ORBTA VE GZ ANATOMS2 Dr EKREM ELK GZ

ORBİTA VE GÖZ ANATOMİSİ-2 Dr EKREM ÇELİK GÖZ HASTALIKLARI UZMANI

BULBUS OCULİ- GÖZ KÜRESİ �Göz küresi 3 tabakalı duvar yapısı; Dıştan-içe doğru �Tunica fibrosa bulbi: sclera, cornea �Tunica vasculosa bulbi (uvea): choroidea, corpus ciliare iris �Tunica nervosa: retina

TUNİCA FİBROSA BULBİ (Corneo-scleral tabaka) �En dış tabakadır. Gözün fibröz tabakası �Cornea ve sclera limbus yapısı ile birbirinden ayrılır �Cornea göz küresinin 1/6’sını oluşturur. �Nonvaskülerdir ve lenf damarları yoktur ama sinir dokusu zengindir. �Beslenmesi merkezi kısımlarda humor aközden, periferik kısımlarda limbusun kan damarlarından diffüzyonla sağlanır. �oksijen ihtiyacı direk atmosferden sağlanır.

KORNEA

KORNEA ANATOMİSİ �Kornea, saydam, yuvarlak, düz, soli d bir dokudur. �İki yüzeyi vardır. (ön-dış ve arka-iç yüzey) �Perifer sınırı limbustur. �Çap=11, 5 -12, 5 mm �Kalınlığı=500 mikron(santralde) �İnervasyonu=trigeminal sinirin duyu lifleri

KORNEA TABAKALARI �Corneal epithelium �Bowman membranı �Stroma (Substantia propria) �Descement membran �Endothel (epithelium posterius)

ÜVEA �İris �Choroid �Siliyer cisim

ÜVEA �ön üvea: iris ve siliyer cisimden oluşmaktadır. �Arka üvea: choroidten oluşur. �Üveitlerde anatomik olarak sınıflandırılır. 1. Ön üveit: primer inflamasyon odağı iris ve siliyer cisim olup, iritis ve iridosiklit olarak ta isimlendirilir. 2. Arka üveit: gözün arka segmentinde koroid veya retinada olup, retinit, koroidit, retinal vaskülit, nöroretinit içerir. 3. İntermediyer üveit: primer inflamasyon vitreusta olup, pars planit, arka siklitisi içerir. 4. Panüveit: tüm intraoküler yapılar inflamasyona katılır.

İRİS � 21 mm çapında, periferi çepeçevre siliyer cismin ön yüzüne yapışır. �İrisin histolojik yapısı, önde stroma arkada pigment epiteli olmak üzere ikiye ayrılır.

İRİS �İris damarları duyu sinirleri, vazomotor, sempatik ve parasempatik sinirler de stromada yer alır. Stroma ön yüzeyi humör aközle temas halindedir. �İris pigment epiteli, iki katlı ve bol miktarda melanin içerir. iris pigment epiteli, siliyer cisim epiteli ile devamlılık gösterir.

İRİS �İrisin beslenmesi, uzun siliyer arterlerin, ön siliyer arterlerin anastomozundan oluşan arter çemberinden kaynaklanır.

SİLİYER CİSİM �İris kökü ile koroid arasında yer alır. �Ön skleranın iç yüzüne yapışıktır. Toplam uzunluğu 6 -7 mm’dir.

SİLİYER CİSİM �Arkada 4 mm genişliğinde pars plana, önde yaklaşık 70 adet siliyer uzantıyı içeren pars plikata isimli iki bölümden oluşur.

PARS PLANA �Lensin zonuler lifleri, siliyer uzantılar arasındaki girintilere ve kısmen de pars planaya yapışır. �Siliyer cismin arkasında 4 mm’lik alanı oluşturur.

PARS PLANA VİTREKTOMİ �Lensin durumuna göre limbusun 3 -4 mm gerisinden, pars planadan, sklerotomiler 1 mm(19 -gauge ya da 0. 9 mm’lik(20 -gauge) bıçak ile açılır.

