Organizzazione controllo e gestione di una Terapia Intensiva

Organizzazione, controllo e gestione di una Terapia Intensiva di Cardiochirurgia Ciro Scognamiglio (Rianimazione di Cardiochirurgia) A. O. R. N. ”V. Monaldi” di Napoli

Azienda di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione Si definisce tale l’Ospedale che possiede almeno tre strutture di alta specialità organizzate in aree funzionali omogenee con un’organizzazione dipartimentale dei servizi (DMS 29/01/1992)

CARDIOCHIRURGIA Sala da Risveglio Terapia Intensiva Rianimazione

Area Critica Che valuta la criticità dell’ospite in tutte le sue manifestazioni

Marketing competitivo l Studio delle esigenze di mercato l Programmazione delle esigenze di mercato l Contesti concorrenziali definiti l Rapporto migliore con la clientela l Adeguamento alle esigenze clienti/utenti l Proiettare l’immagine verso un consenso e una credibilità

Marketing relazionale l Elasticizzare l’offerta in base alle modificazioni socio-antropologiche del bacino d’utenza l Considerare l’area geografica di appartenenza l Rivalutare le risorse umane e strutturali

Benchmarking strategico (rapporti relazionali) l Riduzione degli attriti per i cambiamenti l Adozione di pratiche innovative l Crescita della responsabilizzazione l Coinvolgimento dei dipendenti

Benchmarking strategico (rapporti gestionali) l Crescita della competitività l Definizione di progetti l Aumento degli indici di soddisfazione l Sviluppo della qualità (sotto tutte le forme)

Dalle categorie alla catena l Dalle categorie di identificazione citate, si passa alla catena del valore cioè le attività primarie della struttura (Pronto Soccorso, Accettazione, Degenze mediche, Degenze chirurgiche, Prestazioni ambulatoriali, Day Hospital)

Chi accede alla struttura? l Patologie valvolari l Patologie coronariche l Patologie da dissezioni l Patologie aneurismatiche l Patologie da dilatazione cardiaca (trap. ) l Indagini strumentali cruenti l 118

Interdisciplinarietà Per le enormi professionalità afferenti, il centro diventa riferimento per le attività di: l Cardiologia l Emodinamica l Elettrostimolazione l Chirurgia vascolare (e generale) l Diagnostica invasiva

Infezioni ospedaliere? l Il coefficiente di infezioni ospedaliere non può oscillare oltre il range dato dall’OMS. l In considerazione dei periodi “caldi” l’OMS considera ottimale una oscillazione tra il 5% e il 7% l Il nostro centro, per l’anno 2003, ha potuto vantare valori più bassi

Un incubo lungo una notte! L’attività chirurgica e l’alta tecnologia necessaria per assistenza in Terapia Intensiva sviluppano criteri di emarginazione dati dalla somma dell’esclusione e dell’elusione manifestando: l Delusione l Insoddisfazione l Agitazione l Insofferenza

Il potere della “non” integrazione Dal MOBBING al BURNOUT

Obiettivi assistenziali l Individuazione della patologia l Applicazione dei processi terapeutici > terapia funzionale > dimensione relazionale

Filosofia del Nursing l l l l l Abdellah Adam E. Bizier N. Henderson V. Johnson King Levine Nightingale Florence Orem D. l l l l l Orlando Parse R. R. Peplau Riehl Rizzo Rosemary Rogers Roy Travelbee Wiedenbach

Crazy List 1937 John Everything 1941 Paul Explainable 1959 Mitchell Is One 1963 Patty Foolishness 1972 Pitt Among So Many 1984 Arnold Questions Ogni cosa spiegabile è una sciocchezza fra tante domande

Bisogni MASLOW > fisiologici > sicurezza > sociali > stima > autorealizzazione

Bisogni HARRINGTON Consapevolezza e delega Impegno e coinvolgimento Partecipazione e leadership

Dalla parola alla storia l Malato l> Degente l >> Paziente l >>> Utente l >>>> Cliente

CLIENS = Cliente Nell’aziendalizzazione si parla di cliens (che si mette sotto la protezione di qualcuno) dalla parola latina che riporta al nostro “cliente”

Processi I processi sono rappresentabili come alberi della qualità

Sistema del tutto compensativo L’infermiere si sostituisce del tutto al paziente compensando le attività che il paziente non è in grado di effettuare

