Ostre biaaczki szpikowe AML Justyna Rybka Klinika Hematologii

Ostre białaczki szpikowe (AML) Justyna Rybka Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku UM we Wrocławiu Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku

Ostre białaczki szpikowe (AML) to heterogenna grupa nowotworów hematologicznych wywodzących się z komórek prekursorowych szpiku linii mieloidalnej Lineage affected in AML = acute myeloid leukaemia BM = bone marrow; PB = peripheral blood AML causes clonal expansion of blast cells 1. NCCN clinical practice guidelines in oncology. Acute myeloid leukaemia. Version 1. 2014. Available at NCCN. org 2. Vardiman JW, et al. Blood 2009; 114: 937– 51

Etiologia ostrych białaczek 1)Idiopatyczne (większość przypadków) 2) Charakter wtórny ( wcześniejsza choroba hematologiczna np. MDS, zespoły mieloproliferacyjne, nowotwory lite leczone chemioterapią np. rak sutka) 3)Substancje chemiczne np. benzen 4) Promieniowanie jonizujące 5) Wirusy (HTLV I) 6) Nieprawidłowości genetyczne (np. zespół Downa)

Występowanie AML zwiększa się z wiekiem Incidence rate per 100, 000 inhabitants 120 Males Females 100 80 60 40 20 ≥ 85 80– 84 75– 79 70– 74 65– 69 60– 64 55– 59 50– 54 45– 49 40– 44 35– 39 30– 34 25– 29 20– 24 15– 19 10– 14 5– 9 0– 4 0 Age, years AML is predominantly a disease of older patients with a slight prevalence in males; the majority of cases occur in patients ≥ 65 years of age 1. Cancer Research UK. Leukaemia incidence statistics. Available at: http: //www. cancerresearchuk. org/ cancer-info/cancerstats/types/leukaemia/incidence/uk-leukaemia-incidence-statistics

AML- objawy

Postępowanie diagnostyczne przy podejrzeniu AML Cel Techniki Badanie histologiczne Ocena blastów Ocena morfologiczna Ocenia liniowości Ocena analizy cytogenetycznej i mutacji Cytometria przepływowa i/lub immunohistochemia blastów Ocena ryzyka genetycznego Morfologia ze szpiku lub krwi Immunofenotypowanie Kariotyp (konwencjonalnie) FISH, RT-PCR, SNP-A Diagnoza: stwierdzenie co najmniej 20% komórek blastycznych w szpiku kostnym lub krwi obwodowej FISH = fluorescence in-situ hybridisation; IHC = immunohistochemistry RT-PCR = reverse transcriptase polymerase chain reaction SNP-A = single-nucleotide polymorphism array Vardiman JW, et al. Blood 2009; 114: 937– 51

Podstawowe znaczenie dla rozpoznania AML ma badanie cytologiczne szpiku myeloblasts Próbki szpiku kostnego oraz krwi obwodowej monoblasts Szpik rozmaz (1: 1000) + Zawarte w „puli” blastów promonoblasts (Wg ELN ≥ 500 jądrzastych komórek szpiku) Trepanobiopsja nie jest rutynowym badaniem w diagnostyce AML, jest wykonywana w przypadku braku możliwości uzyskania adekwatnego materiału do badania w biopsji aspiracyjnej szpiku. megakaryoblasts Krew obwodowa rozmaz (1: 1000) proerythroblasts Niezawarte w „puli” blastów 1. Dohner H, et al. Blood 2010; 115: 453– 74; 2. Vardiman JW, et al. Blood 2009; 114: 937– 51

Immunofenotypowanie Normal Cytometria przepływowa • Potwierdza obecność komórek blastycznych za pomocą specyficznych antygenów np CD 34, CD 117 • Umożliwia różnicowanie pomiędzy blastami AML i ALL • Jest podstawową metodą w diagnostyce ostrych białaczek 1. Craig & Koon. Blood 2008; 111: 3941– 67 2. Manaloor EJ, et al. Am J Clin Pathol 2000; 113: 814– 22 AML Populacja blastów

Ocena kariotypu w AML Kariotyp prawidłowy AML t(16; 21)(p 11; q 22) kariotyp • W konwencjonalnej analizie cytogenetycznej aberracje chromosomalne stwierdza się u 55% chorych • Minimalna liczba metafaz komórkowych niezbędna do oznaczenia kariotypu wynosi 20. 1. Dohner H, et al. Blood 2010; 115: 453– 74

