesti. Kurssilainen tietää normaalin raskauden sekä synnytyksen eri vaiheet. Kurssilainen osaa havainnoida synnyttäjän vointia ja raportoida havaintonsa eteenpäin. Kurssilainen osaa havainnoida vastasyntyneen vointia ja suojata hänet lämmönhukalta sekä raportoida havaintonsa eteenpäin. Kurssilainen tietää lapsipotilaan eroavaisuudet eri ikäkausina aikuiseen potilaaseen verrattuna sekä yleisimmät syyt lasten akuutille, ensihoitopalvelua vaativalle sairastumiselle. Kurssilainen osaa tutkia ja havainnoida lapsen peruselintoiminnot, haastatella lasta sekä vanhempia ja raportoida havaintonsa eteenpäin. OIREENA ILMENEVÄ SAIRAUS, SYNNYTYS JA LAPSIPOTILAS Lisämääre, esim piirin/osaston nimi, 2

VATSAKIPU Haasteellinen potilasryhmä – oireet vaihtelevat harmittomista itsekseen paranevista oireista rajuihin henkeä uhkaaviin oireisiin, jotka edellyttävät leikkaushoitoa. Ensivasteyksikön tärkein tehtävä on tunnistaa mahdollinen hätätilapotilas ja raportoida siitä eteenpäin kohteeseen tulevalle ensihoitoyksikölle sekä aloittaa välittömät hoitotoimet. Kriittisesti sairas vatsakipupotilas näyttää yleensä sairaalta ja huonovointiselta, vatsa on kosketusarka ja hänellä voi olla kuumetta. OIREENA ILMENEVÄ SAIRAUS, SYNNYTYS JA LAPSIPOTILAS Lisämääre, esim piirin/osaston nimi, 3

SELKÄ-, RAAJA- TAI VARTALOKIPU Harvoin ensivasteyksikön kohtaama tehtävä. Ensivasteyksikön tärkein tehtävä on tunnistaa mahdollinen hätätilapotilas ja raportoida siitä eteenpäin kohteeseen tulevalle ensihoitoyksikölle sekä aloittaa välittömät hoitotoimet. Selkäkivulle on hyvin monia eri syitä. Tyypillisesti potilaan selkä on ollut kipeä jo pitkään ja apua hälytetään kivun pahenemisen vuoksi. Selän puolella tuntuva kipu voi olla myös merkki sydäninfarktista tai muusta sisäelinten ongelmasta, joten potilaan tilanarvio tulee tehdä huolella. Vamman mahdollisuus tulee huomioida potilaan tilanarviossa ja haastattelussa. OIREENA ILMENEVÄ SAIRAUS, SYNNYTYS JA LAPSIPOTILAS Lisämääre, esim piirin/osaston nimi, 4

ENSIARVIO Onko hengitystiet auki? Onko potilas hereillä, pystyykö puhumaan? Jos potilas ei ole heräteltävissä, käännä selinmakuulle ja tarkista, onko hengitys normaalia. Jos ei ole, aloita elvytys ja kutsu lisäapua. Tuntuuko rannesyke? Mikä on potilaan pahin oire juuri nyt? OIREENA ILMENEVÄ SAIRAUS, SYNNYTYS JA LAPSIPOTILAS A B C D E Lisämääre, esim piirin/osaston nimi, 5

TARKENNETTU TILANARVIO Laske hengitystaajuus, arvioi hengitystyön riittävyys sekä korvin kuultavat hengitysäänet ja mittaa Sp. O 2. Mittaa verenpaine ja syketaajuus, onko syke säännöllinen? Arvioi ihon lämpötila/hikisyys ja väri. Arvioi tajunnantaso sanallisesti: • • Hereillä Herää puheelle Herää kivulle Ei heräteltävissä TOISTA PERUSMITTAUKSET 5 – 10 MIN VÄLEIN Mittaa verensokeri, lämpö tärykalvolta sekä uloshengityksen alkoholipitoisuus. OIREENA ILMENEVÄ SAIRAUS, SYNNYTYS JA LAPSIPOTILAS Lisämääre, esim piirin/osaston nimi, 6

