OSTEOARTRT Prof Dr Akn ATE Romatoloji Bilim Dal
OSTEOARTRİT Prof. Dr. Aşkın ATEŞ Romatoloji Bilim Dalı
Osteoartrit �Osteoartrit eskiden yaşlanmanın doğal sonucu olarak gelişen dejeneratif eklem hastalığı olarak düşünülürdü. �Günümüzde osteoartritin; eklem bütünlüğü, genetik yatkınlık, lokal inflamasyon, mekanik güçler ile hücresel ve biyokimyasal süreçler gibi birçok faktöre bağlı olarak gelişen bir hastalık olduğu kabul edilmektedir. �Kıkırdak, kemik ve sinovyumun interaktif hasarlanması ve tamirini içeren bir süreçtir.
Patoloji ve patogenez �Osteoartrit sinsi gelişir ve yıllar içinde yavaşça ilerler. Yaşlanma ile osteoartrit arasındaki ilişki çok kuvvetlidir. Genellikle 40 yaşından sonra ortaya çıkar. �Eklem mesafesinde daralma ile birlikte kıkırdakta incelme ve fibrilasyon (tellere ayrılma) görülür. Kıkırdak defektleri ile beraber subkondral kemik de etkilenir. Sonunda kemiksi çıkıntılar (osteofitler), subkondral kemik sklerozu, kistler ve deformite gelişir. Ayrıca, fokal sinoviyal membran inflamasyonu da gözlenebilir. �Sinoviyal hücreler ve kondrositlerden salgılanan matriks metalloproteinazları (MMP) ve proinflamatuvar sitokinler (örneğin IL -1, IL-6 ve IGF-I) kıkırdak hasarına ve osteofit yapımına neden olan önemli mediatörlerdir.
Genetik �Çalışmalar genetik faktörlerin osteoartrit gelişiminde önemli role sahip olduğunu göstermiştir. Primer generalize osteoartrit gelişim riskinin birinci derece akrabalarda arttığı gösterilmiştir. �Kesin anlaşılamamakla birlikte yakın zamanda tanımlanan kollajen ve kıkırdak matriks gen mutasyonlarının osteoartrit gelişiminde rolü olabileceği düşünülmektedir.
OSTEOARTRİT
Osteoartritin kliniği Ağrı �En sık semptomdur. Tipik olarak aktivite ile artar, istirahatle azalır. Hastalık ilerleyince ağrı daha hafif aktivite ile olmaya başlar; sonunda istirahatte ve gece ağrı ortaya çıkar. Katılık (tutukluk) �Osteoartritte sık görülen bir semptomdur. Sabah katılığı 30 dakikadan daha kısa sürer. Hareketsiz kalındığında katılık (jelleşme) tekrar edebilir.
Spesifik eklem tutulumlarının özellikleri Eller �Sık tutulur ve şiddetli ağrı ve hareket kısıtlılığına neden olur. Distal interfalangeal eklemlerdeki kemik genişlemelerine (osteofit) Heberden (en sık), proksimal interfalangeal eklemlerdeki genişlemelere Bouchard nodülleri adı verilir. Birinci karpo-metakarpal eklem de sık tutulan yerlerdendir. Ayaklar �Birinci metatarsofalangeal eklem sık tutulur ve halluks valgusa yol açar. Subtalar eklem tutulumu yürürken zorluk verir. Ayağın inversiyon ve eversiyonunda ağrı geçer.
El osteoartriti Heberden nodülü Bouchard nodülü
Spesifik eklem tutulumlarının özellikleri Dizler �Osteofitler, effüzyonlar (minimal), krepitasyon ve hareket kısıtlılığı osteoartritin sık görülen bulgularıdır. �Medial ve lateral kompartmanlar asimetrik tutulduğunda şekil bozukluğu ortaya çıkar (genu varus veya genu valgus). Kıkırdak kaybı en sık medial bölgeden başlar, bu nedenle varus daha sık görülür. �Baker kisti sık görülen bir komplikasyondur. Dizdeki şekil bozukluğunu takiben patellofemoral eklemde hızla osteoartrit gelişir. Kalçalar �Kalça osteoartritinde ağrı sık görülür. Ağrı, trochanter major bursitinden kaynaklanabilir.
