Osebna odgovornost in dolnosti zavarovancev opredelitve in pristopi

Osebna odgovornost in dolžnosti zavarovancev – opredelitve in pristopi Ljubljana, 7. 11. 2017 Boris Kramberger, ZZZS

Osebna odgovornost in dolžnosti zavarovancev 1. Zakaj … je to vprašanje danes tako aktualno? 2. Kaj … je osnova za koncept spodbujanja osebne odgovornosti ? 3. Kako … se spodbujanja osebne odgovornosti lotevajo v razvitem svetu? 4. Kako … stanje v Sloveniji? 5. Zaključek – kako delovati v prihodnje?

1. 1 Zakaj – razlogi • • • vprašanje odgovornosti/dolžnosti posameznikov v zdravstvu je zelo aktualno spremembe v organizaciji in pritiski na rast izdatkov za zdravstvo zaradi: ü staranja prebivalstva, ü prevlade kroničnih bolezni, multi-morbidnih stanj idr. ü nove tehnologije (nove metode zdravljenja, nova zdravila, nove IKT, idr. ) ü vse večje informiranosti prebivalstva idr. spremembe terjajo drugačno odgovornost od vseh akterjev v zdravstvenem sistemu – tudi zavarovancev, bolnikov, uporabnikov storitev

1. 2 Zakaj – razlogi • • • Odgovorno ravnanje in spoštovanje predpisanih ravnanj vseh deležnikov – tudi uporabnikov sistema – je posledica zavedanja, da so viri za zagotavljanje javnega zdravstvenega sistema omejeni, zdravstvena oskrba pa upravičena le takrat, ko je medicinsko upravičena (indicirana). Odgovorno ravnanje ljudi pri skrbi za lastno zdravje in sodelovanju pri različnih vidikih in procesih zdravljenja v zdravstvenih sistemih je vse bolj osnovni pogoj za dosego večje (organizacijske in tudi klinične) učinkovitosti zdravstvenih sistemov. Bodoči zdravstveni sistemi bodo vse manj „centralizirali“ oskrbo v visoko specializiranih centrih (bolnišnicah) in vse bolj omogočali taisto znanje, opremo in storitve opolnomočenim pacientom/posameznikom na domu.

1. 3 Zakaj – razlogi • • Diskusije, ki se dotikajo (individualne) odgovornosti za zdravje, so lahko zelo kontradiktorne, odpirajo številne etične dileme. Za izpostavljanje pomena t. i. družbene odgovornosti za zdravje ali pa individualne odgovornost za zdravje so na voljo številni dobro dokumentirani strokovni argumenti; Z namenom bolj jasnih izhodišč in strokovnih. opredelitev za oblikovanje konkretnih predlogov smo na ZZZS ob sodelovanju številnih zunanjih strokovnjakov izvedli posebno razvojno nalogo RN 6 “Spodbujanje odgovornega ravnanja in dolžnosti zavarovanih oseb“ (2016). V nadaljevanju predstavljene opredelitve in predlogi večinoma izhajajo iz te naloge.

2. 1 Kaj – opredelitve in koncepti • termin osebna odgovornost za zdravje označuje predvsem: Ø ožja dejanja in ravnanja povezana z zdravjem in zdravim načinom življenja posameznika, Ø vsa njegova ravnanja, ki so zasnovana na osnovi lastnih odločitev in izbir glede zdravljenja, sodelovanja v preventivnih in drugih zdravstvenih programih ter spoštovanja terminov, navodil in dogovorov z zdravstvenim osebjem

2. 2 Kaj – opredelitve in koncepti • odločitve, ki jih posameznik sprejema, se nanašajo: Ø na splošne ukrepe in aktivnosti za ohranjanje in izboljševanje zdravja ali uveljavljanje načel zdravega življenjskega sloga, ki jih posameznik izvaja, ali pa tudi ne, Ø na drugi pa za povsem konkretne preventivne in druge zdravstvene ukrepe ali navodila zdravstvene službe, v katere se posameznik vključuje in jih spoštuje, ali pa tudi ne.

