Os Cavernomas Cerebrais O que representam como surgem

Os Cavernomas Cerebrais: O que representam, como surgem e o que sabemos sobre a doença até o momento. Programa Neurovascular Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio de Janeiro Por Jorge Marcondes, MD, Ph. D Rio de Janeiro, 2014

O que são os cavernomas ? • Os cavernomas são lesões nas quais dilatações anormais surgem em um grupo de vasos sanguíneos cerebrais, cujo defeito leva à fluxo sanguíneo lentificado e é associado à extravasamento local, geralmente sem sintoma. Tais fenômenos levam à imagens típicas em exame de ressonância magnética. • Aparentemente são congênitos, quando isolados, mas componente genético e transmissão hereditária quando surgem na forma de muitas lesões no mesmo indivíduo.

Cavernomas Cerebrais Aparência do cavernoma no tecido cerebral durante uma cirurgia para sua remoção Visão das lojas cavernosas no aumento microscópico do exame de histopatologia

Malformação Cavernosa Cerebral • Prevalência estimada: 0, 4 - 0, 5% da população. ( 1 em cada 200 pessoas na população ) • Significa existência de um grande estoque de pessoas, na população geral, que apresenta a doença sem sintomas e que não estão diagnosticados.

Malformação Cavernosa Cerebral HÁ DUAS FORMAS DE APRESENTAÇÃO 1. ESPORÁDICA – Uma única lesão detectada 2. FAMILIAR - Lesões múltiplas

3 genes CCM identificados e mapeados nos quais uma mutação pode causar cavernomas CCM 2 / MGC 4607 CCM 1/ KRIT 1 Cromossoma 7 CCM 3 / PDCD 10 Cromossoma 3

APRESENTAÇÃO CLÍNICA ( sintomas) • INCIDENTAL - Encontrado ao acaso, em exame de Ressonância Magnética • CRISE CONVULSIVA • DOR DE CABEÇA • DEFICIÊNCIA NEUROLÓGICA

Cavernomas Isolados • Cavernomas podem surgir de forma esporádica (lesão única). Nesse caso, provavelmente não há mutação genética associada. • Tipicamente será uma lesão solitária e familiares do paciente não terão predisposição à doença assim como seus filhos. Importante: Ressonância deverá ser com inclusão de Sequências G-echo ou SWI

IMAGENS EM CAVERNOMAS RESSON NCIA MAGNÉTICA CEREBRAL TORNOU-SE A MELHOR FORMA DE VISUALIZAÇÃO DE CAVERNOMAS NO CÉREBRO E NA MEDULA ESPINHAL, SENDO O PADRÃO-OURO DE EXAME PARA A DOENÇA.

Mesmo após 20 anos de existência de Ressonância Magnética, persistem dúvidas quanto à prevalência da doença devido ao grande número de pessoas assintomática.

Diferença entre exames de imagem na capacidade de diagnóstico dos cavernomas Cavernoma em tomografia computorizada, praticamente não-detectável. Mesma lesão no exame de Ressonância na sequência SWI.

RESSON NCIA MAGNÉTICA DE CAVERNOMAS NA SEQUÊNCIA T 2 Sinais de micro-hemorragias TÍPICAS em sequências de ressonância magnética (Depósito de baixo sinal de hemossiderina) Toda malformação cavernosa cerebral tem sinais de micro-hemorragias repetidas em imagem ressonância !

T 2 A Melhor forma de verificar um Cavernoma no Cérebro. G-Eco Artigo do programa Neurovascular da UFRJ definindo a melhor sequência de Ressonância para Identificação de múltiplos cavernomas. SWI

RESSON NCIA NA SEQUÊNCIA SWI Considerada padrão ouro para neuroimagem cerebrais, de levando cavernomas à maior estimativa de múltiplas lesões e real penetrância da forma familiar da doença, quando comparada com sequências T 1 e T 2.

O ANGIOMA VENOSO Cavernomas podem estar associados frequentemente com anomalia venosa do desenvolvimento (AVD), também chamadas de "angioma venoso" nos laudos de Ressonância. SWI também é a melhor sequência para avaliar co-existência de AVD Porém AVD pode ser um achado isolado em exame de ressonância e não ter significado clínico pois é a variação anatômica vascular mais frequente no cérebro humano.

Definição clínica de Hemorragia em Malformação Cavernosa Cerebral DEFINIÇÃO: Início agudo ou subagudo de sintomas como cefaléia, crise convulsiva, diminuição de consciência ou novo/piora de déficit neurológico relacionado à localização anatômica do cavernoma, associado à imagem por exames de neuroimagens, patológica ou cirúrgica de recente hemorragia intra e / ou extra-lesional. ATENÇÃO: A definição não inclui aumento de tamanho de um cavernoma ou existência de halo de hemossiderina.

Múltiplos cavernomas não significam risco aumentado de sangramento em cada lesão Estudos recentes, analisando história natural dos cavernomas, não detectaram multiplicidade como fator de risco para hemorragia de lesões The natural history of intracranial cavernous malformations Neurosurg Focus 30 (6): E 24, 2011 Paciente com inúmeras lesões, assintomático, aos 75 anos.

