Oriol Huguet Briva Oriol Huguet Medicina de Familia

Oriol Huguet Briva @Oriol. Huguet Medicina de Familia CAPI Baix-a-Mar Oscar Macho Pérez @osmachope Subagudos CSG-SAA Servicio geriatría CSG

El SCA és un dels trastorns cognitius més importants del pacient ancià tant per prevalença com pronòstic. Pot ser: – Forma clínica de presentació de patologies greus – Aparèixer en el curs de patologies greus – Com efecte secundari d’algun medicament usat

Definició • Síndrom de causa orgànica • Normalment plurietiològica • Es caracteritza per una alteració del nivell de consciència, atenció i diverses funcions cognitives: memòria, orientació, llenguatge o percepció. • Inici agut i pot durar varis dies.

EPIDEMIOLOGIA

Epidemiologia • Homes de població anciana • Més predisposició en pacients que ja han patit SCA previ • Prevalença >55 anys 1% Lipowski ZJ. Delirium acute status. New York: Oxford University Press; 1990. Francis J, Martin D, Kapoor WN. A prospective study of delirium in hospitalizad elderly. JAMA 1990; 113: 941 -8.

Epidemiologia • 20 -40% pacients hospitalitzats presenten SCA • Més prevalent en unitats ortopèdiques i quirúrgiques: – 10 -52% durant postoperatori – 28 -61% després de cirurgia ortopèdica; 50% després de cirurgia de cadera – 5 -11% Cirurgia general: 25% després de cirurgia abdominal

Epidemiologia • SCA durant ingrés allarga durant 7 dies l’estança hospitalària • Pacients institucionalitzats 55% poden desenvolupar SCA. • 32 -66% de SCA no es diagnostiquen pel que està infradiagnosticat • Mortalitat 38%

FISIOPATOLOGIA

Fisiopatologia • Múltiples causes orgàniques que produeixen un quadre clínic comú • Envelliment normal provoca canvis estructurals i metabòlics cerebrals: – Menor flux sanguini – Reducció del metabolisme del cervell – Reducció de les neurones i densitat de connexió interneuronal entre àrees

Fisiopatologia • Descens de concentració de NTS: acetilcolina, dopamina, serotonina, triptòfan i GABA • Alteracions dels neurotransmissors relacionats amb tàlam, còrtex prefrontal i ganglis basal provoquen símptomes de deliri quan es veuen afectats • Reserva Cognitiva

Fisiopatologia • Neurotransmissor que té més importància: Acetilcolina • Quan les demandes metabòliques augmenten en situació d’estrés com una malaltia aguda o intervenció quirúrgica, l’individu amb una reserva cognitiva limitada i amb alteració de NTS es veu desbordat i pot aparèixer SCA.

Fisiopatologia

ETIOLOGIA

Etiologia • Malaltia cerebra primària – – – – – Vasculars: Ictus o Hemorràgia Traumatismes Neoplàssia (primària o metastàsica) Infeccions (Encefalitis, meningitis, abscés) Malalties desmielinitzants Epilèpsia Hidrocefàlia normotensiva Encefalopatia hipòxica Migranya

Etiologia • Malalties d’altres sistemes: – Alt. Metabòliques (hidroelectrolítiques, deshidratació, hipoxia, hipercàpnia) – Infeccioses (sepsis, virasi, ITU, endocarditis, febre reumàtica, legionel·la, mononucleosi, pneumònia, …) – Endocrines (Hiper/hipotiroïdisme, Hiper/Hipoparatiroïdisme, Insuficiència suprarrenal, hipoglucèmia, descompensació diabètica, …) – Hematològiques (anèmia, macroglobulinèmia, CID, …)

Etiologia • Malalties d’altres sistemes: – Cardiovasculars (Malaltia coronària, insuficiència cardíaca, shock, arrítmies…) – Pulmonars (TEP) – Digestives (Hepatopaties, encefalopatia hepàtica, malalties pancreàtiques…) – Renals (Insuficiència renal…) – Agents ambientals (cop de calor, hipotèrmia, cremades, …) – Postoperatori quirúrgic

Etiologia • Fàrmacs: Agonistes DOPA, antiarrítmics, ATB, anticolinèrgics, antidepressius, antiepilèptics, antihipertensius, antiinflamatoris, antihistamincs, interferó, liti, salicilats, ciclosporina, citostàtics, corticoïdes, digitàlics, disulfiram, verins animals i vegetals.