PARS PLANİT �Pars plana’nın klinik anlamda bir diğer önemi, İntermediyer üveitin bir alt grubu olarak karşımıza çıkan pars planitis’tir. Pars plana eksüdası (snowbanking) veya kartopu opasitesi (snowball) oluşumlarına rastlanır.

PARS PLİCATA �Siliyer cismin önde yer alan 2 mm’si pars plicatayı oluşturur. 70 adet siliyer parmaksi çıkıntıyı oluşturur. � Aköz humör, parmaksı çıkıntılardaki siliyer epitel hücrelerinden, nonpigmente epitel hücreler tarafından salgılanır.

ORA SERRATA �Retina ile siliyer cisim arasındaki birleşim yerinde bulunur. �Retinada ışığa duyarlı kısım ile ışığa duyarlı olmayan kısım arasındaki sınırdır.

ORA SERRATA �Ora serrata, şu yapıları içerir. 1. Dentat çıkıntılar: retinanın pars plana üzerine girintili 2. 3. 4. 5. çıkıntılı uzantıları olup; nazalde temporale göre daha belirgindir. Şeklinde çok farklı varyasyonlar olabilmektedir. Ora bölmeleri: pars plana epitelinin dentat çıkıntılar içinde yer alan çukurlaşmış kısımlarıdır. Meridyonel katlantı: dentat çıkıntılarla aynı hizada yer alan kalınlaşmış retinal, dokunun oluşturduğu küçük bir meridyonel katlantı olup, sıklıkla superonazal kadranda yer alır. Kapalı ora bölmesi: iki komşu dentat çıkıntının birleşmesi sonucu oluşan retina tarafından çevrelenmiş küçük bir pars plana adacığıdır. Granüler doku: vitreus bazı içinde yer alan multipl beyaz opasiteler olup, bazen küçük periferik bir operkulum ile karışabilmektedir.

Vitreus bazı(vitreous base) �Ora serrata üzerinde yer alan 3 -4 mm genişliğindeki bir bölgedir. Pars plananın ortasından yapılan bir insizyon genellikle vitreous bazının ön kısmında kalmaktadır.

Vitreus Bazı �Kortikal vitreus, vitreus bazında sıkı yapışıklık göztermekte, akut posterior vitreus dekolmanı(PVD) sonrasında, arka hyaloid yüzü vitreusu bazı, posterior kenarına yapışık kalmaktadır.

VİTREOUS �Vitreus jeli önde lens arka yüzü, zonüller, siliyer cisim, pars plana, arkada ise retina iç limitan membranı (İLM) ile temastadır. �Vitreus kavitesinin uzunluğu yenidoğanda yaklaşık 10, 5 mm, 13 yaşında 16 mm, yetişkinde ise 16 mm’dir. �Santral vitreus ve vitreus korteks olmak üzere ikiye ayrılır. Korteks adı verilen dış kısmında kollajen fibrilleri daha yoğundur.

VİTREOUS Vitreus korteksi ile İLM arasındaki bağlantı vitreus tabanında, optik disk � çevresinde, damar cidarlarında ve foveanın çevresinde en kuvvetlidir. � Vitreus önde lens arka yüzeyine zonüllerin yapışma yerlerinin hemen arkasına vitreo-kapsüler bağ (wieger ligamanı) ile bağlıdır. � Bu bağın ortasında Clouqet kanalının ön bölümü olan berger boşluğu vardır. � Clouqet kanalının arkada optik diske yakın 3 -4 mm çapındaki bölümüne ise Martegiani alanı adı verilir.

VİTREOUS �Kollajen, çözünebilir proteinleri hyaluronik asit içeren karmaşık bir yapısal çatıya sahip olan vitreus saydam bir hücre dışı jeldir. Su oranı % 99’dur. Hacmi yaklaşık 4. 0 ml’dir. �Jel içinde normalde az sayıda bulunan hücreler (hyalositler, astrositler, ve glial hücreler) ağırlıklı olarak kortekste yer alır.