Sistema in parte compensativo L’infermiere interagisce con le capacità limitate del paziente

Sistema educativo di supporto L’infermiere diventa educatore per il corretto reinserimento del paziente nella società

Tipi di intervento l Fisioterapici l Analgesici l Psico-sociologici l Antropologici l Di controllo: farmaci dieta

Monitorizzazione e controllo del paziente in Rianimazione di Cardiochirurgia Dall’accettazione alla dimissione

Accoglienza Completato l’intervento l’ospite viene accompagnato al modulo di Terapia Intensiva con assistenza respiratoria continua ed infusione di farmaci inotropi mediante pompe elettriche computerizzate

Accoglienza All’accoglienza dell’ospite provvederanno : l. Un cardiochirurgo l. Un anestesista l. Due infermieri

Controllo immediato Uno dei due infermieri avrà cura di : l Registrare l’ospite l Preparare la documentazione l Richiedere un Rx torace l Praticare un ECG l Praticare una emogasanalisi l Controllare l’esatta monitorizzazione del paziente

EMOGASANALISI l l l Ph Pco 2 Po 2 Hco 3 SBC Hb l Ht l K l Na l Cl l l Gluc

Monitoraggio L’infermiere ha in gestione gli apparecchi per monitorare : l L’attività elettrica del cuore l La respirazione l Il bilancio idro – elettrolitico l La diuresi cioè le funzioni vitali che potrebbero risultare compromesse

Monitoraggio l L’infermiere è la prima persona che deve sapere cogliere ogni segno di miglioramento o di peggioramento l L’osservazione del paziente critico dipende da un nursing attento, da una valutazione costante, da un controllo critico degli strumenti ad esso connessi

Monitoraggio L’infermiere deve avere: l Alto livello di preparazione l Alto livello di conoscenza l Preparazione adeguata l Preparazione responsabile

Psicologia (dolore reale e dolori nascosti) L’infermiere: l Deve avere un atteggiamento adeguato l Essere pronto a comunicare l Avere risposte chiare e comprensibili l Rispettare gli ideali del paziente l Deve considerare la persona in tutte le sue dimensioni l Essere al centro di una società multi – etnica

Piano Assistenziale In Terapia Intensiva è indispensabile formulare un piano assistenziale : l Che non sia vincolato a stantii protocolli l Che tenga conto dei diversi monitoraggi l Che sia rispondente ai bisogni di igiene e cura posturale l Che sia di prevenzione alle infezioni

Piano Assistenziale l Il piano assistenziale comprende il periodo di assistenza tra la pre-estubazione e la postestubazione l Ha cura della corretta gestione del tubo endotracheale l Considera la corretta somministrazione della terapia

Assistenza pre-estubazione Nell’immediato post-operatorio il paziente si presenterà con i seguenti presidi: l Tubo orotracheale l Catetere venoso centrale l Due o più vie di infusione periferiche l Due drenaggi mediastinici e, all’occorrenza, uno o due drenaggi pleurici

Assistenza pre-estubazione l Una via arteriosa l Il catetere vescicale l Il sondino naso-gastrico l Due o quattro elettrodi intra-cardiaci collegati ad un pace-maker provvisorio

Assistenza pre-estubazione Cosa occorre fare all’arrivo del paziente in Terapia Intensiva? l Collegamento al respiratore automatico in MMV l Monitoraggio continuo della pressione arteriosa (PA), della pressione venosa centrale (PVC), elettrocardiografico (ECG) e della temperatura centrale e periferica

Assistenza pre-estubazione l Collegamento dei drenaggi al sistema di aspirazione l Controllo delle perdite ematiche e della funzione respiratoria l Monitoraggio orario della diuresi e del bilancio idrico l Collegamento degli elettrodi temporanei al pace-maker esterno

Assistenza pre-estubazione l Esecuzione su carta di un ECG completo l Verifica pervietà del drenaggio gastrico l Monitoraggio dell’equilibrio acido-basico e della ventilazione polmonare, fatto con prelievo dalla linea arteriosa, da eseguire con regolarità l Esecuzione di Rx torace non appena i parametri emodinamici si siano stabilizzati