Etiologia • Intoxicacions: – Alcohol etílic i metílic, alucinògens, amfetamines, ansiolítics, antidepressius, cannabis, cocaïna, hipnòtics, disolvents, insecticides, metalls pesats (plom), monòxid de carboni, nitrits, opiacis, … • Abstinència: – Alcohol, ansiolítics, barbitúrics, hipnòtics, sedants.

Etiologia • Altres: – Fecaloma impactat – RAO – Canvi de medi – Fractures senzilles

Etiologia del SCA en Ancià • • Infeccions urinàries i respiratòries Fàrmacs Trastorns hidroelectrolítics Postquirúrgic Hipòxia Malalties neurològiques Factors ambientals

Factors Predisposants • Edat avançada • Malaltia cerebral orgànica prèvia (deteriorament cognitiu, malaltia vascular, Ma. Parkinson) • Antecedents de deliri previ • Factors psicosocials (estrés, depresió, escàs suport familiar, institucionalització) • Factors relacionats amb l’hospitalització (entorn desconegut, immobilització, deprivació de la son, dolor, proves diagnòstiques, SNG o SV) • Altres (malalties greus, desnutrició, dependència alcohol o fàrmacs, dèficit auditiu o visual, …)

Factors Precipitants 1. 2. 3. 4. 5. Demència prèvia Sonda vesical Descens MMSE a l’ingrés Leucocits >10. 0 × 109/L Urea >7. 5 mmol/L Incidence and risk factors of delirium in the elderly general surgical patient. De Castro MM, et al. The American Journal of Surgery 2014. 208 (1), 26– 32

DIAGNÓSTICO

Diagnòstic DSM-IV: 1. Alteració de la consciència amb disminució per centrar, mantenir o dirigir l’atenció adequadament 2. Canvi en les funcions cognitives o alteració no explicable per una demència previa o en curs: • • Deteriorament de la memòria (recent, aprenentatge) Desorientació (temps, espai, persona) Alteració del llenguatge i pensament desorganitzat Alteracions perceptives (il·lusions, al·lucinacions) 3. Es presenta en un curt període de temps (hores o dies) i tendeix a fluctuar durant el dia 4. Demostració a través de la història clínia, exploració física i proves complementàries d’una etiologia orgànica

Diagnòstic DSM-V: 1. Disturbance in attention and awareness. 2. Change in cognition that is not better accounted for by a preexisting, established, or evolving dementia. 3. The disturbance develops over a short period and tends to fluctuate during the course of the day. 4. There is evidence from the history, physical examination, or laboratory findings that the disturbance is caused by a direct physiologic consequence of a general medical condition, an intoxicating substance, medication use, or more than one cause.

Diagnòstic HISTÒRIA CLÍNICA • Interrogarem familiars o personal sanitari proper al pacient – Forma d’inici, durada, circumstàncies que van precedir l’aparició – Símptomes: actuals i pròdroms (febre, dolor, disminució de pes, focalitat neurològica, cefalea…) – Antecedents patològics: sistèmics, neurològics, PSQ, cirurgia recent – Tòxics – Ús de fàrmacs (anticolinèrgics i serotoninèrgics) – Situació intel·lectual prèvia del pacient – Condicions socials o ambientals – Hàbits nutricionals deficitaris i hidratació

Diagnòstic EXPLORACIÓ FÍSICA GENERAL Intentar identificar el factor o factors desencadenants del síndrome confusional: - Temperatura Signes de deshidratació Signes d’infecció Signes d’insuficiència cardíaca Signes d’alt. Metabòliques Signes de Traumatisme Signes de RAO o impactació fecal Ha d’incloure exploració neurològica (signes meningis, crisis convulsives, dèficit neurològic, tremolor, …)