2. 3 Kaj – opredelitve in koncepti • prav dejstvo, da posamezniki sprejemajo tudi odločitve, ü ki so slabe za njihovo zdravje, ü ki niso optimalne z vidika izvajanja (preventivnih) zdravstvenih programov, ü ki niso racionalne/učinkovite z vidika delovanja sistema, je razlog, da se države odločajo za spodbujanje osebne odgovornosti in dolžnosti posameznikov.

2. 4 Kaj – opredelitve in koncepti Kaj je pomembno za sprejemanje osebnih odločitev za zdravje, za sposobnost prevzemanja osebne odgovornost za zdravje? Raziskave kažejo, da so odločilnega pomena: Ø ustrezne informacije in znanje: razumevanje zdravstvenih izrazov in sporočil ter sposobnost posameznikov, da ukrepajo na osnovi teh znanj, je v zadnjem času v ospredju strokovnih razprav; Ø ustrezne preference oziroma sposobnost dati prednost odločitvam za lastno zdravje: kljub pogostim stikom z zdravstvom določeni uporabniki velikokrat svojega znanja niso voljni uporabiti za učinkovito samo-oskrbo, odgovornost raje prenašajo ali jo delijo z zdravniki in drugim zdravstvenim osebjem; Ø prevlada koristi nad stroški pri sprejemanju odločitev posameznikov: če so koristi predstavljivo večje od vloženih naporov (sredstev) za spremembo ravnanja, se veča tudi verjetnost, da se posamezniki odločijo za spremembe ravnanja vedenja oz. bolj zdravo izbiro.

2. 5 Kaj – opredelitve in koncepti Tem ugotovitvam se prilagajajo tudi ukrepi: Ø nacionalne kampanje, informiranje, programi zdravstvene vzgoje idr. , so učinkovite strategije, predvsem ko so neustrezna ravnanja posameznikov glede zdravja in zdravstva posledica pomanjkljivih informacij; Ø finančne/nefinančne spodbude so učinkovite predvsem, ko gre za primere, kjer so odločitve posameznikov izrazito vezane na tehtanje med koristmi in stroški sodelovanja pri zdravstvenih programih. Ø preference uporabnikov so nejasne v kompleksnih primerih, zato je pomembno, da se spodbude za želena ravnanja uporabljajo v povsem enostavnih, nedvoumnih in preglednih situacijah.

2. 6 Kaj – opredelitve in koncepti • spodbude so lahko zelo različne: ü denarne nagrade/kazni (bonusi/malusi kot popusti pri premijah/prispevkih, t. i. „no-claim bonusi“ , različne druge oblike denarnih nagrad, ukinitve pravic, ) ü kompenzacije za „izgubo časa ali neposrednih stroškov“ za izvedbo natančno določene aktivnosti, ü subvencije za zavarovance (za natančno določene dobrine ali storitve kot npr. kuponi za zdravo prehrano, brezplačno članstvo, vrednostni boni idr. ) ü subvencije za izvajalce storitev za zmanjšanje cene in/ali večanje dostopnosti do izbranih storitev (npr. odprava doplačila za preventivne preglede) ü nedenarne nagrade za dosego ciljev aktivnosti (npr. različna praktična darila, )

2. 7 Kaj – opredelitve in koncepti Pozor: • številna tveganja in dileme, ki jih lahko povzroči preveč enostransko izpostavljanje ali spodbujanje osebne odgovornosti : Ø nesorazmernost v razpoložljivosti informacij, ki postavlja bolnika v neenakopraven položaj v odnosu do zdravnika (in drugega zdravstvenega osebja); Ø tveganje nespoštovanja dostojanstva človeka - spodbujanje osebne odgovornosti lahko posega v odnos med zdravnikom in bolnikom na način, ki zamaje dolžno izkazovanje spoštovanja in brezpogojne pomoči; Ø tveganje poglabljanja neenakosti v zdravju - spodbujanje osebne odgovornosti lahko razlike v zdravju še dodatno poglabljajo; Ø tveganje povečevanja nepravičnosti zdravstvenega sistema, saj je zdravje le delno posledica izbir in odločitev posameznika, pomembni dejavniki (genetski, okoljski, socialni idr. ) so praviloma zunaj nadzora posameznikov.