Heberden nodülleri Bouchard nodülleri kemikkist ostefit Eklem aralığında daralma Subkondral skleroz
Spesifik eklem tutulumlarının özellikleri Omurga � Servikal bölgede vertebranın kenarındaki osteofitler spinal kanalı sıkıştırabilir. Nöral foramenlere ilerleyerek sinir köklerinde baskıya yol açabilir. � Lomber apofizeal osteofitler intervertebral foramina ve/veya spinal kanala ulaşırsa spinal stenoza yol açabilir. Bel ağrısı ve hareketle artan alt ekstremiteye yayılan ağrıya neden olur. İstirahatle hızla geçer. � Spondilolistezis, bir omurun diğeri üzerinde kaymasıdır. Tipik olarak L 4 ve L 5’deki apofiz eklemlerini etkiler ve şiddetli osteoartite yol açar. Omuzlar � Hafif hastalıktan destrüksiyona giden bir spektrum oluşturur. Glenohumeral ve akromioklavikular eklemde osteoartrit gelişebilir. Omuzda kalsiyum kristal depo hastalığı (psödogut) ile birlikte sinoviyal effüzyon, şiddetli ağrı ve destrüktif osteoartrit gelişebilir (Milwaukee shoulder).
Halluks valgus Milwaukee shoulder
Fizik muayene �Tutulan eklemin palpasyonunda hassasiyet �Eklemde effüzyon (sinoviyal sıvı analizi berrak, vizkozite normal, lökosit sayısı <2000/mm 3) �Krepitasyon (pürüzsüz eklem yüzlerinin bozulmasından kaynaklanır) �Osteofitler periferik eklemlerde kemik genişlemeleri olarak palpe edilebilir (PİF’de Bouchard ve DİF’de Heberden nodülleri adı verilir)
Osteoartritin sık görüldüğü bölgeler �Servikal ve lomber vertebralar �Birinci karpometakarpal eklemler �Distal interfalangeal eklemler �Proksimal interfalangeal eklemler �Kalçalar �Dizler �Birinci metatarsofalangeal eklemler
Risk faktörleri �Yaş �Spor aktiviteleri �Kadın cinsiyet �Travma öyküsü �Genetik eğilim �Kas güçsüzlüğü �Obezite �Proprioseptif bozukluklar �Artmış kemik mineral dansitesi �Akromegali �Meslek �Kalsiyum pirofosfat depo hastalığı
Radyografik bulgular �Direkt radyografi osteoartrit tanısını koymada, hastalığın evrelendirilmesinde ve progresyonunun belirlenmesinde en güvenilir yöntemdir. �Ancak, direkt radyografi erken hastalıkta duyarlı değildir ve semptomlarla korelasyonu zayıftır. �Önemli bulgular; eklem aralığında daralma, subkondral skleroz, osteofitler ve subkondral kistlerdir.