¿Qué herramienta de cribado es mejor? • CAM, DRSR-98, CAC, MDAS, GAG… • Cantidad tiempo y entrenamiento: CAM Does This Patient Have Delirium? Wong CL et al. JAMA. 2010; 304(7): 779 -786. doi: 10. 1001/jama. 2010. 1182. http: //www. doctoredogallegos. com/? p=2134

CONFUSION ASSESMENT METHOD • Cómo se pasa: http: //www. hospitalelder lifeprogram. org/deliriu minstruments/confusionassessment-methodlong-cam-manual/ Clarifying confusion: The Confusion Assessment Method. Inouye SK et a Annals of Internal Medicine 1990; 113: 941 -948.

1. Inicio agudo y curso fluctuante 2. Inatención 3. Pensamiento desorganizado 4. Nivel de conciencia alterado 1 y 2 SI 3 o 4 SI

CLASIFICACION

• Hiperactivo • Hipoactivo • Subsindrómico – Alteraciones clínicas, sin llegar a diagnóstico Martínez-Velilla N, Franco JG. Delirium subsindrómico en pacientes ancianos. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2013; 48(3): 122– 129

Diagnóstico Diferencial

TRATAMIENTO

NICE GPC delirium (2010)

Doing damage in delirium: the hazards of antipsychotic treatment in

Delirium in elderly people. Inouye et al. Lancet 2014

CAUSA DESENCADENANTE Medidas NO farmacológicas Revisar fármacos Dolor Neurolépticos

PREVENCIÓN

Prevención delirium GPC NICE 1. Ser cuidado por equipo preparado. Evitar movimientos de habitaciones 2. Ofrecer intervención múltidimensional las 24 h 3. Evitar la deshidratación con ingesta hídrica, o uso iv o SC. Evitar estreñimiento 4. Asegurar la orientación temporal con luz, reloj y calendario. Synopsis of the NICE Guideline for Prevention of Delirium. Annals Int Med 11

5. Explicar donde se está, quién y qué soy. Favorecer actividades estimulantes y visitas familiares-amigos. 6. Valorar y evitar la hipoxia 7. Vigilar las infecciones. EVITAR catéteres innecesarios 8. Facilitar la movilización y el ejercicio (incluido en los que no anden). Facilitar ayudas técnicas

9. Valorar y evitar el dolor (signos no verbales) 10. Revisión de la medicación 11. Valorar la desnutrición (asegurar el uso de dentadura propia) 12. Valorar el deterioro sensorial (tapón cera, uso gafas, audífonos). 13. Promover higiene del sueño (evitar procedimientos nocturnos y ruidos)

Sistema HELP http: //www. hospitalelderlifeprogram. org • Visita diaria programada: orientación, comunicación y soporte social • Movilización temprana • Protocolo del sueño • Protocolo de audición y visión • Protocolo de alimentación • Cuidado interdisciplinar • Enlace con servicios comunitarios

PRONÓSTICO

Resolución • Hay 16 términos diferentes para definir “recuperación delirio” Defining 'recovery' for delirium research: a systematic review. Adamis D et al Ageing. 2014 Dec. doi: 10. 1093/ageing/afu 152

Delirium-demencia • Delirium ¿es un marcador de vulnerabilidad hacia la demencia o es el antecedente? • ¿o ambos? Delirium in elderly people. Inouye et al. Lancet 2014

SALUD 2. 0

@EDA_delirium http: //www. europeandeliriumassociation. com/ http: //www. hospitalelderlifeprogram. org/ http: //www. academia. cat/Portal/academia/Ses sions. Online/Llistat_Sessions_Online/_Ms. Bil 144 Vu 59 FSm. QHUr. Sdtrov. Fggu. Ri

I JA PER ACABAR…

Circuit Pacient Crónic Complex