3. 1 Kako - pristopi na tujem? Odmevni pristopi v javnih zdravstvenih sistemih: 1. spodbujanje osebne odgovornosti za zdravje v ZDA 2. spodbujanje osebne odgovornosti za zdravje v Nemčiji 3. spodbujanje osebne odgovornosti za zdravje v Veliki Britaniji

3. 2 Kako - pristopi na tujem? Ad 1. Spodbujanje odgovornosti za zdravje v ZDA: • načrt za preoblikovanje MEDICAID programov (2006) – mini zdravstvena reforma v ZDA • projekt v West Virginiji: ü možnost vključitve v preoblikovan program (nudi nove kvalitetne zdravstvene storitve ob zavezi k večji osebni odgovornosti) ü zaveza da spoštujejo 4 dolžnosti: spoštovanje dogovorjenih terminov, sodelovanje v preventivnih programih, pravilna raba zdravil in izvajanje osebnih navodil glede zdravja

3. 3 Kako - pristopi na tujem? • projekt v West Virginiji: ü ukrepi: pridobivanje t. i. kreditnih točk, spremljanje izvajanja programov, izdajanje predhodnih opozoril, formalna izključitev in izguba vseh novih pravic; ü pristop povzročil številne odmeve, prevladujejo negativne ocene, ostre reakcije in opozorila iz zdravniških krogov; ü majhen odziv: za nove programe se je odločilo okoli 5 % vseh upravičencev. ü zelo zahtevna implementacija tovrstnih ukrepov

3. 4 Kako - pristopi na tujem? Ad 2. Spodbujanje osebne odgovornosti v Nemčiji: • spremembe SGB 1988 (zdravstvena reforma): ü star koncept solidarnosti - definicija treh finančnih dimenzij solidarnosti: (1) združevanje PRI-ODH brez upoštevanj spec. individualnih razlik/tveganj za zdravje: solidarnost med zdravimi -bolnimi (mladimi-starimi), (2) proporcionalnost prispevkov: solidarnost med bogatimi-revnimi in (3) favoriziranje družin: solidarnost med samskimi-družinami; ü koncept je občutljiv na „proste strelce“ v sistemu in neučinkovito rabo sredstev! ü nov člen SGB o solidarnosti in osebni odgovornosti: o o državljani so soodgovorni za svoje zdravje, morajo gojiti zdravstveno ozaveščen življenjski slog, pravočasno sodelovati preventivnih ukrepih in biti aktivni pri zdravljenju in rehabilitaciji, da se izognejo bolezni, invalidnosti in drugim posledicam

3. 5 Kako - pristopi na tujem? ü opisane sistemske spremembe SGB v času po sprejetju 1988 -2007 spodbudile uvajanje naslednjih programov: o » bonus kartice « in denarne nagrade za zdravo ravnanje/vedenje (ponudba različnih bonusov za zavarovance, sistemi zbiranja kreditnih/bonus točk, vrednostni boni za nakup proizvodov ali storitev, pomembnih za zdrav način življenja, idr. ) o znižanje prispevka/premije za obvezno zdravstveno zavarovanje (npr. BE – Barmer Ersatzkasse ponuja možnost znižanja prispevkov do 7 % ob dokazih trajanja dobrega zdravstvenega stanja o povezovanje stopnje doplačil z (ne)odgovornim ravnanjem posameznikov ( npr. odgovorno ravnanja glede rednih zobozdravstvenih pregledov - popusti oziroma bonusi)