HAASTATTELU JA KIRJAAMINEN • Mikä on pahin oire tai vaiva? • Kivun alkamisaika, sijainti, luonne ja voimakkuus (NRS/VAS) • Onko aiemmin ollut ongelmaa samalla alueella? • Onko muita oireita (esim. kuume, oksentelu, ripuli)? • Onko ottanut jotain lääkettä oireeseen/vaivaan? Mikä lääke ja milloin otettu? Onko siitä ollut apua? • Perussairaudet ja lääkitykset • Päihteiden käyttö • Naispotilailta tiedustellaan raskauden mahdollisuutta OIREENA ILMENEVÄ SAIRAUS, SYNNYTYS JA LAPSIPOTILAS Lisämääre, esim piirin/osaston nimi, 7

POTILAAN HOITO KÄYTTÖAIHE HOIDON TOTEUTUS Rauhoittelu ja lepo Asentohoito HOIDON TARKOITUS Hapenkulutuksen vähentäminen, potilaan voinnin helpottaminen. Potilas ei ole heräteltävissä, riippumatta tilan aiheuttajasta Kylkiasento Avoimen hengitystien turvaaminen. Jos rannesyke ei tunnu tai systolinen verenpaine on alle 120 mm. Hg Aseta potilaan jalat koholle Verenpainetason nostaminen Vatsakipuinen potilas Potilas selinmakuulle jalat lievästi polvista koukistettuina (tyyny polvien alle). Vatsan alueen jännityksen vähentäminen, potilaan voinnin helpottaminen. Puoli-istuva asento, jos potilaalla on hengitysvaikeuksia ja verenpaine on riittävä (RRs yli 120 mm. Hg). OIREENA ILMENEVÄ SAIRAUS, SYNNYTYS JA LAPSIPOTILAS Lisämääre, esim piirin/osaston nimi, 8

HOITO Asentohoito KÄYTTÖAIHE HOIDON TOTEUTUS HOIDON TARKOITUS Pahoinvoiva potilas Kylkiasento Eritteiden hengitysteihin joutumisen ehkäiseminen Selkä-, vartalo- tai raajakipuinen potilas Potilas voi hakeutua itselleen hyvään asentoon, tarvittaessa tue kipeää kohtaa esim. tyynyillä. Vartalon alueen jännityksen vähentäminen, potilaan voinnin helpottaminen. Happihoito (alueen hoito-ohjeen mukaan) Potilaan happisaturaatio alle 94 % Erillinen ohje Happeutumisen parantaminen. Sp. O 2 tavoite 94 -98% Maski-paljeventilaatio (alueen hoito-ohjeen mukaan) Hengitystaajuus alle 8 -10 Erillinen ohje Keuhkotuuletuksen eli kaasujen vaihdon parantaminen Nieluputki (alueen hoito-ohjeen mukaan) Potilas ei heräteltävissä (ei reagoi kivulle) Erillinen ohje Avoimen hengitystien turvaaminen OIREENA ILMENEVÄ SAIRAUS, SYNNYTYS JA LAPSIPOTILAS Lisämääre, esim piirin/osaston nimi, 9

SYNNYTYS 791 ENSIAUTTAJAT © 2018 SMPS, SPEK, SPR

RASKAUDEN KULKU Normaali raskaus kestää keskimäärin 280 vuorokautta eli 38 -42 viikkoa. Alle 24 viikkoisen sikiön elinmahdollisuudet ovat heikot, mutta tämän jälkeen ennenaikaisena syntyvä sikiö voi jo selvitä. Synnytyksessä on kolme vaihetta: • Avautumisvaihe: voi kestää useita tunteja, kohdunsuu avautuu täysin auki • Ponnistusvaihe: kesto muutamista minuuteista pariin tuntiin. Lapsi syntyy äidin ponnistaessa supistuksen aikana. • Istukan syntyminen: istukka syntyy yleensä itsekseen noin 30 -60 minuutin kuluttua lapsen syntymästä. Kuva: Fotolia OIREENA ILMENEVÄ SAIRAUS, SYNNYTYS JA LAPSIPOTILAS Lisämääre, esim piirin/osaston nimi, 11