VİTREOUS �Vitreous göz küresine yapısal bir destek sağlarken, ışığın retina ulaşması için de saydam bir ortam sağlar. Ayrıca oksijenin retina kan akımından ön segmente doğru difüzyonuna engel olur. Sıvılaştığı veya cerrahi olarak uzaklaştırıldığı zaman yeniden oluşmaz.

HYALOİD ARTER SİSTEMİ �Embriyonik hyaloid vasküler sistem, gebeliğin 4. haftasında ortaya çıkar ve 11 haftada lense ulaşarak tunica vasculosa lentisi oluşturur. � Bu aşamadan sonra fonksiyonu diğer yapılar tarafından yerine getirilmeye başlanır ve hyaloid sistem gerileme sürecine girer.

HYALOİD ARTER SİSTEMİ �Normal şartlarda embriyonik vasküler sistemin regresyonu doğumda veya doğumdan kısa süre sonra tamamlanır. �Mittendorf lekesi, bergmeister papillası veya persistan hiyaloid arter gibi değişik şekillerde görülebilen hyaloid vasküler sistem persistansı gözün konjenital anomalilerinden birisidir. �(Persistent hyperplastic primary vitreous)

CHOROİD �Arkada optik diskten, önde siliyer cisme kadar uzanan, sklera ile retina arasına yerleşmiş bol damarlı bir tabakadır. � Suprakoroid lamina adını alan, sklera ile koroid arasında bulunan potansiyel boşluk, pigmentli ince bağ dokusu lifleri ile örülü olup, içinden uzun ve kısa siliyer arter ve sinirler geçer.

CHOROİD �Choroid; histolojik olarak Bruch zarı, koryokapillaris ve damarlar katı olmak üzere üç temel yapıdan oluşur. �En içte yer alan bruch membranı, içten dışa doğru retina pigment epiteli bazal membranı, iç kollajen tabaka, elastik tabaka, dış kollajen tabaka ve koryokapillaris bazal membranı olmak üzere beş kattan oluşmuştur.

KORYOKAPİLLARİS • 40 -60 mikron çapında, endoteli çok sayıda pencere içeren, bir kapiller yataktır. Arka kutupta lobüler, ekvator bölgesinde iğ şeklinde, fundus periferinde merdiven tarzında patern gösteren ve end-arteriyol gibi fonksiyon gösteren bir sistemdir.

CHOROİD �Koroid arterleri arka kısa siliyer arterlerin dallarıdır; koroid venleri birleşerek dört vorteks venini oluşturur.

RETİNA �Retina, ora serratada 0, 1 mm, ekvatorda 0, 2 mm, optik sinir yakınında 0, 56 mm kalınlığı olan ince saydam bir dokudur. İç yüzeyi vitreus yüzeyi ile temasta olup dış yüzeyi, retina pigment epitelinden potansiyel bir boşluk ile ayrılmıştır. �Arkada sinir lifi tabakası hariç bütün retina tabakaları optik sinir başında sonlanır. �periferde sensoryel retina, ora serrataya uzanır ve pars plana nonpigmente epiteli ile devam eder.

RETİNA �Retina komşu pigment epiteli ve altındaki skleranın şeklini alsa bile, pigment epiteline sadece iki bölgede sıkı yapışıklık gösterir. �Bu bölgeler optik disk ve ora serrata’dır. Diğer bölgelerde yapışıklık zayıftır. �Retinada fotoreseptörler en dışta, bipolar hücreler(1. nöron) ortada, gangliyon hücreleri(2. nöron) ise en içte yer alırlar. Bu hücreler arasındaki sinaptik bağlantılar retinadaki pleksiform tabakaları oluştururlar.

