Oralni hitni kontraceptivi to nam govore najnoviji rezultati

Oralni hitni kontraceptivi – što nam govore najnoviji rezultati Prof. dr. sc. Marina Šprem Goldštajn

Sadržaj: 1. Uvod: zašto i kome hitna kontracepcija razlozi za propisivanje HK nisu se promijenili 2. Hitna kontracepcija: nove spoznaje stručni stavovi o HK su se značajno promijenili I. način djelovanja II. djelotvornost III. sigurnost i podnošljivost IV. NOVOSTI: objavljeni podaci o sigurnost primjene UPA na 1. 4 mio korisnica u tijeku procjena utjecaja TT/BMI na djelotvornost HK 3. Hitna kontracepcija: praktične preporuke.

Sadržaj: 1. Uvod: zašto i kome hitna kontracepcija razlozi za propisivanje HK nisu se promijenili 2. Hitna kontracepcija: nove spoznaje stručni stavovi o HK su se značajno promijenili I. način djelovanja II. djelotvornost III. sigurnost i podnošljivost IV. NOVOSTI: objavljeni podaci o sigurnost primjene UPA na 1. 4 mio korisnica u tijeku procjena utjecaja TT/BMI na djelotvornost HK 3. Hitna kontracepcija: praktične preporuke.

Razlozi za propisivanje HK isti Usprkos djelotvornim metodama kontracepcije, neplanirane trudnoće i dalje česte Skoro 50% trudnoća je neplanirano Skoro 25% neplaniranih trudnoća završi pobačajem Hitna kontracepcija Smanjuje rizik neplanirane trudnoće nakon snošaja Mogućnost za unaprjeđenje populacijskih ishoda Savjetovanje o načinu primjene HK, zaštiti do kraja ciklusa i redovitoj kontracepciji!!! 1. 2. Steiner, M. J. , Dalebout, S. , Condon, S. et al. Understanding risk: A randomized controlled trial of communicating contraceptive effectiveness. Obstetrics and Gynecology 102(4): 709 -717, 2003 Finer LB, Henshaw SK. Disparities in rates of unintended pregnancy in the United. . . Perspect Sex Reprod Health; 38: 90– 96, 2006.

Hitna kontracepcija: kome? Predstavlja drugu priliku i nije zamjena za redovitu kontracepciju HK: kontracepcija koja se koristi nakon snošaja, a prije implantacije INDIKACIJE ü Neodgovarajuća primjena neke od metoda kontracepcije (propuštena „pilula”) ü Zatajenje primjenjene metode kontracepcije (puknuće ili ispadanje kondoma) ü Nezaštićeni snošaj ü PUNO žena izloženo riziku neplanirane trudnoće: 33% (33/100) ü MALO žena pod rizikom koristi HK: 11% (4/33) ü SAMO 38. 5% žena koje su došle na pobačaj bilo svjesno prethodnog rizičnog snošaja ü Lakha and Glasier. Unintended pregnancy and use of emergency contraception among a large cohort of women attending for antenatal care of abortion in Scotland. Lancet, 2006; 368 : 1782 - 7 ü Moreau and al. , Contraception 2005 ü Goulard and al. , Contraception 2006

Sadržaj: 1. Uvod: zašto i kome hitna kontracepcija razlozi za propisivanje HK nisu se promijenili 2. Hitna kontracepcija: nove spoznaje stručni stavovi o HK su se značajno promijenili I. način djelovanja II. djelotvornost III. sigurnost i podnošljivost IV. NOVOSTI: objavljeni podaci o sigurnost primjene UPA na 1. 4 mio korisnica u tijeku procjena utjecaja TT/BMI na djelotvornost HK 3. Hitna kontracepcija: praktične preporuke.

Hitna kontracepcija: metode napušteno 1960: Estrogen – visoke doze rijetko se koristi u HK Kasne 1970 s: Bakreni IUD Rane 1970 te Yuzpe / KOHK u RH nisu odobreni za HK 2009 Selektivni modulator progesteronskih receptora (SPRM) ulipristal acetat (unutar 120 h od snošaja) 1999 Levonorgestrel sintetski gestagen (unutar 72 h od snošaja) High-dose estrogens: Haspels AA, Andriesse R. 1973, Haspels AA. 1994 Yuzpe-Method: Yuzpe AA, et al. 1974. ; Yuzpe AA, Lancee WJ. 1977. Postcoital IUD: Lippes 1973 Progestins +/- estrogens: Webb MC, et al. 1992; Rowlands S, et al. 198, Glasier A, et al. 1992. ; . Levonorgestrel-only: Van Look FA, von Hertzen H. 1993, Guillebaud, J. 1998. ; Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation, Lancet 1998 Piaggio G, et al. 1999, Von Hertzen et al. 2002 Antiprogestins: Von Hertzen et al. 2002