Assistenza pre-estubazione l Broncoaspirazione al bisogno l Verifica della pervietà del circuito respiratorio interno (controllare che il tubo oro-tracheale non sia ostruito da coaguli o secrezioni o non sia “sposizionato”) l Manutenzione delle vie venose e arteriose

Assistenza pre-estubazione l Controllare il corretto funzionamento delle pompe elettriche computerizzate per l’infusione di farmaci inotropi l Programmare l’esecuzione di un prelievo venoso per gli esami ematochimici con attenzione agli indici della coagulazione e delle infezioni

Estubazione L’estubazione, o deconnessione del paziente dal ventilatore automatico, è una manovra difficile e delicata che deve tener conto delle condizioni del soggetto nella sua globalità 1. Guanti sterili 2. Siringa monouso 3. Sondino per broncoaspirazione l

Estubazione (eventuali problemi) l Agitazione del paziente l Broncostenosi l Tubo orotracheale ostruito da secrezioni l Presenza di sangue l Tubo orotracheale non in sede l Tubo orotracheale bloccato dal sondino naso -gastrico

Tubo oro-tracheale Il tubo oro-tracheale : l E’un cilindro aperto da entrambi gli estremi con una curvatura anatomica l E’ provvisto di una cuffia nella parte distale che lo fissa alla trachea l Nella parte prossimale, che sporge dalla bocca, lo collega al respiratore artificiale con una miscela di gas tra 50% e il 60%

Intubazione l L’intubazione provoca condizioni fisiologiche nuove alterando il riscaldamento e l’umidificazione dei gas ispirati e il normale drenaggio delle secrezioni tracheo-bronchiali l Indipendentemente dalle condizioni che hanno reso necessaria la manovra, la sorveglianza dovrà essere costante e attenta

Intubazione (complicanze) l Estubazione accidentale l Mancata tenuta della cuffia l Ostruzione del tubo tracheale per secrezioni o sanguinamento l Morsicatura o inginocchiamento del tubo per compressione sulla parete

Intubazione (problematiche) Le problematiche, favorite da fattori locali dovuti al materiale usato, alle metodiche di connessione al ventilatore e a quelle di nursing, sono: l Edema della glottide, broncospasmo l Disfonia, disfagia l Faringiti, laringiti l Fistole (specie nei pazienti lungodegenti)

Intubazione (controllo) La manovra terapeutica che può garantire il fine ottimale dell’intubazione è la tracheobroncoaspirazione che consente la rimozione delle secrezioni presenti nell’albero bronchiale. l Due infermieri l Un infermiere e un medico

Rx torace l Ufficializza uno “status” iniziale l Valuta una patologia di base nel suo decorso o nelle sue complicanze l Visualizza la posizione dei tubi di drenaggio, cateteri, punti sternali, pneumotoraci, altro……

Rx torace (difficoltà) La difficoltà è quella di eseguire l’esame radiografico nella posizione più corretta possibile e di fare assumere, al paziente, la stessa posizione nei successivi controlli. Da ricordare: dare al paziente una posizione eretta per evidenziare un pneumotorace sospetto o un versamento pleurico (aria verso l’alto e liquido verso il basso)

Rx torace (limiti ed errori) Nonostante i protocolli e le indicazioni mirate, i limiti e gli errori di un torace a letto sono: l Potenza limitata l Una distanza breve tra tubo e film l Identificazione errata della silhouette cardiaca data dalla posizione supina

Rx torace (limiti ed errori) l Sforzo inspiratorio ridotto l Maggiore insufflazione polmonare data dal ventilatore l Sposizionamento del tronco l Errata attribuzione del radiogramma

Linea arteriosa l Consente di monitorare la pressione arteriosa sistemica l Consente di eseguire prelievi ematici per i controlli emogasanalitici, ematochimici e colturali

Linea arteriosa E’ una via di accesso arterioso diffusa per la facile reperibilità e per la presenza di anastomosi con l’arteria ulnare l Il catetere deve essere controllato per verificare l’eventuale presenza di fenomeni ischemici e il corretto funzionamento del sistema l Si provvederà alla sua disinfezione periodica l

Linee di infusione Il paziente si presenta con , almeno, tre vie di infusione: l Due periferiche l Una giugulare sinistra