3. 6 Kako - pristopi na tujem? • spremembe SGB 2007 (zdravstvena reforma): ü novi poudarki koncepta osebne odgovornosti: o prevzemanje odgovornosti za posledice določenih odločitev/izbir življenjskih slogov o spodbude za zmanjševanje povpraševanja po zdravstvenih storitvah o posebne dolžnosti za določene skupine bolnikov ü nove sistemske podlage: o omejitve in prepovedi na področju življenjskih slogov: nov člen SGB glede možnosti uvedbe dodatnih prispevkov/doplačil ko gre za namerne poškodbe ali okvare zdravja: posledice kozmetične kirurgije, tetovaže, piercinga in drugih medicinsko neindiciranih posegov v lastno telo o spodbude za zmanjšanje povpraševanja po storitvah (no-claim bonusi) o spodbude za sodelovanje bolnikov v programih za opolnomočenje

3. 7 Kako - pristopi na tujem? • primer Nemčije nakazuje številne konkretne in že izvedene ukrepe in aktivnosti za spodbujanje osebne odgovornosti • ukrepi temeljijo na zelo natančno izdelanih zakonskih/ pravnih podlagah • kljub številnim pozitivnim rezultatom, sistem, kot sami priznavajo, še vedno izkazuje določene nesprejemljive deviacije, nepričakovane učinke, predvsem pa številna tveganja za solidarnost, pravičnost, enakost in druge temeljne cilje sistema

3. 8 Kako - pristopi na tujem? Ad 3. Pristop v Veliki Britaniji (tudi Avstraliji in Kanadi): • Primer: „Wanless report“ : za ohranjanje vzdržnosti zdravstvenega sistema (NHS) je nujno preusmerjanje aktivnosti in resursov v ukrepe za promocijo zdravja in v preventivo. • uravnotežen pristop k uveljavljanju osebne odgovornosti v okviru družbenih ukrepov za boljše zdravje: ü brez osebnih odločitev in prevzema osebne odgovornosti s strani posameznikov ne more priti do sprememb v načinu življenja, ü vendar morajo biti ljudje za sprejemanje odločitev sistematično podprti, sicer naletijo na nepremostljive ovire in posledično delajo napake pri odločanju.

3. 9 Kako - pristopi na tujem? • NHS ukrepi za odpravo opisanih ovir in napak: ü za boljše informiranje: (1) nadgradnja pristojnosti in odgovornosti državnega sveta za zdravstveno vzgojo prebivalstva, (2) vzpostavitev formalne mreže za svetovanje (na lokalni in regionalni ravni NHS), (3) uvedba enotnega internetnega portala » NHS direct « ü za boljše razumevanje problematike: (1) periodične predstavitve razlogov za ukrepe javnega zdravja, (2) kontinuirane pregledne ocene posledic za zdravje posameznikov, vključno z neposrednimi in posrednimi stroški izbranih aktivnosti, pomembnih za zdravje ü napake, ki izhajajo iz družbenega konteksta: (1) opredelitev prioritet (npr. alkohol, tobak, sladke pijače in nezdravi prehranski proizvodi, gibanje), (2) izvedba nacionalnih kampanj kot enotnih in usklajenih vladnih (med-sektorskih) akcij ü napake in ovire, ki izhajajo iz zdravstvene neenakosti: (1) izvedba programa raziskovanj na področju javnega zdravja, (2) izvajanje informativnih in izobraževalnih aktivnosti na osnovi rezultatov zdravstvene pismenosti

4. 1 Kako – stanje v Sloveniji • v Sloveniji razpolagamo z določenimi sistemskimi podlagami in izkušnjami za spodbujanje osebne odgovornosti za zdravje: Ø ZZVZZ: opredeljuje osebno odgovornost na splošno (2. člen) ü … da ima. . » vsakdo pravico do najvišje možne stopnje zdravja in dolžnost skrbeti za svoje zdravje « in še, da ne sme nihče … » ogrožati zdravja drugih. « ü opredeljuje različne pogoje in vidike družbene odgovornosti za zdravje, osebne odgovornosti pa podrobneje ne razdeljuje

