Osteoartroza deformant m o c s ent M

Osteoartroza deformantă m o c. s ent M rr o T ed a e l e R y b d se

Definiţie Un grup eterogen de artropatii cronice de etiologie diferită, dar cu semne clinice, biologice și morfologice comune, afectînd articulaţiile periferice şi vertebrale, caracterizate morfologic prin leziuni degenerative ale cartilajului hialin articular, cu interesarea osului subcondral, sinovialei și țesuturilor moi periarticulare și exprimate clinic prin – dureri, deformări și limitarea mișcărilor articulațiilor respective.

Epidemiologie şi costuri economico-sociale Artroza este cea mai frecventă suferinţă reumatologică (pînă la 72%) l Prevalenţa bolii după vârsta de 30 de ani este de 9%: Ø 6% gonartroză simptomatică Ø 3% coxartroză simptomatică

Epidemiologie şi costuri economico-sociale l Prevalenţa bolii creşte cu vârsta şi există diferenţe legate de sex: Ø Până la 50 de ani suferă mai frecvent bărbaţii Ø După 50 de ani femeile suferă mai frecvent de Ø artroză digitală şi Ø gonartroză Ø Coxartroza este mai frecventă la bărbaţi, indiferent de vârstă Ø Între 30 -65 de ani, prevalenţa bolii creşte de 2 -10 ori

Epidemiologie şi costuri economico-sociale Ø Artroza impune costuri medicale şi sociale ridicate: Ø Cea mai frecventă cauză de artropatie Ø Absenteism profesional Ø Pensionare prematură Ø Costuri care depăşesc 2% din produsul intern brut în SUA

Forme clinice topografice de artroză periferică

Clasificarea OA: 1. Primară (idiopatică) • • 2. Localizată (art. palmare, plantare, genunchilor, coxofemurale) Generalizată (afectarea a 3 şi mai multe grupe articulare) Secundară (post-traumatică, sau în consecinţa unor maladii inflamatorii articulare, endocrine, metabolice etc. )

Etiologie Etiologia artrozei primitive este necunoscută. În toate formele bolii se admite existenţa unui dezechilibru articular care depinde de intervenţia mai multor factori de risc.

Etiologie ØFactori, care determină o predispoziţie generală pentru boală OSTEOARTROZA ØFactori, care determină anomalii biomecanice locale

Factori de risc pentru artroză Generali: Locali (biomecanici): ØEreditatea ØObezitatea ØNutriţia ØÎncărcarea cartilajului ØStatutul hormonal şi densitatea osoasă ØTraumatismul şi deformarea articulară ØMetabolismul cartilajului şi al osului ØSolicitarea profesională: sportul de performanta ØMediul biomecanic al articulaţiei (de ex. slăbirea musculaturii)

Ereditatea: Pondere: 70% în artroza digitală şi 50% în coxartroză l Genele candidate: HLA, receptorii vitaminei D, receptorii pentru estrogen, genele colagenului tip II, insulin-like growth factor I l

Nutriţia: l Factori de risc: hipovitaminozele C şi D l Factori protectori: nutrimentele antioxidante

Statutul hormonal: Prevalenţa artrozei creşte după menopauză l Femeile care fac tratamentul de substituţie estrogenică par să fie relativ protejate Obezitatea: l Relaţie directă între obezitate şi artroza articulaţiilor portante, cât şi a celor ale mâinii l

Patogenie 1) degradarea progresivă a cartilajului articular; 2) reacţia reparatorie a osului subcondral.

Cartilajul articular • • • Nu este vascularizat Nu are terminațiuni nervoase Indeplinește funcția de amortizare și acumulare a energiei mecanice Se opune forțelor deviatorii Elemente celulare – condrocite Matricea extracelulară

Matricea extracelulară • • • Colagen tip II – 90% Proteoglicani – agrecan Proteoglicani au sarcina negativă determinând hidrofilitatea Îndeplinesc reglarea hidrosalină Apa – 80%

Zonele Cartilajului • Zona superficială (tangențială) 10 -20% • Zona medie (intermediară) 40 -60% • • Zona adâncă (radială) 30% Zona calcinării Osul subcondral Osul spongios

O stare patologică, în multe cazuri, ar putea fi cauzată de ü supraîncărcarea mecanică acută sau cronică, ü încărcarea vicioasă sistematică, sau ü lipsa abituală a încărcării ceea ce duce la atrofia de neutilizare (difuziunea!!!).