Hipertrofik OA Destrüktif OA
El osteoartriti Eroziv OA Diz osteoartriti
Osteoartrit tipleri *İdyopatik Osteoartrit Lokalize OA �El, ayak, diz, kalça ve vertebra tutulumu ile karakterizedir. Jeneralize OA �Üç veya daha fazla eklemin tutulumu ile karakterizedir. * Küçük periferik eklem ve vertebra * Büyük ve küçük eklem ve vertebra
Osteoartrit tipleri *Sekonder Osteoartrit �Travma �Konjenital ve akkiz hastalıklar (konjenital kalça çıkığı, ekstremite kısalığı, valgus/varus deformitesi, hipermobilite, kemik displazileri, hemokromatoz, okronozis, Gaucher hastalığı, hemoglobinopatiler ve Ehlers -Danlos gibi metabolik hastalıklar) �Kalsiyum pirofosfat depo hastalığı �Diğer kemik ve eklem hastalıkları (Avasküler nekroz, romatoid artrit, gut artriti, septik artrit, Paget hastalığı) �Diğer hastalıklar (Diyabetes mellitus, akromegali, hipotiroidi, hiperparatiroidi, Charcot artropatisi)
Diz osteoartriti ACR sınıflama kriterleri 1) Diz ağrısı 2) 30 dakikadan kısa süren sabah tutukluğu 3) Krepitasyon 4) 38 üzeri yaş 5) Kemik genişlemesi (osteofit) �Diz ağrısı + yukarıdaki kriterlerden en az 3’ünün varlığında osteoartrit tanısı konulur. �Laboratuvar kriterlerinin (ESH <40 mm/saat, RF <1/40, sinoviyal sıvı bulguları) ve radyografide osteofitlerin varlığında tanının doğruluğu artar.
El osteoartriti ACR sınıflama kriterleri �El ağrısı veya sertliği + aşağıdakilerden 3’ünün varlığında tanı konulur. 1) 10 seçilmiş eklemin iki veya daha fazlasında kemikte genişleme (bilateral 2. ve 3. DİF eklemler, 2. ve 3. PİF eklemler ve 1. karpometakarpal eklemler) 2) İki veya daha fazla DİF eklemde genişleme 3) Üçten az MKF eklemde şişlik 4) 10 seçilmiş eklemin en az birinde deformite
Kalça osteoartriti ACR sınıflama kriterleri �Dizde olduğu gibi kalçanın osteoartritinde de radyografik bulgular kesin tanıya önemli ölçüde yardım eder. �Kalça ağrısı + aşağıdakilerden ikisinin varlığında tanı konulur. 1) Eritrosit sedimentasyon hızı <20 mm/saat 2) Radyografik olarak femoral ve/veya asetabular osteofitlerin varlığı 3) Radyografide eklem aralığının daralması
Tedavi �Kilo verilmesi �Egzersiz (aerobik, germe ve eklem hareket açıklığı egzersizleri, yürüyüş, yüzme, bisiklet ve yoga) �Fizik tedavi ve ortezler (ortopedik ayakkabı ve tabanlık, baston ve yürüteç, bandaj, splint ve ateller) �Sıcak-soğuk uygulaması �Hasta eğitimi ve psikososyal destek �Farmakolojik tedavi �İntraartiküler enjeksiyon �Cerrahi girişim
Farmakolojik tedavi Analjezikler �Hafif-orta dereceli ağrıda ilk basamak tedavide parasetamol (asetaminofen) 4 gr/gün’ü aşmayacak dozlarda kullanılmalıdır. Ancak nonsteroid anti-inflamatuvar ilaçlardan daha az etkilidir. �Tramadol, opioid analjeziktir. Diğer tedavilerin kullanılamadığı durumlarda (NSAİİ’ların kontraendike veya tolere edilemediği durumlarda) tercih edilebilir. �Narkotik analjeziklerden kodein ve propoksifen gibi bağımlılık potansiyeli düşük olan ajanlar tercih edilir.
Farmakolojik tedavi Nonsteroid anti-inflamatuvar ilaçlar �Hem ağrı, hem de inflamasyon için en sık kullanılan ajanlardır. Orta-şiddetli ağrının giderilmesinde parasetamolden daha etkilidir. Parasetamole yanıt alınamayan olgularda tek başına veya kombine edilerek kullanılır. �Birlikte kullanılacak proton pompa inhibitörleri ilaca bağlı dispepsi, ülser, gastrit ve kanama riskini etkili bir şekilde azaltır. Topikal ajanlar �Topikal kapsaisin ve nonsteroid anti-inflamatuvar ilaçlar yararlı bulunmuştur.