4. 2 Kako – stanje v Sloveniji Ø ZPac. P: opredeljuje 7 dolžnosti pacientov (54. člen ZPac. P) ü dejavno sodelovanje pri izboljševanju/povrnitvi lastnega zdravja ü ravnanje v skladu s strokovnimi navodili in načrti zdravljenja ü dati zdravstvenim delavcem vse potrebne in resnične informacije v zvezi s svojim zdravstvenim stanjem ü obveščati zdravstvene delavce o nenadnih spremembah zdravstvenega stanja, ki se pojavijo med zdravljenjem ü biti obziren in spoštljiv do zasebnosti in drugih pravic drugih pacientov ter zdravstvenih delavcev ü spoštovati objavljene urnike, hišni red in predpisane organizacijske postopke izvajalcev zdravstvenih storitev ü pravočasno obvestiti o morebitnem izostanku na pregled ali zdravljenje Ø Novela ZPac. P dodaja pa določene obveznosti/dolžnosti pacientov povezane s spoštovanjem dogovorjenih terminov oz. ustreznih pravil pri napotovanju na posege ali preiskave.

4. 3 Kako – stanje v Sloveniji Ugotovitve raziskav: • nizka raven zdravstvene pismenosti v Sloveniji • nezanesljivost množičnih medijev kot vira informacij o zdravju in zdravstvu • slabo informiranje s strani zdravstvenih ustanov • težave ranljivih skupin pri razumevanju in dostopu do preventivnih programov – tudi pri neenakosti obravnave • močno izražena potreba po boljšem (kredibilnem) informiranju (na nacionalni ravni, v zdravstvenih ustanovah, nujna vzpostavitev enotne verodostojne nacionalne informacijske točke) • pomen večje vključenosti izbranih osebnih zdravnikov v izvajanje preventivnih programov • pomen tesnejšega sodelovanja in povezovanja izvajalcev (na primarni in sekundarni ravni) pri informiranju in edukaciji bolnikov • pozitivne izkušnje z (različnimi) društvi bolnikov • idr.

4. 4 Kako – stanje v Sloveniji Takšno stanje narekuje: • izvedba akcijskih raziskav o zdravstveni pismenosti (zbirati dokaze v podporo izvedbi ukrepov) • sodelovanje IOZ pri izbranih aktivnostih informiranja (omogočiti verodostojne informacije in izvajati kontinuirano informiranje) • vzpostavitev lokalne mreže informatorjev v ustanovah na primarni in ostalih ravneh zdravstvene dejavnosti (omogočiti verodostojne informacije in izvajati kontinuirano informiranje) • vzpostavitev verodostojnega nacionalnega vira za informiranje o zdravju in zdravstvu prek interneta (omogočiti verodostojne informacije in izvajati kontinuirano informiranje) • izvedba nacionalne kampanje za uveljavitev bolj odgovornega ravnanja zavarovanih oseb v Sloveniji (izvajati kontinuirano informiranje in pozitivno spodbujanje zavarovanih oseb) • vzpostavitev dogovora o sodelovanju nosilcev stroke javnega zdravja in množičnih medijev (omogočiti verodostojne informacije)

4. 5 Kako – stanje v Sloveniji Možna prednostna področja: 1. 2. 3. Sodelovanje posameznikov v naslednjih programih promocije zdravja in primarne preventive: • CINDI: nacionalni preventivni program • ZORA: državni presejalni program za zmanjševanje obolevnosti in umrljivosti zaradi raka mater. vratu • DORA: državni presejalni program za zmanjševanje obolevnosti in umrljivosti zaradi raka dojk • SVIT: državni presejalni program za zmanjšanje obolevnosti in smrtnosti zaradi raka na debelem črevesu in danki Sodelovanje posameznikov v programih RA za opolnomočenje oziroma učinkovito samo-oskrbo SB in drugih kroničnih bolnikov Preprečevanje naslednjih neprimernih ravnanj posameznikov: • nepravilna raba zdravil (nadaljevanje), • nespoštovanje navodil, dogovorov in terminov (izbrane slabosti, lahko na ožjem področju kot so npr. čakalne dobe).