Linee di infusione (giugulare sinistra) Incannullata con un catetere a tre vie, viene utilizzata per: l Infusione dei liquidi relativi al fabbisogno idrico e calorico quotidiano l Somministrazione della terapia endovenosa l Misurazione della pressione venosa centrale (PVC) l Infusione di farmaci inotropi

Linee di infusione (giugulare sinistra) La velocità di infusione dei liquidi non deve essere inferiore a 10 ml/h per non favorire un habitat batterico ed è preferibile usare una pompa peristaltica l Cambio dei rubinetti, filtri, tappini e deflussori ogni 24 ore l Attenzione all’utilizzo contemporaneo di farmaci non compatibili tra loro (Perfan!) e specificare il nome e la concentrazione su ogni pompa di infusione l

Vie periferiche l Utilizzate per infondere sangue, emoderivati, liquidi di supporto (mai per soluzioni contenenti potassio o inotropi a concentrazione acida o oleosa!!) l Rimosse non appena si riterrà inutile avere altre vie per eventuali situazioni critiche

Cateterismo vescicale Il catetere vescicale è utilizzato per monitorare la diuresi oraria e per lo svuotamento della vescica nei pazienti che vanno incontro a fenomeni di ritenzione urinaria Il più usato è il Foley il lattice fissato alla vescica grazie al gonfiaggio di un palloncino situato alla punta distale

Cateterismo vescicale A livello prossimale sono presenti due vie: l Una per il gonfiaggio del palloncino l Una per la fuoriuscita dell’urina e che sarà connessa al sistema di raccolta a circuito chiuso

Cateterismo vescicale E’ buona regola mantenere il catetere in sito per breve tempo: l Sostituire il sacchetto di raccolta ad ogni dubbio l Pulire il meato urinario con sostanze idonee ogni giorno l Eseguire controlli colturali in situazioni sospette e secondo protocolli

Drenaggio toracico Il paziente presenterà due drenaggi mediastinici e due pleurici per aspirare eventuali raccolte ematiche nello spazio pericardico e pleurico, permettere una riespansione polmonare e per impedire eventuali tamponamenti cardiaci Il sistema di aspirazione utilizza il dispositivo monouso di raccolta chiamato Pleur Evac

Drenaggio toracico l Prevenire coaguli o “tappi” usando la pratica definita “mungitura” l Medicare i punti di inserzione dei tubi ogni giorno l Eventuali campioni di liquido raccolti saranno controllati microbiologicamente

Drenaggio gastrico l Si arriva allo stomaco mediante un sondino che sfrutta, come via di accesso, la via nasale l Il drenaggio gastrico ha lo scopo di svuotare lo stomaco del ristagno, di accumulo di aria, di provvedere ad una alimentazione liquida, di praticare una terapia orale altrimenti impossibile

Monitoraggio elettrocardiografico continuo Si tratta del modello di controllo più diffuso. La funzione cardiaca viene valutata: l In termini di frequenza cardiaca e ritmo cardiaco l In valutazione della funzionalità del sistema cardiaco di conduzione l Nel rilevare le alterazioni della frequenza cardiaca in tempo reale

Monitoraggio elettrocardiografico continuo l Nel rilevare le alterazioni del ritmo cardiaco l Nel fare una diagnosi rapida delle aritmie pericolose o potenzialmente fatali

Monitoraggio della temperatura Sono due le temperature rilevate e studiate per analizzare la situazione termica del paziente: l La temperatura centrale che riflette la situazione degli organi interni l La temperatura superficiale, o periferica, che identifica lo stato di perfusione del paziente

Monitoraggio della Pressione Venosa Centrale (PVC) Il monitoraggio elettronico della Pressione Venosa Centrale (PVC) costituisce una procedura fondamentale per ricavare utili informazioni relative alle condizioni di riempimento del ventricolo destro

Monitoraggio della Pressione Venosa Centrale (PVC) Incrementi della PVC possono aversi: l Nel cuore polmonare acuto (da embolia polmonare) l Da infarto miocardico a carico del ventricolo destro l Tamponamento cardiaco l Pericardite costrittiva l Valvulopatia tricuspidalica o polmonare l Aumento del ritmo venoso (da eccessiva infusione di liquidi)

Monitoraggio della Pressione Venosa Centrale (PVC) La riduzione della PVC ci indicherà: l Diminuzione della volemia (emorragia, perdita di liquidi corporei di varia natura) l Vasodilatazione venosa (con riduzione del ritmo di sangue al cuore destro)