1. degradarea progresivă a cartilajului articular l Macroscopic, cartilajul hialin normal este neted şi lucios, şi poate varia în culoare de la pal crem la gălbui. l În OA cartilajul apare decolorat, moale, şi rugos/neregulat cu expunerea osului subcondral în stadiile mai avansate.

Leziunile la nivel de cartilaj in OA

l În OA precoce, volumul cartilajului este sporit din cauza conţinutului sporit de apă şi a intumiscenţei proteoglicanice, care survine secundar distrugerii fizice/mecanice sau proteolitice a reţelei de colagen de tip II.

Alterarea cantitativa şi calitativă a metabolismul ui condrocitelor ↑ permeabilitatea matricei cartilajului (condromalacie ) și a enzimelor catabolice Degradarea cartilajului articular Se produce colagen de tip I, III, IX şi X (imatur) cu lezarea reţelei de colagen

l Ulterior, conţinutul de proteoglicani din cartilaj scade, ca rezultat al expresiei şi activităţii crescute a enzimelor ce degradează matricea. Pierderea moderată (d) şi severă (e) a proteoglicanilor, vizualizată prin colorarea cu albastru de toluidină.

l Pe măsură ce OA progresează, forţele directe fizice aplicate pe cartilajul compromis duc la fibrilări ale matricei, fisuri în stratul superficial al cartilajului articular care merg paralel suprafeţei. Cartilaj normal (a) şi fibrilarea cartilajului în OA (e).

l Aceste fisuri se extind, respectînd orientarea tangenţială şi verticală a fibrelor de colagen din zonele medii şi profunde ale cartilajului.

l Fisurile se ramifică şi se propagă ca rezultat al traumei mecanice persistente, în combinaţie cu activitatea proteolitică continuă, ducând la pierderea progresivă a cartilajului.

Consecinţă este pierderea calităţilor şi funcţiilor cartilajului: elasticitatea/amortizarea solicitărilor şi capacitatea de lubrifiere. l Astfel, sarcinile se transmit direct şi intens osului subcondral, care reacţionează adaptativ. l

2. reacţia reparatorie a osului subcondral. Microfisurile, de asemenea, apar în cartilajul calcificat şi pot iniţia remodelarea osoasă. l Osul subcondral devine mai îngroşat, ceea ce se exprimă radiologic prin scleroza subcondrală, iar ariile unde eforturile de a repara fraturile osului subcondral au eşuat se transformă în chisturi radiotransparente cu conţinut mixoid şi fibrocartilaginos. l

l În contrast cu reducerea volumului de cartilaj articular necalcificat, grosimea zonei calcificate a cartilajului creşte şi este asociată cu duplicarea/multiplicarea şi invazia vasculară şi nervoasă prin linia ce separă cartilajul calcificat de cel necalcificat.

l Osteofitele apar la periferia articulaţiilor din celule stem pericondrale/periosteale care, sub influenţa factorilor de creştere, cum ar fi transforming growth factor-β (TGF- β), sunt induse să prolifereze şi se supun diferenţierii condrogenice.

l Un proces similar , dar mai puţin structurat este observat în ariile de os eburnat (dezgolit), unde lipseşte cartilajul articular. Aici, cartilajul metaplastic sub forma de noduli sau şuviţe se găseşte fie la nivelul măduvei osoase sau a suprafeţei osoase dezgolite.

Reacţia reparatorie a osului subcondral l Eburnare (osteoscleroză subcondrală) Osul subcondral prezintă mai multe procese: Neoformare de cartilaj Hipervascularizare, Stimulare a osteoblaştilor cu formare de osteofite marginale

Reacţia sinovialei Sinoviala, ce conţine celule de suprafaţă cu activitate înaltă metabolică, sau sinoviocite, joacă un rol crucial în nutriţia condrocitelor, precum şi menţinerea unui mediu metabolic normal în cadrul articulaţiei prin eliminarea metaboliţilor şi a produselor de degradare matricială din spaţiul sinovial. • Produsele de proces catabolic (fragmente de proteoglicani, colagen II, condroitin sulfat, keratan sulfat) cu potenţial antigenic, sunt eliberate în lichid sinovial provocând inflamația realizată de către sinoviocite. •