VÄLITÖN TILANNEARVIO Nykyoireet: • Supistusten alkuaika, tiheys? Jos supistusten väli on alle 5 min ja äiti on aikaisemmin synnyttänyt, sairaalaan ei yleensä ehditä. • Onko lapsivesi on mennyt? Jos on, milloin? Jos äidillä on ponnistamisen tarve tai lapsen pää pilkottaa emättimestä, valmistaudu synnytyksen hoitoon. Pyydä toimintaohjeita kohteeseen tulevalta ensihoitoyksiköltä. Esitietoina selvitä: raskausviikot ja raskauden kulku. Neuvolakortti! Jos on mahdollista, arvioi äidin peruselintoiminnot ennen synnytystä ja sen jälkeen. OIREENA ILMENEVÄ SAIRAUS, SYNNYTYS JA LAPSIPOTILAS Lisämääre, esim piirin/osaston nimi, 12

NORMAALI SYNNYTYS Rauhoitu ja rauhoita äitiä. Jos lapsi ei ole vielä syntymässä, aseta äiti vasemmalle kyljelleen odottamaan ensihoitoyksikköä. Kerää sairaalan tulevat tavarat valmiiksi. Jos synnytys käynnistyy, anna äidin rauhassa ponnistaa ja tue lapsen päätä kädelläsi. Ota lapsi vastaan. Lapsen synnyttyä: • Varo vastasyntynyt on liukas. • Tarkista, että lapsi hengittää. Tarvittaessa hiero sormellasi lapsen selkää tai kantapäitä. • Kuivaa lapsi, pidä lämpöisenä ja anna lapsi äidille. • Merkitse syntymäaika muistiin. Kuva: Fotolia OIREENA ILMENEVÄ SAIRAUS, SYNNYTYS JA LAPSIPOTILAS Lisämääre, esim piirin/osaston nimi, 13

SIKIÖ PERÄTILASSA Emättimestä tulee näkyviin lapsen pakarat tai alaraaja. Ota yhteys kohteeseen tulevaan ensihoitoyksikköön ohjeita varten. Pyydä äitiä läähättämään voimakkaasti – tällöin ei voi ponnistaa ja synnytyksen eteneminen hidastuu. Jos synnytys käynnistyy, aseta äiti sängyn reunalle. Näin lapsen syntymiselle on eniten vapaata tilaa. LAPSEEN EI SAA KOSKEA, ENNEN KUIN LAPALUUT NÄKYVÄT! Mikäli lapseen koskee, lapsi ojentaa kätensä ja hartiat jäävät jumiin synnytyskanavaan. Kuva: Fotolia OIREENA ILMENEVÄ SAIRAUS, SYNNYTYS JA LAPSIPOTILAS Lisämääre, esim piirin/osaston nimi, 14

VASTASYNTYNEEN HOITO Aseta lapsi kyljelleen alustalle, puhdista sieraimet ja suu tarvittaessa. Muista, että vastasyntynyt on nenähengittäjä. Tässä vaiheessa lapsen tulisi hengittää itse. Yleensä lapsi itkee. Kuivaa lapsi huolellisesti ja aseta lapsi äidin rintojen päälle. Peittele äiti ja lapsi hyvin lämmönhukan estämiseksi. Anna lapsen hamuta äidin rintoja, se nopeuttaa istukan syntymistä. Kuva: Fotolia OIREENA ILMENEVÄ SAIRAUS, SYNNYTYS JA LAPSIPOTILAS Lisämääre, esim piirin/osaston nimi, 15

VASTASYNTYNEEN VIRVOITTELU JA ELVYTYS • Reagoiko lapsi käsittelyyn? Itkemällä, yskimällä, irvistämällä • Hengittääkö lapsi, onko hengitystaajuus yli 30 krt/min? Vastasyntyneen hengitystaajuuden tulee olla 30 -70 krt / min. • Tuntuuko syke napanuorasta? Onko taajuus yli 100 krt/min? Harvasykkeisyys johtuu yleensä hapenpuutteesta korjaa • Ärsytä lasta: taputtele jalkapohjia, hiero selkää • Mikäli lapsi ei reagoi 10 -15 sekunnissa, aloita elvytys Tarvittaessa puhalluselvytys / ventilointi palkeella ilman lisähappea (mikäli oikeankokoiset välineet) Ventiloinnissa riittää, kun rintakehä juuri nousee. Mikäli syke on < 60 tai ei merkkejä verenkierrosta, aloita elvytys 3: 1 Varmista lisäapu! OIREENA ILMENEVÄ SAIRAUS, SYNNYTYS JA LAPSIPOTILAS Lisämääre, esim piirin/osaston nimi, 16