Techniki cytogenetyczne i molekularne wykorzystywane w diagnostyce AML RT-PCR 2 • Ocena genów fuzyjnych i mutacji somatycznych FISH 3 SNP-A karyotyping 4 • SNP-A (polimorfizm pojedynczego nukleotydu)pozwala na wykrywanie mikrodelecji • Identyfikacja chromosomów markerowych, translokacji złożonych oraz aberarcji złożonych, metoda uzupełniająca klasyczną 1. Dohner H, et al. Blood 2010; 115: 453– 74 2. Mrózek K, et al. J Clin Oncol 2001; 19: 2482– 92 cytogenetykę 3. Frohling S, et al. J Clin Oncol 2002; 20: 2480– 5 4. Raghavan M, et al. Cancer Res 2005; 65: 375– 8

Badania niezbędne do diagnostyki AML - podsumowanie • • • 1) Morfologia i rozmaz krwi obwodowej 2) Mielogram (ocena 500 komórek jądrzastych), trepanobiopsja (opcjonalnie) 3)Immunofenotypowanie: - markery prekursorowe: CD 34, CD 38, CD 117, CD 133, HLA-DR - markery graulocytarne: CD 13, CD 15, CD 16, CD 33, CD 65, c. MPO - markery monocytowe: CD 11 c, CD 14, CD 64, CD$, CD 11 - markery megakariocytowe: CD 41, CD 61, CD 42 - markery erytroidalne: CD 235 a 4) Cytogenetyka klasyczna + FISH 5) Badania molekularne: - RUNX 1 -RUNX 1 T 1, CBFB-MYH 11, PML-RARA, MLLT 3 -MLL, DEK-NUP 214 - mutacje FLT 3 -ITD. , NPM 1, CEBPA

Klasyfikacja FAB ostrych białaczek szpikowych – pierwsza klasyfikacja, bazująca na ocenie morfologicznej komórek blastycznych Description Blast count M 0 – minimally differentiated ≥ 30% blasts <3% blasts MPO+, SBB+ M 1 – without maturation ≥ 30% blasts <3% blasts MPO+, SBB+ <10% maturing myeloids (promyelocyte and beyond) M 2 – with maturation ≥ 30% blasts ≥ 10% maturing myeloids M 3 – promyelocytic ≥ 30% neoplastic promyelocytes and blasts M 4 – myelomonocytic ≥ 30% blast equivalents (myeloblasts, monoblasts, promonocytes) M 5 a – monoblastic (>80% monoblasts) M 5 b – monocytic (<80% monoblasts) ≥ 30% blast equivalents (myeloblasts, monoblasts, promonocytes) ≥ 80% NSE+ monocytic elements <20% MPO+, SBB+ myeloid elements M 6 – erythroid M 6 a – erythroleukaemia M 6 b – pure erythroid leukaemia ≥ 50% erythroid elements ≥ 30% of nonerythroid elements are myeloid blasts ≥ 80% immature erythroid elements M 7 – megakaryocytic ≥ 30% blasts ≥ 50% blasts should be of megakaryocytic lineage FAB = French–American–British; MPO = myeloperoxidase; SBB = Sudan black B; NSE = nonspecific esterase Bennett JM, et al. Br J Haematol 1982; 51: 189– 99

Klasyfikacja AML z 2008 r. uwzględniająca cechy morfologiczne, charakterystykę genetyczną i immunofenotypową Description Blast count AML with recurrent genetic abnormalities AML with t(8; 21)(q 22; q 22); RUNX 1 -RUNX 1 T 1 AML with inv(16)(p 13. 1 q 22) or t(16; 16)(p 13. 1; q 22), CBFβ/MYH 11 Acute promyelocytic leukemia with t(15; 17)(q 22; q 12), PML/RARA AML with t(9; 11)(p 22; q 23); MLLT 3 -MLL AML with t(6; 9)(p 23; q 34); DEK-NUP 214 AML with inv(3)(q 21 q 26. 2) or t(3; 3)(q 21; q 26. 2); RPN 1 -EVI 1 AML (megakaryoblastic) with t(1; 22)(p 13; q 13); RBM 15 -MKL 1 Provisional entities: AML with mutated NPM 1 or CEBPA Any Any ≥ 20% in PB or BM Not specified AML with myelodysplasia-related changes ≥ 20% in PB or BM Therapy-related myeloid neoplasms ≥ 20% in PB or BM AML, not otherwise specified AML, minimally differentiated AML without maturation AML with maturation Acute myelomonocytic leukaemia Acute monoblastic/acute monocytic leukaemia Acute erythroid leukaemia Pure erythroid leukaemia / erythroleukaemia, erythroid/myeloid Acute megakaryoblastic leukaemia Acute basophilic leukaemia Acute panmyelosis with myelofibrosis *red text denotes amendments from the 2001 WHO classification ≥ 20% in PB or BM ≥ 20% in PB or BM ≥ 20% in PB or BM Vardiman JW, et al. Blood 2009; 114: 937– 51

