ostra niewydolno nerek OSTRA NIEWYDOLNO NEREK ONN Katedra

ostra niewydolność nerek OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK (ONN) Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrologii Akademii Medycznej w Warszawie

ostra niewydolność nerek Gwałtowne upośledzenie czynności nerek: * wydalania produktów przemiany materii * utrzymywania homeostazy wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, przebiegające ze skąpomoczem lub bez skąpomoczu

ostra niewydolność nerek

ostra niewydolność nerek 1. 2. 3. 4. 5. Leczenie przednerkowej ostrej niewydolności nerek Leczenie pozanerkowej ostrej niewydolności nerek Leczenie nerkowej zapalnej ostrej niewydolności nerek Leczenie nerkowej niezapalnej ostrej niewydolności nerek Zapobieganie ostrej niewydolności nerek

ostra niewydolność nerek LECZENIE PRZEDNERKOWEJ ONN 1. Przywrócenie prawidłowej perfuzji nerek – nawodnienie, kontrola RR, leczenie n. serca 2. Utrzymywanie się skąpomoczu mimo 3. nawodnienia furosemid, ew. mannitol

ostra niewydolność nerek LECZENIE POZANERKOWEJ ONN 1. Usunięcie przeszkody w drogach moczowych cewnikowanie pęcherza, miedniczki nerkowej, stenty, nefrostomia, leczenie chirurgiczne 2. Ew. furosemid 3. U chorych z masywnymi obrzękami – ultrafiltracja za pomocą sztucznej nerki

ostra niewydolność nerek LECZENIE NERKOWEJ ZAPALNEJ ONN 1. Leczenie nefropatii – kortykosteroidy i leki immunosupresyjne w kłębuszkowych zapaleniach; eliminacja czynnika wywołującego w zapaleniach śródmiąższowych 2. Furosemid

ostra niewydolność nerek NERKOWA NIEZAPALNA ONN (ATN - Acute Tubular Necrosis) Jakie jest rokowanie w ATN? Jakie są najczęstsze przyczyny zgonu w ATN?

ostra niewydolność nerek Willem Kolf - I hemodializa 1943

ostra niewydolność nerek

ostra niewydolność nerek ŚMIERTELNOŚĆ W ATN

ostra niewydolność nerek PRZYCZYNY UTRZYMYWANIA SIĘ WYSOKIEJ ŚMIERTELNOŚCI W ATN 1. Starzenie się populacji 2. Chorzy w ciężkim stanie, którzy przedtem ginęli zanim doszło do onn, są dłużej utrzymywani przy życiu – giną oni później z powodu powikłań 3. U niektórych chorych udaje się zapobiec ATN, dzięki wcześniejszej diagnostyce i lepszej opiece medycznej

ostra niewydolność nerek PRZYCZYNY ZGONU W ATN y w y e a wa a d y o i n b w a n d z o n o ła cho Ukł arm zy gic or taw że k c h a o y e U d C ds ok ak rz diol p d Z o P o p r ka ne In Ciężko chorzy mają często więcej niż jedną przyczynę ATN. Najbardziej złożona etiologia ATN występuje w zespole uszkodzeń wielonarządowych (MODS – Multiple Organ Dysfunction Syndrome)

ostra niewydolność nerek ZASADY LECZENIA ATN 1. Postępowanie wstępne 2. Leczenie dializą 3. Leczenie zachowawcze

ostra niewydolność nerek POSTĘPOWANIE WSTĘPNE 1. Ocena stopnia zagrożenia życia (onn, choroba podstawowa) 2. - zabezpieczenie podstawowych czynności życiowych, 3. decyzja o dializie • Wstępna diagnostyka - wykluczenie przed- i pozanerkowej, zapalnej nerkowej i niedrożności naczyń nerkowych 3. Leczenie zależnie od etiologii

ostra niewydolność nerek WSKAZANIA DO DIALIZY A. KLINICZNE: • zagrożenie życia wynikające z przewodnienia (obrzęk płuc, obrzęk mózgu, oporne ciężkie nadcisnienie tętnicze) • ciężki stan wynikający z mocznicy (zaburzenia świadomości, śpiączka, drżenie metaboliczne, drgawki) • skaza krwotoczna • tarcie osierdzia • przygotowanie do zabiegu operacyjnego u osoby z onn

ostra niewydolność nerek WSKAZANIA DO DIALIZY B. BIOCHEMICZNE: • hiperpotasemia (>6. 5 mmol/l) lub szybki wzrost stężenia K+ • kwasica (zasób zasad < 13 mmol/l) • wysokie stężenie mocznika (> 250 mg/dl) Uwaga! czasem nie można czekać na wskazania !!!