Reacţia sinovialei Macrofagii sinoviali atrag PMN cauzând sinovita şi eliberînd citokine, proteinaze și radicali liberi (oxidul nitric, superoxidul) în lichidul sinovial l Acești mediatori acționează asupra sinovicitelor și condrocitelor cu modificarea producerii PG, colagenului și acidului hialuronic și sporind eliberarea mediatori catabolici l

Capsula sinovială şi, în mod particular, membrana sinovială, de asemenea, contribuie la funcţionarea fiziologică a articulaţiilor. Capsula sinovială, împreună cu ligamentele, asigură stabilitatea mecanică a articulaţiilor şi determină flexibilitatea şi amplitudinea mişcării în ultima instanţă.

l Sinoviocitele, de asemenea produc cantităţi mari de mediatori importanţi (citokine şi factori de creştere), enzime de degradare a matricei, precum şi acid hialuronic şi alţi factori ca lubricina (proteină din zona superficială, care sporeşte lubrefierea şi libera mişcare a articulaţiei).

Tablou clinic Simptome Artroza se manifestă pe plan subiectiv prin patru simptoame, dintre care principalul este durerea. l Simptome în artroză l Durere l Redoarea de inactivitate (fenomenul de “gel”) l Senzaţie de instabilitate l Limitarea mobilităţii

Sindromul dureros l Cea mai raportată manifestare (cu implicaţii psiho-emoţionale) l Determină adresarea la medic l Poate fi obiectivizată prin cuanteficare l Indicator adecvat al eficacităţii terapiei l Cauza principală a scăderii capacităţii de muncă

În osteoartroză există o corelară slabă dintre modificările radiologice, sindromul dureros şi alterarea funcţională articulară Osteoartroza OA radiologică 30% din populaţie Sindrom dureros 40% Creamer et al. , 1999

Cauzele durerii în OA Osul • • • Periostită, osteofite Microfracturi subcondrale Ischemia osului cauzată de staza şi creşterea presiunii intraosoase • Iritarea terminaţiunilor nervoase prin osteofite • Inflamaţie ca rezultat al eliberării prostaglandinelor, Sinovie leucotrienelor şi leucocitelor • Spasm muscular şi forţa musculară scăzută Structuri periarticul • Instabilitate articulară şi subluxaţii are

DUREREA – de tip mecanic apare la solicitarea articulaţiei, preponderent spre seară, se ameliorează în repaus şi noaptea, este cauzată de microfracturile trabeculare, staza venoasă osoasă şi hipertensiunea intramedulară, iritarea ţesuturilor cicumscrise cu osteofite, spasmul muşchilor periarticulari. –“de start" – apare la primii paşi ai pacientului, ulterior dispar şi, reapar din nou la continuarea efortului. –“de blocare" (la “blocarea" articulaţiei) este determinată de fixarea fragmentelor de cartilaj necrotizat între suprafeţele articulare, dispare în anumite mişcări, care duc la deplasarea fragmentului de pe suprafaţa articulară.

Semnele clinice ale artrozelor sunt: l Tumefierea duro-elastică (“osoasă”) datorată hipertrofiei capetelor osoase şi osteofitelor marginale (ex. nodulii Heberden sau Bouchard din artroza interfalangiană)

l Hidrartroza Chisturile mucoide, din vecinătatea articulaţiilor superficiale l

l Crepitaţiile şi cracmentele, produse de frecarea suprafeţelor articulare neregulate sau denudate de cartilaj, evidenţiate prin palpare, dar şi audibile în timpul mobilizării pasive sau active l Dezaxarea, datorată remodelării şi distrugerii capetelor osoase şi slăbirii aparatului capsulo-ligamentar

l Blocarea mişcării prin corpi reziduali (“şoareci articulari”) (fragmente de menisc, condrofite sau de sinovială cu metaplazie condroidă) interpuşi între suprafeţele articulare l Limitarea mobilităţii articulare

Investigaţii complementare Probele de laborator sunt în general nesemnificative în artroză şi contribuie la diagnostic mai ales atunci când sunt negative. l Probele de inflamaţie nespecifică (VSH, proteina C-reactivă) pot fi uşor crescute în puseele de activare.