1. Avaa hengitystiet taivuttamalla päätä hyvin kevyesti taaksepäin. Vastasyntyneen hengitystiet ovat auki pään ollessa neutraaliasennossa. 2. Käytä pienintä mahdollista hengityspaljetta ja valitse maski, joka peittää suun ja nenän mutta ei paina silmiä. Kuva: Fotolia 3. Aseta maski tiiviisti kasvoille kahden sormen otteella ja varmista hengitysteiden auki pysyminen muilla sormilla leuasta nostamalla. 4. Purista paljetta kevyesti noin 50 krt / min taajuudella. Huomioi, että vastasyntyneen ventilaatiossa uloshengitys kestää kaksi kertaa sisäänhengitystä pidempään: ”PUH – kaa – koo – PUH – kaa – koo”. 5. Seuraa ventilaation onnistumista rintakehän liikkeiden sekä sykkeen tihenemisen perusteella. Kuva: Saija Naarajärvi OIREENA ILMENEVÄ SAIRAUS, SYNNYTYS JA LAPSIPOTILAS Lisämääre, esim piirin/osaston nimi, 17

ISTUKAN SYNTYMINEN Istukka syntyy yleensä itsekseen noin puolessa tunnissa. Ennen istukan syntymistä kohdusta vuotaa verta. Mikäli istukka ei ala irrota itsekseen, ei sitä saa väkisin yrittää vetää ulos. Jos verenvuoto jatkuu istukan synnyttyä, hiero kahdella kädellä kohtua vatsan päältä kohtuullisen voimakkaasti ja anna lapsen hamuta rintoja. Laita istukka esim. muovipussiin ja ota mukaan sairaalaan. OIREENA ILMENEVÄ SAIRAUS, SYNNYTYS JA LAPSIPOTILAS Lisämääre, esim piirin/osaston nimi, 18

LAPSIPOTILAS ENSIAUTTAJAT © 2018 SMPS, SPEK, SPR

LAPSI POTILAANA Muista, että lapsi on lapsi potilaanakin. Lapsi ei ole pieni aikuinen. Lähesty lasta rauhallisesti. Anna lapsen tottua hoitotilanteeseen ja tarvittaessa tutustua hoitovälineisiin. Jos lapsi on vanhempansa sylissä, tutki siinä mikäli tilanne sallii Jos haluat kysyä jotain lapselta, puhu lapselle, älä vanhemmille. Asetu fyysisesti lapsen tasolle. Keskustele lapsen ikään ja kehitysvaiheeseen sopivalla tavalla. Ole rehellinen, lapsen luottamuksen menettää helposti. Älä lupaa sellaista mitä et voi pitää (esim. kivuttomuus tutkimuksissa tai hoitotoimenpiteissä). OIREENA ILMENEVÄ SAIRAUS, SYNNYTYS JA LAPSIPOTILAS Kuva: Saija Naarajärvi Lisämääre, esim piirin/osaston nimi, 20

LAPSIPOTILAAN NORMAALIARVOT ERI IKÄKAUSINA IKÄ PAINO (KG) VERI-VOLYYMI (ML) VERENPAINE HT / MIN PULSSI / MIN 0 -0, 5 v 3 240 70/30 30 -70 120 -150 1 v 10 -12 750 85/60 20 -40 115 -130 2 v 12 -15 1000 90/60 20 -30 80 -115 6 v 25 -30 2000 95/60 20 -25 85 -100 10 v 30 -35 2400 105/65 15 -20 70 -80 OIREENA ILMENEVÄ SAIRAUS, SYNNYTYS JA LAPSIPOTILAS Lisämääre, esim piirin/osaston nimi, 21