SANTRAL RETİNA �Santral retina veya makula bölgesi histolojik açıdan gangliyon hücre tabakasında en az iki nükleus tabakası içeren bölge şeklinde tanımlanır. �Klinik olarak bu bölgenin tanımlanması ise güçtür. �Umbo, foveola, fovea, parafovea ve perifovea makulayı oluşturmaktadır.

MAKULA ● Makula arka kutupta yaklaşık 5 mm çapında oval bölgedir. ● Ksantofil ● Birden pigmenti içerir. fazla ganglion tabakası vardır

MAKULA �Üst ve alt temporal damar arkları ile sınırlanmış klinik arka kutuptur. �Özellikle lutein ve zeksanteinden oluşan karotenoidlerin burada toplanması santral makulaya sarı rengini vermektedir.

FOVEA �Fovea centralis makula merkezinde 1. 5 mm çapında, yaklaşık optik disk büyüklüğündedir. �Optik sinir merkezinin 4. 0 mm temporalinde ve 0, 8 mm altında yer alır. �Foveanın ortalama retina kalınlığı, 0, 25 mmdir. �Foveada sinir lifleri, gangliyon hücreleri ve iç pleksiform tabakalar mevcut değildir. İç nükleer tabaka fovea kenarında iki sıra hücreye iner ve fovea içerisinde kaybolur. Buradaki fotoreseptör tabakası hemen tamamen konilerden oluşur.

FOVEOLA �Foveola, yaklaşık 0, 35 mm çapındadır ve fovea merkezinde retinanın en ince tabakasıdır. �Yalnızca uzamış konilerden meydana gelmiştir. �Umbo : fovea merkezinde oftalmoskopik olarak görülen foveolar refledir. �Fovea içerisinde retina damarlarının bulunmadığı bölge foveal avasküler zon (FAZ) olarak tanımlanır ve yaklaşık 0, 5 -0, 6 mm genişliğindedir.

Makula Perifovea Parafovea Foveola Umbo

PARAFOVEAL SANTRAL RETİNA �Parafoveal santral retina yaklaşık 0, 5 mm genişliğindedir ve foveayı çevreler. İç nükleer, gangliyon hücreleri ve sinir lifleri tabakası oldukça kalındır ve burada koni basil oranı bire birdir.

PERİFOVEAL RETİNA �Perifoveal retina, 1, 5 mm genişliğindedir ve foveayı çevreler. Fovea merkezinden gangliyon hücre tabakasının periferik retina bölgelerinde olduğu gibi tek bir hücre tabakasına indiği 2, 75 mm’ye kadar uzanır. �Koni basil oranı 1’e 2’dir.

Makula Fovea - 1500 mikron Foveola - 350 Perifovea mikron Umbo Parafovea Foveal avasküler zon Fovea Foveola Umbo

RETİNAL ARTERLER �İnternal karotisten ayrılan oftalmik arterden kaynaklanan dört retinal arter dalı, retinanın dört kadranını beslemektedir. �Makula etrafındaki temporal dallar foveal avasküler zona kadar ulaşır.

supero-temporal retinal artery, the infero-temporal retinal artery, the supero-nasal retinal artery infero-nasal retinal artery

OFTALMİK ARTER �Orbital group: �Lacrimal artery �Supraorbital artery �Posterior ethmoidal artery �Anterior ethmoidal artery �Internal palpebral artery �Frontal artery �Supratrochlear artery �Dorsal nasal artery

OFTALMİK ARTER �Ocular group: �Long posterior ciliary arteries �Short posterior ciliary arteries �Anterior ciliary artery �Central retinal artery �Superior muscular artery �Inferior muscular artery

Kaynaklar: � 1. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach: Expert Consult, 7 th edition, Jack J. Kanski, Brad Bowling, 2011 � 2. Orbita Hastalıkları, Prof. Dr. Velittin Oğuz, 2008 � 3. Prof. Dr. Pınar Aydın O Dwyer, Prof. Dr. Yonca Aydın Akova, Temel Göz Hastalıkları, 2011 � 4. Dr Timothy Root, www. ophtobook. com, www. rootatlas. com, 2012