5. 1 Zaključki – predlogi ukrepov Predlogi ukrepov za uveljavljanje osebne odgovornosti in dolžnosti posameznikov v Sloveniji morajo upoštevati naslednje omejitve, ugotovitve in priporočila: • zaradi nedodelanega sistemskega okvirja, moralnih in etičnih razlogov, zahtevne tematike in kompleksnih dejavnikov, ki vplivajo na ravnanje ljudi, je pri opredeljevanju pristopa in konkretnih spodbud potrebna previdnost in premišljenost; • zaradi širjenja in poglabljanja neenakosti v zdravju tovrstni ukrepi ne smejo ogrožati temeljnih načel pravičnosti, enakopravnosti in človeškega dostojanstva; • ukrepi naj bodo praviloma usmerjeni v zagotovitev pogojev za uveljavljanje osebne odgovornosti kot so boljša informiranost, usposobljenost in motiviranost posameznikov: • pristop naj temelji na uveljavljanju pozitivnih spodbud, ne pa v kaznovanje posameznikov;

5. 2 Zaključki – predlogi ukrepov • bolj kot velike novosti ali projekti so pomembne dodelave in nadgradnje obstoječih pristopov, ki pa naj izhajajo iz natančnih analiz in ocen izvajanja izbranih programov (politika majhnih korakov); • zaradi specifične vloge v Sloveniji je potrebno upoštevati številna društva bolnikov oziroma nevladne organizacije uporabnikov zdravstva, ki lahko igrajo ključno vlogo pri spodbujanju (kroničnih) bolnikov za pravilno samooskrbo oz. pravilno rabo zdravstvenih zmogljivosti; • pristopu se je potrebno izogniti pretirani medikalizaciji ali paternalizmu zdravstvenega osebja pri ugotavljanju ali spodbujanju osebne odgovornosti ali dolžnosti bolnikov.

5. 3 Zaključki – predlogi ukrepov Možne smeri in predlogi konkretnih ukrepov za uveljavitev večje osebne odgovornosti in preprečevanje neustreznih ravnanj posameznikov v Sloveniji: 1. izvedba akcijskih raziskav o zdravstveni pismenosti na izbranih področjih in opredelitev konkretnih ukrepov za uveljavljanje osebne odgovornosti za zdravje (izvedba raziskav za širjenje dokazov v podporo izvedbi ukrepov); 2. vzpostavitev verodostojnih virov informiranja: Ø nacionalna raven (ob sodelovanje MZ, NIJZ, ZZS in ZZZS): ü spletni portal » Osebne odločitve za boljše zdravje « ü spletni portal » Spoštovanje dogovorov, terminov, navodil in čakalne dobe «

5. 4 Zaključki – predlogi ukrepov 2. vzpostavitev verodostojnih virov informiranja pri izvajalcih: ü uveljavitev koncepta » Osebni načrt za boljše zdravje « pri IOZ na primarni ravni ZD ü vzpostavitev mreže informatorjev pri izvajalcih za obveščanje uporabnikov na primarni ravni ZD 3. izvedba dveh nacionalnih kampanj » Osebne odločitve za boljše zdravje « in » Spoštovanje dogovorov, terminov, navodil in čakalne dobe « za splošno javnost; 4. vzpostavitev prvih spodbud za večjo odzivnost in sodelovanje pacientov v izbranih programih (promocija zdravja, preventivni programi in programi opolnomočenja za življenje s kronično boleznijo).

Hvala za vašo pozornost!