Lichidul sinovial l Este de tip “neinflamator” sau “mecanic”: ØVâscos, filant, cu cheag de mucină dens în testul Ropes ØLeucocite < 2000/mmc ØPredominarea mononuclearelor (<25% polinucleare) ØEventual cristale de hidroxiapatită sau pirofosfat de calciu

Examenul radiologic l Radiografia simplă este cel mai util mijloc imagistic în artroză, atât pentru diagnostic, cât şi pentru urmărirea evoluţiei. Aspectul l Îngustarea spaţiului articular l Scleroză subcondrală l Osteofitoză marginală l Pseudochisturi sau geode

Gradarea Kellgren-Lawrence 0: Normal I: Osteofite posibile şi posibil pensarea spaţiului articular II: Osteofite definite şi posibil pensarea spaţiului articular III: Osteofite moderate multiple, pensarea definită a spaţiului articular, scleroză şi posibil deformare a conturului osos IV: Osteofite mari, pensarea marcată a spaţiului articular, scleroză severă, şi deformare definită a conturului osos

Alte metode imagistice Artrograma cu dublu contrast Ultrasonografia articulară

Scintigrafia în osteoartroză l Examenul scintigrafic poate “prezice” modificările radiografice

Identificarea osteofitelor la RMN Edemul măduvei osoase subcondrale în OA depistat la RMN

l Evaluarea cantitativă a volumului cartilajului în OA genunchiului în baza RMN Monitorizarea pierderii de cartilaj cu ajutorul RMN

Artroscopia

Criterii de Diagnostic Artroza pumnilor 1. 2. 3. 4. 5. Durere în mână, sensibilitate sau mişcări limitate în majoritatea zilelor pe parcursul lunii precedente Tumefacţie dură ≥ 2 din 10 articulaţii selectate ale mâinilor* Tumefierea a mai puţin de 3 articulaţii metacarpofalangiene Tumefacţie osoasă a 2 sau mai multe articulaţii interfalangiene distale Deformarea a 2 sau mai multe din cele 10 articulaţii selectate ale mâinilor* Diagnosticul OAD se stabileşte în baza existenţei punctelor 1, 2, 3 şi 4 sau punctelor 1, 2, 3, şi 5. Sensibilitate 92 %, specificitate 98 %.

Criterii de Diagnostic Coxartroza (artroza şoldului) Dureri în şold în majoritatea zilelor pe parcursul lunii precedente 2. Existenţa osteofitelor în şold şi/sau în acetabulus 3. VSH ≤ 20 mm/oră 4. Limitarea rotaţiei interne a şoldului 1. Diagnosticul OAD se stabileşte în baza existenţei punctelor 1 şi 2 sau punctelor 1, 3 şi 4. Sensibilitate 91 %, specificitate 89 %.

Criterii de Diagnostic Gonartroza (artroza genunchiului) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dureri în genunchi în majoritatea zilelor pe parcursul lunii precedente Existenţa osteofitelor marginale în articulaţie Analiză lichidului sinovial, caracteristică pentru OAD Vârsta ≥ 40 ani Redoarea matinală ≤ 30 min. Cracment articular la mişcări active Diagnosticul OAD se stabileşte în baza existenţei punctelor 1 şi 2 sau punctelor 1, 3, 5 şi 6 sau punctelor 1, 4, 5 şi 6. Sensibilitate 94 %, specificitate 88 %.

Indiferent de nivelul de asistenţă medicale obiectivele tratamentului sunt unice Controlul durerii şi al redorii Menţinerea şi ameliorarea mobilităţii articulare Reducerea handicapului fizic Limitarea destrucţiilor articulare Ameliorarea calităţii vieţii

Conduita în OA (ACR) Diagnostic Măsuri fizice – Educaţia pacientului Medicaţie Anti-inflamatorie AINS c/s PGE 2/PPI COX-2 Analgezice Acetaminofen Tramadol Capsaicin Opiacee Intra-articular GCS Hialuronat Antispasmatice Antidepresante Chirurgie 64 American College of Rheumatology. Arthritis Rheum. 2000; 43: 1905 -15.