ENSIARVIO - HENGITYSTIE A 0 -3 –vuotiaan takaraivo suuri johtaa helposti pään kääntymiseen sivuille ja eteentaivutukseen. Pieni korotus (esim. pyyherulla) hartioiden alla voi parantaa ilmavirtausta. Lapsella on iso kieli ja suun ollessa kiinni kieli täyttää koko suuontelon aikuistakin suurempi vaara hengitystien tukkeutumisesta. Tue pää normaaliasentoon – ei eteen tai taaksetaivutusta. OIREENA ILMENEVÄ SAIRAUS, SYNNYTYS JA LAPSIPOTILAS B C D E Lisämääre, esim piirin/osaston nimi, 22

ENSIARVIO - HENGITYS Lapsella on hyvin pieni happivarasto hengitystaajuus on sitä korkeampi mitä nuorempi lapsi on. Pienen happivaraston takia hapenpuute kehittyy nopeammin ja vaikeammaksi kuin aikuisella. Lapsella hengitystaajuus on erittäin hyvä mittari arvioitaessa hengitysvaikeuden astetta. Muista suhteuttaa se lapsen ikään! 0 -5 kk iässä lapsi hengittää vain nenän kautta. OIREENA ILMENEVÄ SAIRAUS, SYNNYTYS JA LAPSIPOTILAS A B C D E Lisämääre, esim piirin/osaston nimi, 23

ENSIARVIO - VERENKIERTO Vastasyntyneillä ja alle 1 -vuotiailla sykkeen tunnustelu nivustaipeesta tai olkavarren sisäpuolelta. Yli 1 -vuotiailta kaulavaltimolta tai nivustaipeesta. Kehon ääreisosien lämpöraja kertoo herkästi verivolyymin vähentymisestä. Verenkierto keskittyy tärkeimpien elintoimintojen ylläpitoon. Ääreisosien lämpörajan eteneminen kohti vartaloa ennakoi vuotosokkia. Pienen verivolyymin takia pienikin verimäärän menetys voi olla merkittävä (esim. 10 kg painavan lapsen verimäärä on n. 750 ml 10 % vuoto on 75 ml) Lapsen sokin tunnusmerkit: • • Lapsi menee veltoksi ja tajunta laskee Syke kiihtyy Kehon ääreisosat viilenevät, iho kirjavoituu. Verenpaine laskee hyvin myöhäisessä vaiheessa. OIREENA ILMENEVÄ SAIRAUS, SYNNYTYS JA LAPSIPOTILAS A B C D E Lisämääre, esim piirin/osaston nimi, 24

ENSIARVIO - TAJUNTA Kallon luut ovat ohuempia – aivoilla vähemmän suojaa. Lapsen kouristuksen tavallisin syy on kuume. TAJUNNAN TASO GLASGOW COMA SCORE (GCS) / VAUVAT SILMÄT PUHE LIIKE Auki 4 Jokeltaa 5 Seuraa ympäristöä 6 Puheelle 3 Ärtynyt itku 4 Reagoi kosketukseen 5 Kivulle 2 Itkee kivulle 3 Väistää kivun 4 Ei mitään 1 Ääntelee kivulle 2 Koukistaa raajoja 3 1 Ojentaa raajoja 2 Ei mitään OIREENA ILMENEVÄ SAIRAUS, SYNNYTYS JA LAPSIPOTILAS 1 A B C D E Lisämääre, esim piirin/osaston nimi, 25

ENSIHOITOTEHTÄVIÄ VAIVA OIRE / LÖYDÖS HOITO Kuumekouristus (alle 4 v) • Kouristelu, symmetrinen, kesto alle • Viilennä 10 min • Kuumelääke (alueen hoito-ohjeen • Korkea nopeasti noussut kuume, yli mukaan) 38, 5 o. C Vierasesine • Sekunneissa kehittynyt hengitysvaikeus • Lapsi ei puhu tai yski • Lyönnit lapaluiden väliin • Rintalastasta painelu vrt. Heimlich aikuisella Laryngiitti eli kurkunpään tulehdus (3 kk- 3 v) • Hakkaava yskä, vinkuva sisäänhengitys • Istuva asento • Höyryhengitys (ei kuumaa höyryä, vie lapsi esim. suihkuun) OIREENA ILMENEVÄ SAIRAUS, SYNNYTYS JA LAPSIPOTILAS Lisämääre, esim piirin/osaston nimi, 26