Farmakolojik tedavi Cox-2 inhibitörleri �Akut kardiyovasküler olay riskini artırdıklarını gösteren veriler nedeniyle rofekoksib ve valdekoksib piyasadan çekilmiştir. Selekoksib ise Türkiye’de ve bazı Avrupa ülkelerinde piyasadan çekilmiş olmasına rağmen, ABD’de kullanılmaya devam edilmektedir. �Bu ilaçların gastrointestinal ve trombosit işlevleri üzerine olumsuz etkileri mevcut değildir. Spesifik anti-osteoartritik ilaçlar �Diacerein, glukosamin, kondroitin sülfat, avokado/soya besin destekleyicilerinin semptomatik iyilik sağlarken, yapısal hasarı azaltmada yararlı olduğuna dair veriler yeterli değildir. Glukosamin ve/veya kondroitin sülfat tedavisine 6 ay içinde yanıt alınmazsa tedavi kesilmelidir.
Diğer tedavi yaklaşımları İntraartiküler enjeksiyon �Depo kortikosteroidlerin intraartiküler enjeksiyonu özellikle inflamatuvar osteoartritte semptomların azaltılmasında etkilidir. 1 haftada etki gösterir ve 1 -3 aya kadar yanıt devam eder. 3 ayda bir tekrar edilebilir. �İntraartiküler hyaluronan türevleri hafif-orta diz ve kalça osteoartritinde ağrılı semptomların hafifletilmesinde etkili bulunurken, yapısal hasar üzerine etkileri net değildir. Cerrahi girişim �Artroskopi ve debridman (menisküs yırtıkları ve eklem içi osteofitlerinde etkili), osteotomi, artroplasti ve eklem replasman cerrahisi şiddetli olgularda kullanılabilir.
OSTEOPOROZ Prof. Dr. Aşkın Ateş Romatoloji Bilim Dalı
Osteoporoz �Osteoporoz düşük kemik kitlesi ve kemik dokusunun mikro mimarisinde bozulma sonucu kemik kırılganlığında ve kırık riskinde artma ile karakterize olan bir hastalıktır. �Sıklıkla postmenapozal kadınlarda görülür. Premenapozal kadınlarda görülen kemik kaybı ve kırıklar kemik kitlesi tepe değerinin yetersiz gelişmiş olmasına ve/veya önceden var olan veya devam eden kemik kaybına bağlıdır. �Normalde kemik tepe değerine 20 -30’lu yaşlarda ulaşılır ve 10 yıl süresince sabit kalır, sonra menapoza kadar her yıl % 0. 3 -0. 5’lik azalma görülür. Menapoz sonrası yaklaşık 5 -7 yıllık bir süre boyunca kemik kitlesinde (ağırlıklı olarak trabeküler kemikte) yılda % 3 -5’lik bir azalma görülür.