ostra niewydolność nerek TECHNIKI DIALIZACYJNE 1. Hemodializa 2. Techniki ciągłe 3. (CRRT - Continuous Renal Replacement Therapies) 3. Dializa otrzewnowa

ostra niewydolność nerek ZASADA HEMODIALIZY przepływ krwi – 250 -300 ml/min przepływ płynu – 500 ml/min

ostra niewydolność nerek HEMODIALIZA W ONN ZALETY I WADY • duża wydajność • krótkotrwałe unieruchomienie • nie wymaga bezwzględnie antykoagulacji systemowej • wymaga specjalistycznego sprzętu i wyspecjalizowanego personelu • sprzyja niestabilności hemodynamicznej • obrzęk mózgu

ostra niewydolność nerek HEMODIALIZA - DAWKA DIALIZY P<0. 01 P<0. 001 Schiffl et al. N. Engl. J. Med. 2002

ostra niewydolność nerek TECHNIKI DIALIZACYJNE CIĄGŁE (CRRT) Błony o niskiej oporności dla wody Przepływ krwi 50 -150 ml/min = UF ± 500 ml/min • • Ciągła tętniczo-żylna hemofiltracja (CAVHD) Ciągła żylno-żylna hemofiltracja (CVVHD) Ciągła tętniczo-żylna hemodiafiltracja (CAVHDF) Ciągła żylno-żylna hemodiafiltracja (CVVCHDF)

ostra niewydolność nerek ZASADA TECHNIK CIĄGŁYCH CIĄGŁA TĘTNICZO-ŻYLNA HEMOFILTRACJA (CAVH) CAVH tętnica heparyna żyła

ostra niewydolność nerek ZASADA TECHNIK CIĄGŁYCH CIĄGŁA ŻYLNO -ŻYLNA HEMOFILTRACJA (CVVH) żyła Pompa krwi żyła heparyna

ostra niewydolność nerek ZASADA TECHNIK CIĄGŁYCH CIĄGŁA TĘTNICZO-ŻYLNA HEMODIAFILTRACJA (CAVHD)

ostra niewydolność nerek ZASADA TECHNIK CIĄGŁYCH CIĄGŁA ŻYLNO-ŻYLNA HEMODIAFILTRACJA (CAVHD)

ostra niewydolność nerek TECHNIKI CIĄGŁE ZALETY I WADY • można wykonać wszędzie • większa stabilność h-d • usuwanie większych objętości wody • usuwanie średnich cząstek (mediatory zapalne? ) • nie wymaga uzdatniania wody • mniejsza wydajność • długotrwałe unieruchomienie • większa łączna dawka heparyny • w CAVH i CAVHD stałe utrzymywanie cewnika w tętnicy

ostra niewydolność nerek DIALIZA OTRZEWNOWA W ONN ZALETY I WADY • nie wymaga skomplikowanego sprzętu • można wykonać wszędzie • większa stabilność h-d • nie wymaga antykoagulacji systemowej • nie powoduje hipoksemii • mniejsza wydajność • zapalenia otrzewnej można rozważyć: u chorych po urazach głowy, ze znaczną niestabilnością h-d, z krwawieniami, i gdy nie ma innej możliwości

ostra niewydolność nerek LECZENIE ZACHOWAWCZE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Kontrola gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej 2. Dieta, żywienie parenteralne u ciężko chorych 3. Leczenie zakażeń 4. Leczenie nadciśnienia tętniczego 5. Leczenie niedokrwistości 6. Właściwe stosowanie leków 7. Zapewnienie nerkom optymalnych warunków do regeneracji

ostra niewydolność nerek PODAŻ PŁYNÓW 1. Zawsze indywidualne podejście 2. U osoby euwolemicznej – dobowa utrata z moczem + 300 -500 ml 3. Jakie płyny? – profilaktyka i wyrównanie ew. hipo- i hipernatremii, Udział wolnej wody, np. : - oparzenia –utrata płynu izoosmotycznego podajemy 0. 9% Na. Cl - zlewne poty, biegunka – utrata płynu hipoosmotycznego – podajemy płyny hipoosmotyczne 4. U pacjenta z obrzękami, dusznością – pod kontrolą OCŻ

ostra niewydolność nerek LECZENIE ZACHOWAWCZE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Kontrola gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej 2. Dieta, żywienie parenteralne u ciężko chorych 3. Leczenie zakażeń 4. Leczenie nadciśnienia tętniczego 5. Leczenie niedokrwistości 6. Właściwe stosowanie leków 7. Zapewnienie nerkom optymalnych warunków do regeneracji

ostra niewydolność nerek ZASADY PROFILAKTYKI ONN 1. 2. 3. 4. Uzupełnianie niedoborów wodno-elektrolitowych Unikanie nefrotoksyn (antybiotyki, kontrasty rtg) 3. Profilaktyka „zespołu lizy guza” 4. Szybkie rozpoznawanie przed- i pozanerkowej onn 5. Leczenie zakażeń 6. Leczenie niewydolności serca 6. Zachowanie ostrożności przy stosowaniu ACEi i NLPZ u osób starszych

ostra niewydolność nerek GRUPY ZWIĘKSZONEGO RYZYKA WYSTĄPIENIA ONN 1. 2. 3. 4. Osoby w wieku podeszłym Osoby z upośledzoną czynnością nerek Osoby w okresie okołooperacyjnym 4. Chorzy z cukrzycą