LÄHTEET Alaselkäkipu (online). Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Fysiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu 26. 2. 2018). Saatavilla internetissä: www. kaypahoito. fi. Castrén Maaret. Synnytys. Teoksessa Silfvast Tom, Castren Maaret, Kurola Jouni, Lund Vesa & Martikainen Matti. Ensihoitoopas. 8. painos. Duodecim 2016. Castrén Maaret. Vatsakipu. Teoksessa Castrén Maaret, Helveranta Kai, Kinnunen Ari, Korte Henna, Laurila Kimmo, Paakkonen Heikki, Pousi Jouni & Väisänen Olli. Ensihoidon perusteet. 4. painos. Pelastusopisto, Suomen Punainen Risti 2012. Castrén Maaret ja Siironen Päivi. Vatsakipu. Teoksessa Kuisma Markku, Holmström Peter, Nurmi Jouni, Porthan Kari & Taskinen Tuomas. Ensihoito. 6. painos. Sanoma Pro 2017. Elvytys (vastasyntynyt). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Perinatologisen seuran Suomen Neonatologit -alajaoksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014. Saatavilla internetissä: www. kaypahoito. fi. Jalkanen Larisa & Harve-Rytsälä Heini. Lapsi ensihoidossa. Teoksessa Kuisma Markku, Holmström Peter, Nurmi Jouni, Porthan Kari & Taskinen Tuomas. Ensihoito. 6. painos. Sanoma Pro 2017. Kosonen Antti. Vatsakipuisen potilaan tutkiminen. Teoksessa Alanen Pasi, Jormakka Juha, Kosonen Antti & Saikko Simo. Oireista työdiagnoosiin. Ensihoitopotilaan tutkiminen ja arviointi. Sanoma Pro 2017. OIREENA ILMENEVÄ SAIRAUS, SYNNYTYS JA LAPSIPOTILAS Lisämääre, esim piirin/osaston nimi, 27

Kurola Jouni. Synnytys. Teoksessa Silfvast Tom, Castren Maaret, Kurola Jouni, Lund Vesa & Martikainen Matti. Ensihoitoopas. 8. painos. Duodecim 2016. Lehtonen Jarmo. Raskaus ja synnytys. Teoksessa Castrén Maaret, Helveranta Kai, Kinnunen Ari, Korte Henna, Laurila Kimmo, Paakkonen Heikki, Pousi Jouni & Väisänen Olli. Ensihoidon perusteet. 4. painos. Pelastusopisto, Suomen Punainen Risti 2012. Lund Vesa. Vatsakipu. Teoksessa Silfvast, Tom, Castren Maaret, Kurola Jouni, Lund Vesa & Martikainen Matti. Ensihoitoopas. 8. painos. Duodecim 2016. Mustajoki Pertti. Äkillinen vatsakipu (akuutti vatsa). Lääkärikirja Duodecim Terveysportti 2018. Ryttyläinen-Korhonen Katri, Raussi-Lehto Eija & Hänninen Jussi. Gynekologisen ja raskaana olevan potilaan tutkiminen. Teoksessa Alanen Pasi, Jormakka Juha, Kosonen Antti & Saikko Simo. Oireista työdiagnoosiin. Ensihoitopotilaan tutkiminen ja arviointi. 1. - 2. painos. Sanoma Pro. 2017. Ylä-Outinen Ari ja Peräjoki Katja. Raskauden ajan hätätilanteita. Synnytys sairaalan ulkopuolella. Teoksessa Kuisma Markku, Holmström Peter, Nurmi Jouni, Porthan Kari & Taskinen Tuomas. Ensihoito. 6. painos. Sanoma Pro 2017. OIREENA ILMENEVÄ SAIRAUS, SYNNYTYS JA LAPSIPOTILAS Lisämääre, esim piirin/osaston nimi, 28