OSTEOPOROZ Nedir? �Kemikler de cildimiz veya kas gibi yaşayan bir dokusu vardır �Kollajen, mineral kompleksleri, ve hücrelerden oluşur
OSTEOPOROZ Nedir? �Kemiğe güç vermek fakat aynı zamanda hafif ve esnek tutmak için devamlı aktif haldedir
OSTEOPOROZ Nedir? �Osteoblast –yeni kemik oluşumuna yardım eder ("duvarcı“) �Osteoclasts – ("Keski") eski kemiğin rezorbsiyonuna yardım eder resorption of old bone (“chisel”)
OSTEOPOROZ Nedir? �Zamanla kemikler gücünü kaybeder �kemik oluşumu ve yıkımı arasındaki denge yıkım yönüne kayar
Epidemiyoloji � 50 yaş üzeri kadınların % 40’ı osteopenik � 50 yaş üzeri kadınların %7’inde osteoporoz � 80 yaşına kadar %70’inde osteoporoz �Osteoporoz varlığında kırık riski 4 kat artar � 50 yaş üzeri kadınlarda osteoporotik kırık riski % 40 �US’da her yıl 1. 3 milyon osteoporotik kırık �Kalça kırığında mortalite ilk 1 yıl içinde % 25
Osteoporozun tipleri Primer osteoporoz �Altta yatan başka bir hastalık olmaksızın yaşlanmaya bağlı olarak postmenapozal dönemde veya 60 yaşın üzerindeki erkeklerde ortaya çıkan osteoporoza primer osteoporoz denilir. Kadınlarda görülen osteoporozun % 95’ini, erkleklerde görülenin ise % 70 -80’ini oluşturur. İdyopatik osteoporoz �Premenapozal kadınlarda veya 60 yaşın altındaki erkeklerde ikincil bir neden olmaksızın ortaya çıkan osteoporoz için kullanılır. Sekonder osteoporoz �İkincil bir nedene bağlı olarak gelişen osteoporozdur. Kadınlarda görülen osteoporozun % 5’ini, erkeklerde görülenin ise % 20’ini oluşturur.
Osteoporoz risk faktörleri �Düşük kemik kitlesi �Yaşlanma �Kadın cinsiyet �Irk (Kemik kitlesi Kuzey Avrupalı beyazlar < Asyalılar < Siyah ırk) �Aile öyküsü (genetik faktörler) �Düşük vücut ağırlığı (<57. 5 kg) veya vücut kitle indeksi (<19 kg/m 2) �Kronik alkol ve nikotin kullanımı �İmmobilizasyon (iskelete yük binmesi ve kas kontraksiyonlarının osteoblast fonksiyonu ve kemik yapımına olumlu etkileri ) �Kalsiyum ve vitamin D eksikliği �Medikal durum ve kullanılan ilaçlar �Denge ve yürüyüş bozukluğu (düşmeler)
Sekonder osteoporoz nedenleri � Endokrin bozukluklar (Cushing hastalığı, hiperparatiroidi, hipertiroidi, prolaktinoma, hipogonadizm, tip 1 diyabetes mellitus) � Çölyak hastalığı ve diğer malabsorpsiyon sendromları � Malnütrisyon, anoreksia nervosa � D vitamini eksikliği � Hepatik fonksiyon bozukluğu � Kronik böbrek hastalığı � Genetik bozukluklar (osteogenezis imperfekta) � Sistemik inflamatuvar hastalıklar (romatoid artrit, ankilozan spondilit) � Maligniteler (multipl myelom) � İlaçlar (kortikosteroidler, siklosporin, antiepileptikler, antidepresanlar, gonadotropin releasing hormon agonistleri, heparin, aşırı tiroid hormon kullanımı) � İmmobilizasyon
Klinik �Vertebral kompresyon kırıkları (en sık T 12 -L 1, T 7 -T 8) sık görülür. Kırıkların 2/3’si asemptomatiktir, tesadüfen direkt grafilerde saptanır. Kifoz ve boy kısalığı multipl vertebral kırıklara işaret eder. �Semptomatik vertebral kırığı olan hastalar tipik olarak ani eğilme, öksürük veya ağır kaldırmayı takiben akut sırt ağrısı ile hekime başvurur. Ağrı 4 -6 hafta sonra genellikle düzelir, hafif ağrı üç aya kadar devam edebilir. �Multipl vertebral kırıklarda kifoza bağlı kilo değişmemekle birlikte şişmanladıklarını ve bel çevresinin genişlediğini ifade ederler. Costoiliac impingement sendromu ve restriktif akciğer hastalığı gelişebilir.