Rokownicze znaczenie aberracji cytogenetycznych w ostrej białaczce szpikowej wg SWOG Risk status Cytogenetics Ryzyko korzystne (20%) • t(8; 21)(q 22; q 22) • inv(16)(p 13. q 22), t(16; 16) (p 13. q 22) • t(15; 17) Ryzyko pośrednie (4047%) • • • Ryzyko niekorzystne (1730%) • Complex karyotype (>3 abnormalities) • MK+ • -5, 5 q • -7, 7 q • Any 11 q 23 abnormality other than t(9; 11) • Inv(3)(q 21 q 26. 2), t(3; 3)(q 21 q 26. 2) • t(6; 9), t(9; 22) • Any 17 p abnormality Normal cytogenetics +8 t(3; 5)4 t(9; 11)(p 22 q 23) Other non-defined Molecular abnormalities • Normal cytogenetics with NPM 1 mutation or CEBPA mutation in absence of FLT 3 -ITD • c-KIT mutation with: t(8; 21)(q 22; q 22), or inv(16)(p 13. q 22), t(16; 16) (p 13. q 22) • High EVI 1 expression (with or without 3 q 26 cytogenetic lesion) • Normal cytogenetics with FLT 3 -ITD in the absence of NPM 1 mutation Foran JM. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010; 2010: 47‒ 55

Najczęściej występujące mutacje genów w AML Genetic mutation Incidence Clinical impact NPM 1 25– 30% of AML; 45– 64% of CN-AML; approx. 40% with FLT 3 -ITD; 10– 15% with FLT 3 -TKD; 35– 40% with del(9 q) outside of a CK; approx. 15% with trisomy 8; higher prevalence in females • Predicts for achievement of CR and favourable RFS and OS, when present without FLT 3 -ITD CEBPA 10– 18% in CN-AML; approx. 40% in del(9 q) outside of a CK • Higher CR rate and favourable RFS and OS FLT 3 -ITD Approx. 20% of AML; 28– 34% of CN-AML • Inferior outcome FLT 3 -TKD 5– 10% of AML; 11– 14% of CN-AML • Trials underway to determine clinical significance MLL-PTD 5– 11% of CN-AML, and ≤ 90% of AML with trisomy 11 • In initial studies: shorter CR duration, inferior RFS and EFS, but not OS NRAS 9– 14% of CN-AML, ≤ 40% in CBF-AML • May predict sensitivity to cytarabine 10– 13% of CN-AML • Most studies: negative prognostic impact • Poor prognosis with post-remission high-dose cytarabine • WT 1 SNP rs 16754 associated with inferior outcome in CN-AML WT 1 CBF-AML = core binding factor acute myeloid leukaemia; EFS = event-free survival PTD = partial tandem duplication; RFS = relapse-free survival TD = internal tandem duplication ; TKD = tyrosine kinase domain Marcucci G, et al. J Clin Oncol 2011; 29: 475– 86

Genetic mutations Klasyfikacja cytogenetyczno-molekularna ostrych białaczek szpikowych wg ELN Rokowanie Parametry cytogenetyczno-molekularne Korzystne • • t(8; 21)(q 22; q 22); RUNX 1 -RUNX 1 T 1 inv(16)(p 13. 1; q 22) or t(16; 16)(p 13. 1; q 22); CBFB-MYH 11 Mutated NPM 1 without FLT 3 -ITD (CN-AML) Mutated CEBPA (CN-AML) Pośrednie - 1 • • • Mutated NPM 1 and FLT 3 -ITD (CN-AML) Wild-type NPM 1 without FLT 3 -ITD (CN-AML) Pośrednie - 2 • • t(9; 11)(q 22; q 23); MLLT 3 -MLL Cytogenetic abnormalities not classified as favourable or adverse Niekorzystne • • • inv(3)(q 21 q 26. 2) or t(3; 3)(q 21; q 26. 2); RPN 1 -EVI 1 t(6; 9)(p 23; q 34); DEK-NUP 214 – 5 or del(5 q); – 7; abn(17 p); CK† Dohner H, et al. Blood 2010; 115: 453– 74