Tratamentul general este obligatoriu în toate cazurile şi constă din intervenţii destinate să modifice stilul de viaţă al pacientului: l Informare şi educaţie l Program de autoîngrijire l Ajutor personalizat (ex. contact telefonic) l Scădere în greutate (la obezi) l Kinetoterapie: exerciţii aerobice, de mobilizare şi de întărire musculară l Terapie ocupaţională l Adaptarea încălţămintei l Protecţie articulară (orteze) l Mijloace ajutătoare pentru mers

Tratamentul medicamentos Medicamentele utilizate în tratamentul bolnavilor cu artroze periferice sunt astăzi clasificate în mai multe categorii, în funcţie de obiectivele şi rezultatele terapeutice aşteptate şi adesea obţinute: Simptomatice: l Cu efect rapid: • Antialgice • Antiinflamatoare nesteroidiene, Glucocorticoizi intraarticular (discutabil) l

Schema terapeutică osteoartrozică se compune din: Terapia simptomatică cu acţiune rapidă (symptomatic fast acting drugs _Sy. FADOA) se aplică în cure scurte pentru puseele dureroase congestive: l Analgezice (paracetamol, acetaminofen) 3 -4 g/zi l Opioide slabe (codeină, tramal, tramadol) l Antalgice de clasa 3 -a nu se prescriu ca regulă (excepţii forme foarte severe şi inoperabile)

Antiiinflamatoarele nesteroidiene – se aplică în cure de 1 -1, 5 luni l Antiinflamatoare nesteroidiene clasice (AINS) üibuprofen üketoprofen üdiclofenac üdicloberl üaceclofenac 100 mg x 2 ori/zi l AINS selective: üinhibitori COX 2

l Terapia simptomatică cu acţiune lentă: care cuprind preparate antiartrozice simptomatice cu acţiune lentă şi eficacitate retard de 2 -3 luni, toleranţă bună şi efecte secundare absente; se încadrează în produsele medicamentoase care acţionează asupra deteriorării structurii articulare (condroprotectoare) (structure modifying drugs-SMDs)

l Condroitina/glucozamina (Structum, Wobenzym, Teraflex, Artra): aceste preparate trebuie administrate cel puţin 2 -3 luni pînă la 812 luni, pentru a putea aprecia efectul antalgic, frecvenţa puseelor şi ameliorarea funcţiei articulare. Diminuarea prizei de antalgice şi AINS este un bun criteriu asupra eficacităţii algofuncţionale, iar condroprotecţia se observă indirect prin scăderea vitezei de pensare articulară apreciată pe o durată lungă şi asociată cu reguli de igienă şi stil de viaţă adecvat.

Terapia intraarticulară Corticoizi intraarticulari: sunt utili mai ales dacă exista sinovită şi reacţie inflamatorie. Mecanismul exact prin care corticoizii acţionează nu se cunoaşte, dar s-a demonstrat că în culturile de sinoviocite provenite din articulaţiile artrozice, aceştia inhibă sinteza de IL-1 şi TNF-α. Administrările repetate însă accentuează condrorezorbţia şi determină alterări suplimentare ale cartilajului articular. Din aceste motive, terapia intraarticulară cu corticoizi trebuie limitată la 3 -4 administrări pe an. l Derivații acidului hialuronic: se ştie că în articulaţiile artrozice, concentraţia şi dimensiunile hialuronatului sunt reduse. De aceea, administrarea intraarticulară a acestuia sau a derivaţiilor săi, este justificată, studiile clinice arătând o reducere semnificativă a durerilor în cazul gonartrozei. l

Tratament în discuţii l Tetraciclinele (doxiciclina) l Antimalaricele de sinteză (delaghil) l Diacereina l Pentosanul polisulfat l Bisfostonaţii (alendronat) l Agenți anticitokinici

Tratament adjuvant l. Antidepresante (rexetin) l. Miorelaxante (mydocalm) l. Antiagregante (trental)

Explorarea rolului citokinelor: Pe primul plan se situează IL-1 beta care este capabilă să stimuleze secreţia de stromelizină, singura enzimă condrocitară, care, produsă local, este implicată în degradarea şi depleţia agrecanului matriceal. Antagoniştii receptorilor pentru IL-1 beta ar putea corecta acest proces l Cercetarea acţiunii factorului de creştere tumorală alfa prin liposomi care induce reparaţia leziunilor cartilaginoase

Tratamentul chirurgical Tratamentul ortopedico-chirurgical: l Osteotomie l Debridare artroscopică l Artrodeză l Artroplastie Chirurgia “biologică”: l Grefă osteocondrală l “Inginerie tisulară” prin transplant de condrocite autologe sau de celule mezenchimale nediferenţiate (mozaicoplastie)

Mulţumesc pentru atenţie!