Multipl vertebral kırığa bağlı kifoz Hafif: Vertebrada anterior kamalaşma Orta: Yükseklik kaybı Şiddetli: % 40 hacim kaybı
Osteoporoz tanısı: Kemik mineral dansitesi �Kemik mineral dansitesi dual enerji X ışını absorpsiyometrisi (DEXA) ile ölçülür. Radyasyon alımı az, doğruluk oranı yüksek ve ölçüm süresi 10 dakikadır. DEXA ile KMD ölçümüne göre osteopeni ve osteoporoz tanıları (Dünya Sağlık Örgütü) Sınıflama T Skoru Normal ≥-1 SD Osteopeni <-1 SD, >-2. 5 SD Osteoporoz ≤-2. 5 SD Ağır osteoporoz <-2. 5 SD, bir veya daha fazla kırık
OSTEOPOROZ �Gold Standard - kemik densiometry (merkezi DEXA) tarama
OSTEOPOROZ Kemik densiometry (DEXA)
OSTEOPOROZ Kemik densiometry (DEXA) �T skoru –kadın ya da erkek "genç normal" bireylerin değerleriyle karşılaştırıldığındaki standart sapma � Z score – Kendi yaş grubundaki kadın veya erkekle karşılaştırıldığındaki standart sapma �T skoru kırık riskini belirlemede Z skorundan daha önemlidir
Hangi hastalar tedavi edilmelidir? �Kırık riski en yüksek olanlar tedaviden en fazla yararlananlardır. Hastaları seçerken kemik mineral dansitesi (KMD) ve klinik faktörlerin kombinasyonu ile hesaplanan kırık riski tespit edilir. � 2008 yılında Dünya Sağlık Örgütü Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) denilen tedavisiz hastalarda KMD ve klinik risk faktörlerinin beraber göz önüne alındığı, 10 yıl içindeki kalça kırığı veya başlıca osteoporotik kırıkların (kalça, vertebra, omuz veya bilek) olasılıklarını belirleyen bir risk sistemi geliştirdi. �The National Osteoporosis Foundation (NOF), FRAX’ın temel alındığı osteoporoz korunma ve tedavi kılavuzu hazırlamıştır.
Postmenapozal kadınlar ve 50 yaş üzeri erkeklerde farmakolojik tedavi kılavuzu �Kalça veya vertebra kırığı öyküsü olanlar �Femur boynu, total kalça veya vertebra T skoru ≤-2. 5 SD olan postmenapozal kadınlar �Femur boynu, total kalça veya vertebra T skoru -1 ile -2. 5 SD arasında, 10 yıllık kalça kırığı olasılığı ≥% 3, 10 yıllık herhangi bir osteoporotik kırık olasılığı % 20 olanlar FRAX’te Kullanılan Risk Faktörleri Ø Yaş (50 -90) Ø Cinsiyet Ø Vücut kitle indeksi Ø Femur boynu KMD Ø Geçirilmiş frajilite kırığı Ø Ailede kalça kırığı öyküsü Ø Sigara içme Ø Fazla miktarda alkol kullanma Ø Uzun süre glukokortikoid kullanımı Ø Romatoid artrit Ø Diğer sekonder osteoporoz nedenleri
NICE (İngiltere) tedavi kılavuzu �KMD T skoru (femur boynu, total kalça veya vertebra) <-3 olan 50 -65 yaş arasındaki postmenapozal kadınlar �KMD T skoru <-2. 5 olan 65 yaş üzeri bireyler �Bir veya daha fazla ilave risk faktörü taşıyan (özellikle frajilite kırığı) KMD T skoru <-2. 5 olanlar �Türkiye’de osteoporoz ilaçlarının geri ödemesi bu ilkelere göre yapılmaktadır.