Registro de Doenças Negligenciadas As chances de compreender melhor o comportamento de uma doença, e fazer a prospecção da sua história natural e variação biológica entre indivíduos, estão associadas à criação do seu melhor registro possível em uma região ou país.

Aliança Cavernoma Brasil ( ACBra) Um dos objetivos da Aliança Cavernoma Brasil (ACBra) é auxiliar autoridades de saúde do Brasil na identificação, a prevalência, além das características clínicas e genéticas, dos cavernomas cerebrais no Brasil, uma doença ainda negligenciada em estatísticas de saúde.

Clinicos Neurocirurgiões Neurologistas REGISTRO DE CAVERNOMAS Encontrado em rotina de buscas de outras doenças Radiologistas Patologistas NOTIFICAÇÃO DENTRO DE CRITÉRIOS DE CAVERNOMAS APÓS REVISÃO NÃO EXCLUIDOS INCLUIDO NO BANCO DE DADOS ( CLINICO, GENÉTICO DE DE IMAGENS) REGISTRO DE CAVERNOMAS Acompanhamento Clínico e de Neuroimagens

GENÉTICA? • Conhecer o perfil genético da doença no Brasil não significa apenas saber qual o gene afetado, quando for identificado um(a) paciente com múltiplas lesões cerebrais e com chances de 50 % de parentes de primeiro grau terem a doença. • Os diferentes genes que causam a doença ( CCM 1, CCM 2 ou CCM 3) não são parecidos. • Portadores de mutação no gene CCM 3 podem ter forma mais agressiva.

GENÉTICA? • Futuro desenvolvimento de remédios no tratamento de cavernomas dependerão de ensaios ( testes ) clínicos, e a informação genética determinará qual paciente seria candidato à determinado teste, ou se uma medicação seria benéfica a todas às formas da doença. • Conhecer o perfil genético do pacientes na população brasileira será importante nesse sentido.

Malformação Cavernosa Familiar • Lesões múltiplas são marcadores de alta probabilidade de doença familiar. • A penetrância familiar ( taxa de parentes com a doença) pode ser inicialmente avaliada com ressonância de familiares de primeiro grau. • Portadores de cavernoma medular devem fazer Ressonância também do cérebro, sempre incluindo sequência G-Echo ou, se possível, sequência SWI, devido à chance aumentada de serem encontradas múltipas lesões.

O Cuidado com Anticoagulantes Pessoas com diagnóstico de malformação cavernosa cerebral devem evitar uso de medicações que alterem a coagulação sanguínea, tais como qualquer remédio contendo ácido acetilsalicílico ( AAS), ginko-biloba e anticoagulantes, entre outras.

Uso De Anti-inflamatório Nãoesteroide - AINEs Pacientes com Malformação Cavernosa Cerebral - CCM deve atentar-se quanto ao uso de medicamentos antiinflamatórios não-esteróides. Ainda que alguns pacientes façam uso de tais medicamentos, sem necessariamente apresentarem qualquer complicação relacionada à CCM, é possível que haja maior risco de hemorragia. Desta forma tal indicação deve ser discutida com o médico responsável pela prescrição, e apresentada ao neurologista que acompanha o paciente para que possam fazer a escolha mais assertiva quanto ao uso da medicação.

Pacientes com CCM e o Uso do Paracetamol Em contraste aos AINEs o Tylenol (Paracetamol) é a medicação recomendada para pacientes com CCM em caso de dores de cabeça. Este é um analgésico comum e até então não apresentou tendência à sangramentos em pacientes com CCM.

CONCLUSÕES • Cavernoma é uma das mais frequentes (0, 5%) malformações vasculares cerebrais e geralmente manifesta-se com crise convulsiva. • Ressonância magnética detecta potencialmente todos os casos. • Como existem chances de 50% dos casos serem familiares torna-se mandatório exigir que sequências como G-echo ou SWI sejam feitas para eliminar essa possibilidade.

CONCLUSÕES • Portadores de doença familiar, ao contrário dos esporádicos, apresentam frequentemente múltiplas lesões indolentes no tronco cerebral e devem ser manuseadas conservadoramente sempre que possível. • Portadores de lesão medular devem ser submetidos à Ressonância cerebral, com as sequências G-ECHO ou SWI, para descartar doença familiar.

CONCLUSÕES • Em estudo de um grupo grande de pacientes no estado do Rio de Janeiro confirmamos a prevalência do perfil mutacional do gene CCM 1 dos descendentes hispânicos. • Tal perfil é encontrado em 90% das famílias de todos os artigos publicados até o momento.

CONCLUSÕES • Casos familiares (múltiplos cavernomas) assintomáticos, ou pouco sintomáticos, podem ser acompanhados com observação. • Cirurgia de retirada de um cavernoma nessas circunstâncias, (múltiplas lesões), na qual existe tendência a formarem-se outros cavernomas, deve ser considerada apenas em casos de óbvio crescimento da lesão, crises convulsivas que não respondem à tratamento medicamentoso ou hemorragia recorrente.

CONCLUSÕES • Em casos de epilepsia refratária à remédios deve-se estudar cuidadosamente, caso a caso, verificada qual lesão para ser é responsável pelas crises na programação de eventual cirurgia.