Tecnologia Lo sviluppo tecnologico ci impone una capacità di adattamento ai nuovi presidi ed al loro corretto uso e gestione: l Swan-Ganz l Respiratore Domiciliare l Emofiltrazione l Picco l Contropulsazione Aortica

Swan - Ganz l Una volta inserito, il gonfiaggio del palloncino farà apparire l’onda di pressione incuneata PCP l Il rilievo del suo valore è un indice del riempimento e del funzionamento delle sezioni sinistre del cuore e serve per i calcoli emodinamici

Respiratore Domiciliare Ormai tutti i Respiratori Domiciliari hanno le stesse caratteristiche degli apparecchi in dotazione presso le strutture ospedaliere

Respiratore Domiciliare Assist Control Ventilation (ACV) – il ventilatore fornisce atti meccanici a frequenza preselezionata l Intermittent Mandatory Ventilation (IMV) – a frequenza preselezionata permette il respiro spontaneo tra un atto meccanico e l’altro senza sovrapporsi alla meccanica e riducendo il rischio di alcalosi e iperventilazione l Pressure Controlled Ventilation (PCV) – ventilazione con ciclaggio a pressione completamente controllata dal ventilatore l Pressure Support Ventilation (PSV) – permette di determinare, al paziente in respiro spontaneo, il volume dell’inflazione e la durata del ciclo respiratorio l

Respiratore Domiciliare l Positive end Expiratory Pressure (PEEP) – Si può aggiungere un dispositivo limitatore di pressione che arresta l’espirazione al raggiungimento di una pressione preselezionata; si può ventilare il paziente con volumi di inflazione elevati e frequenze respiratorie rapide (iperventilazione) l La PEEP migliora lo scambio gassoso diminuendo lo shunt intrapolmonare e aumenta la compliance polmonare

Respiratore Domiciliare l. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) – E’ utilizzata per lo svezzamento del paziente dal respiratore automatico poco prima della sua estubazione e può essere erogata anche attraverso maschere o caschi con valvole pressurizzate regolabili per evitare l’intubazione

Emofiltrazione Sfrutta la differenza di pressione che permette al soluto di attraversare una membrana (come avviene nel glomerulo renale). Più facilmente passa l’acqua (ultrafiltrato) che contiene prodotti del metabolismo, elettroliti e aminoacidi

Picco Attraverso un catetere posto in arteria femorale si potrà rilevare: l La gittata cardiaca in continuo (CO) l Lo stroke volume (SV) l Le resistenze vascolari sistemiche (SVR) l La pressione arteriosa (PA) l La frequenza cardiaca (HR) l La contrattilità (d. PMAX) l Volume di sangue intratoracico (ITBV) o precar. l il danno polmonare (EVLW)

Contropulsazione Aortica Il dispositivo è inserito in l La metà dei arteria femorale, fatto posizionamenti avanzare in aorta, con avviene nel l’estremità appena postoperatorio sotto l’arteria l E’ diventato un ausilio succlavia sinistra per i trapianti cardiaci Il pallone si sgonfia in l Le complicanze: sistole e si gonfia in ischemia degli arti diastole inferiori e setticemia

Contropulsazione Aortica Indicazioni: l Circolazione extracorporea l Trapianto cardiaco l Infarto miocardico acuto con shock cardiogeno l Insufficienza mitralica acuta l Angina instabile Controindicazioni: l Insufficienza aortica l Dissezione aortica l Protesi in aorta toracica

Enzimi l Mioglobina l Troponina I l Troponina T l Ckmb l Ckmm l Ckbb l Ckmb mass 2/3 ore (precocissimo) 6/8 ore (precocissimo) muscolo cardiaco muscoli lisci muscoli cerebrali indicizzato

Conclusioni l Perché ? >>>>>> l Conoscenza l Per chi ? >>>>>> l Saper essere l Per cosa ? >>>>>> l Saper fare

Infermiere = Manager Sanitario Dal Vomiting (copia) di Abrahamson al Problem solving (soluzione) di Schimdt al Problem finding (trovare) di E. Morin al Problem setting (fissare) e al Just-in-time (disporre del pezzo giusto al momento giusto)

scognamiglio_new@hotmail. com cellulare 338 9810603