Önleme ve Tedavi Yaşam tarzı değişiklikleri �Kalsiyumdan zengin süt, yoğurt ve peynirin yeterli miktarda tüketilmesi �Sigara ve alkolden uzak durulması �Düzenli egzersiz yapılması (germe ve direnç egzersizleri, aerobik egzersizler, yürüyüş ve yavaş tempoda koşma)
OSTEOPOROZ Önleme �Yeterince kalsiyum alıyor muyum? � 240 m. L süt = 300 mg � 180 m. L yoğurt = 300 mg � 30 m. L 1 kibrit kutusu peynir = 200 mg � 240 m. L sıkma portakal suyu = 300 mg
Kalsiyum ve D vitamini desteği �Peri ve postmenapozal kadınlarda alınması gereken günlük elementar kalsiyum miktarı: National Osteoporosis Foundation �≥ 50 yaş kadınlar 1200 mg National Institutes of Health � 25 -50 yaş arası premenapozal kadınlar �Östrojen kullanan 65 yaş altı postmenapozal kadınlar �Östrojen kullanmayan 65 yaş altı postmenapozal kadınlar �≥ 65 yaş tüm kadınlar �Kadınlar 800 -1000 IU/gün D 3 vitamini desteği almalıdır. 1000 mg 1500 mg
Yeterli kalsiyum ve D vitamini desteği verilmeden etkin şekilde osteoporoz tedavisi yapılamaz !!!!!
Bisfosfonatlar �Osteoklast aktivitesini inhibe eder ve yaşam süresini kısaltırlar, böylece kemik yıkımını azaltırlar. İlk tercih edilmesi gereken ilaçlardır. �En önemli yan etkileri özofageal ve gastrik irritasyondur. Bu nedenle, ilaç alındıktan sonra en az 30 -60 dakika oturur pozisyonda kalınmalıdır. Bir bardak su ile birlikte aç karnına alınmalıdır. �Özellikle intravenöz ibandronat ve zoledronik asit tedavisi sonrasında geçici grip benzeri hastalık görülebilir. �Serum kalsiyum düzeyi düşük ve glomerüler filtrasyon hızı 35 ml/dk’nın altında olanlarda kullanılmamalıdır. �Bisfosfonat tedavisi alan hastalarda özellikle diş çekimi sonrası nadir de olsa çene osteonekrozu bildirilmiştir.
Bisfosfonatlar �Alendronate 10 mg/gün veya 70 mg/hafta, oral �Risedronate 5 mg/gün, 35 mg/hafta, 75 mg/ayda iki kere veya 150 mg/ayda bir, oral �Ibandronate 150 mg/ay, oral veya 3 mg/3 ay, iv �Zolendronik asit 5 mg/yıl, iv
FIGURE 1. Exposed necrotic bone in the mandible related to pamidronate FIGURE 2. Draining cutaneous fistulas from secondary infections from exposed mandible from zoledronate Marx, Bisphonate-Induced Exposed Bone of Jaws. J Oral Maxillofac Surg 2005
Selektif östrojen reseptör modülatörleri (SERM) �Raloxifen, osteoporoz korunma ve tedavisinde kullanılan doku selektif östrojen reseptör modülatörüdür. � 60 mg/gün dozunda kullanıldığında vertebral kırık riskini azaltır ve kemik mineral dansitesini artırır. �Bisfosfonat ve östrojenden daha az etkilidir. �Meme kanseri riskini azaltır. �Venöz tromboemboli riskini artırdığı, ancak koroner ve serebrovasküler olay riskini etkilemediği gösterilmiştir. �Endometrial hiperplazi, kanser veya vajinal kanamayı tetiklemez.
Östrojen/Progestrin tedavisi �Meme kanseri, inme ve venöz tromboemboli riskini artırdığı için postmenapozal kadınlarda osteoporozun birinci basamak tedavisinde kullanılmamaktadır. �Menapoz semptomları olan ve diğer antirezorptif tedaviyi tolere edemeyen seçilmiş hastalarda düşünülebilir. �Östrojen/progestrin tedavisi kemik mineral dansitesini arttırır, kalça ve vertebra kırık riskini azaltır.