Leczenie pacjentów z AML poniżej 60 roku życia Terapia indukcyjna Cel: eradykacja klonu białaczkowego Terapia konsolidująca: Cel: utrzymanie remisji choroby Wysokie dawki cytarabiny 3 -4 cykle Indukcja: 1)DA: DNR 1 -3 dni, cytarabina 1 -7 dni 2)DAC: DNR 1 -3 dni, cytarabina 1 -7 dni, kladrybina 1 -5 dni 3) IA: IDA-3 dni, cytarabina 1 -7 dni Cel: uzyskanie CR *Definicja CR wg ELN: blasty w szpiku<5%; brak blastów we krwi obwodowej, bez nacieków pozaszpikowych, ANC >1. 0 x 109/L; PLT >100 x 109/L; niezależność od transfuzji ANC = absolute neutrophil count 1. Roboz GJ. Curr Opin Oncol 2012; 24: 711– 9 2. Dohner H, et al. Blood 2010; 115: 453– 74 Autologiczne przeszczepienie komórek macierzystych Allogeniczne przeszczepienie komórek macierzystych

Allogeniczne przeszczepienie komórek macierzystych szpiku jest rekomendowane u pacjentów z ryzykiem cytogenetycznym pośrednim i niekorzystnym. Allogeniczne przeszczepienie komórek macierzystych od zgodnego dawcy rodzinnego lub niespokrewnionego stanowi standard postępowania u młodych chorych z AML. W przypadku braku dawcy zgodnego w zakresie antygenów układu HLA , rozważa się allo HSCT od dawcy alternatywnego czyli haploidentycznego. 1 Metaanaliza obejmująca populację pacjentów z AML po allo HSCT i bez allo HSCT w zależności od zmian cytogenetycznych 2 N HSCT N no HSCT Overall OS benefit in AML-CR 1 1768 3021 0. 90 (0. 82– 0. 97) 15 Trials OS benefit for good-risk AML-CR 1 188 359 1. 07 (0. 83– 1. 38) 10 Trials 864 1635 0. 83 (0. 74– 0. 93) 14 Trials 226 366 0. 73 (0. 59– 0. 90) 14 Trials OS benefit for intermediate-risk AML-CR 1 p=0. 071 OS benefit for poor-risk AML-CR 1 0. 5 Favours HSCT 1 5 Favours no HSCT Hazard ratio of death HR (95% CI) 10 1. Dohner H, et al. Blood 2010; 115: 453– 74 2. Koreth J, et al. JAMA 2009; 301: 2349– 61 Znacząco dłuższy czas całkowitego przeżycia obserwowano u pacjentów po allo HSCT w porównaniu do chorych bez allo HSCT. Korzyść dotyczyła przede wszystkim pacjentów z ryzykiem niekorzystnym oraz pośrednim.

Leczenie AML powyżej 60 roku życia • U starszych chorych – gorszy stan ogólny, choroby współistniejące, gorzej rokujące anomalie cytogenetyczne • Chorzy w dobrym stanie ogólnym, bez chorób współistniejących powinni być kwalifikowani do standardowej CHT indukującej, leczenia konsolidującego (1 -2 cykle ID Ara-C), ew. allo. HSCT z kondycjonowaniem o zredukowanej intensywności • Leczenie demetylujące (decytabina, azacytydyna) u pacjentów z AML i liczbą blastów 20 -30% • Udział w badaniach klinicznych z nowymi cząsteczkami: np. wenetoklaks

Leczenie wspomagające pacjentów z AML Stanowi integralną część leczenia pacjentów z AML Leczenie przeciwinfekcyjne Antybiotyki, leki przeciwgrzybicze w leczeniu profilaktycznym i terapii zakażeń objawowych Czynniki wzrostu granulocytów Preparaty krwiopochodne Stosowane w przypadku długo utrzymującej się neutropenii i ciężkiegio przebiegu zakażeń Substytucja w przypadku objawowej niedokrwistości i małopłytkowości

Ostra białaczka promielocytowa (APL, acute promyelocytic leukemia) • Szczególna postać AML, stanowi ok 5 -10% AML • Patogeneza: zrównoważona translokacja t(15; 17) prowadząca do powstania genu fuzyjnego PML/RAR alfa • Przebieg kliniczny: gwałtowny, objawy kliniczne i laboratoryjne DIC, stan nagły w hematologii, wymagający pilnej diagnostyki i leczenia! • Dwia postacie APL: typowa (pancytopenia), drobnoziarnista (leukocytoza, liczne promielocyty w rozmazie) • Odmienne postępowanie terapeutyczne: w leczeniu stosowany jest kwas all-transretinowy (ATRA) w skojarzeniu z chemioterapią • Przy podejrzeniu APL: jak najszybciej włączyć ATRĘ, kontrolować i leczyć zaburzenia krzepnięcia, potwierdzić rozpoznanie na poziomie genetycznym