Paratiroid hormon (Teriparatide) �Rekombinan insan paratiroid hormonun subkutan enjektabl formu 20 μg/gün dozunda yüksek riskli osteoporozlu postmenapozal kadınlar ve düşük kemik kitlesi olan erkeklerde kullanıldığında kemik mineral dansitesinde artışa, vertebral ve vertebra dışı kırıklarda azalmaya neden olur. �Tedavi endikasyonları - Antirezorptif tedavi altında KMD’de anlamlı azalma - Yan etki nedeniyle antirezorptif ajanları kullanamıyorsa - Antirezorptif tedavi altında fraktür gelişen hastalarda - Fraktür riski çok yüksek olan hastalarda
Kalsitonin �Salmon kalsitoninin postmenapozal osteoporoz tedavisinde kullanımı tartışmalıdır. Birinci basamak tedavide kullanılmamaktadır. �Diğer farmakolojik ajanlardan daha az etkili olduğu için diğer tedavilerin kullanılamadığı durumlarda kalsitoninsalmon nazal sprey 200 IU/gün dozunda burun deliği değişmeli olarak kullanılır. �Kalsitonin vertebral kırık riskini azaltırken, vertebra dışı kırıklar üzerine etkisi yoktur. �Akut vertebral kırığa bağlı ağrıyı azaltmada yardımcıdır.
Yeni ajanlar: Strontium ranelate � 2 gr/gün dozunda kullanıldığında kemik yapımını uyarır, kemik yıkımını ise azaltır. �Kemik mineral dansitesini artırır; vertebra ve vertebra dışı kırık riskini azaltır. �Tromboemboli ve DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) sendromuna neden olabilir. �Kontrolsüz hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalığı olanlarda kullanılması önerilmez.
Yeni ajanlar: Denosumab �RANKL’a (Receptor Activator of Nuclear Factor-κB Ligand) karşı geliştirilmiş olan insan monoklonal antikorudur. �RANKL osteoblastların yüzeyinde eksprese edilen TNF süper ailesinin bir üyesidir. �RANKL, osteoklast öncüllerinin yüzeyinde eksprese olan reseptörü RANK ile bağlandığında osteoklastların çoğalması ve farklılaşmasına neden olur. RANK-RANKL arasındaki bu etkileşimin denosumab ile bloke edilmesi, osteoklast aracılı kemik rezorpsiyonunu inhibe eder. �Denosumab 6 ayda bir 60 mg dozunda subkutan enjeksiyon şeklinde uygulandığında kemik mineral dansitesini artırır, vertebra ve kalça kırık riskini azaltır.
Tedavi: Özet �Bisfosfonatlar postmenapozal osteoporoz tedavisinde birinci basamak ilaçlardır. Vertebra kırık riskini % 40 -70, kalça dahil vertebra dışı kırık riskini ise bu oranın yarısı kadar azaltırlar. �SERM raloxifen iskelet dışı risk ve yararlar göz önünde bulundurularak kullanılmalıdır. �Teriparatide kırık riski çok yüksek osteoporozlu postmenapozal kadınlarda en iyi seçenektir. Tedavi 24 aydan uzun sürmemelidir.
Tedavi: Özet �Sistemik östrojen/progestin tedavisi esas olarak orta-ciddi menapoz semptomları bulunan kadınların tedavisinde endikedir. Semptomlar kontrol altına alındığında hormon tedavisine devam edilmesine öncelikle diğer tedavilerin risk ve yararları dikkate alınarak karar verilmelidir. Hormon tedavisi erken postmenapozun ilk birkaç yılında tedavi seçeneği olabilir. �American College of Rheumatology, 3 aydan uzun süre günde 5 mg ve daha yüksek dozlarda prednizolon tedavisi alan ve T skoru <-1 olan hastalara bisfosfonat tedavisini önermektedir. �Farmakolojik tedavi uygulanan hastalarda kemik mineral dansite ölçümü yılda veya iki yılda bir tekrarlanmalıdır.
- Slides: 64