Hitna kontracepcija: način djelovanja OHK djeluju mehanizmom inhibicije ovulacije. Nisu abortivi. ü ü Temeljni mehanizam djelovanja YUZPE, LNG i UPA: sprječavanje ovlulacije (hipofiza, jajnik) (Cochrane 1998, FIGO 2008, 2011, WHO 2010, CT 2012, BAW 2013) Djelovanje na jajovod: 1. 5 mg LNG ne utiče na distribuciju P ni E receptora (Christow, Hum Reprod 2007) ü Djelovanje na motilitet spermija: klinički relevantan u redovitoj ali ne i u HK (Bahamondes, Contraception 2003, Yeung, Contraception 2002), FIGO 2008 ü Djelovanje YUZPE, LNG i UPA na endometrij ne doprinosi djelotvornosti u HK DA NE NE NE (YUZPE – Cochrane 1998, FIGO 2008, 2011, WHO 2010, CT 2012, BAW 2013) (LNG – FIGO 2008, WHO 2010, Hum Reprod 2010, Contraception 2011, CT 2012, BAW 2013) (UPA – Hum Reprod 2010, Contraception 2011, CT 2012, FIGO 2011, BAW 2013)

Hitna kontracepcija: rizik trudnoće OHK ne djeluju nakon ovulacije. Propisuju se neovisno o fazi ciklusa jer nema „sigurnih” dana. Čak 70% žena ima plodne dane izvan “fertilnog prozora” Neredovit ciklus* Ovulacija vjerojatna 1 5 6 10 15 20 21 redovit ciklus * Rizik da je žena u fertilnom prozoru veći od 10% Wilcox, et al. BMJ 2000; 321(7271): 1259 -62 25 28 30 neredovit ciklus

Hitna kontracepcija NOVA temeljna logika Ovulacija je varijabilna - teško predvidljiva Najveći rizik trudnoće je u razdoblju neposredno pred ovulaciju. Djelotvornost HK u periovulacijskom razdoblju je od kritične važnosti: spolni odnosi najčešći, rizik trudnoće najveći. HK djeluje samo ako do ovulacije nije došlo stoga je treba primijeniti što ranije

Što treba znati o procjeni djelotvornosti HK? Djelotvornost različitih metoda HK značajno se razlikuje. ü Nema placebo kontroliranih studija – nemamo pouzdane informacije o apsolutnoj djelotvornosti HK ü Kontrola u “single “studijama: procijenjena vjerojatnost trudnoće u ovisnosti o danu ciklusa - djelotvornost je teoretska procjena ü Starije studije djelotvornost metode uspoređivale s precijenjenim rizikom trudnoće bez terapije precjenjivale djelotvornost metoda Trussel et al. Contraceptive Technology 2011.

Što treba znati o procjeni djelotvornosti HK? Djelotvornost različitih metoda HK značajno se razlikuje. ü Usporedne studije pokazuju razliku u djelotvornosti pojedinih metoda HK ü Temelj opaženih razlika u djelotvornosti OHK: 1. djelotvornost u kritičnom periovulacijskom razdoblju, 2. djelotvornost prema vremenu proteklom od nezaštićenog odnosa ü Najdjelotvornija metoda bakreni IUD. ü Ulipristal acetat djelotvorniji od levonorgestrela unutar 24 h, 72 h, i 120 h. Levonorgestrel djelotvorniji od YUZPE metode. WHO task force, Lancet 1998. Glasier et al, Lancet 2010. Trussel et al. Contraceptive Technology 2011.

Sigurnost i podnošljivost OHK ü Usporediv profil nuspojava UPA i LNG ü Izostanak ozbiljnih nuspojava (glavobolja, bol u trbuhu, mučnina, nepravilno krvarenje). Nuspojave kod LNG u kategoriji vrlo često i rjeđe, UPA u kategoriji često i rjeđe. ü Ne smiju se propisati trudnicama: ograničeni epidemiološki podaci primjene LNG pokazuju da nema neželjenih učinaka na plod; sustavnim praćenjem sigurnosti primjene UPA na 1. 400. 000 žena nije uočen rizik za plod ü Dojenje: izlučuju se u mlijeko. LNG izdajanje 8 sati. UPA izdajanje 7 dana. WHO task force, Lancet 1998. Glasier et al, Lancet 2010. HALMED, zadnji odobreni sažeci opisa svojstava lijeka ELLAONE, ESCAPELLE, VIKELA.

Sigurnost i podnošljivost OHK ü VTE upozorenje: LNG – preporuča se pažnja u žena s rizičnim faktorima. UPA bez upzorenja. ü Izvanmaternična trudnoća : LNG – ne preporuča se ženama s rizičnim faktorima. UPA bez ograničenja. ü Astma: UPA se ne preporuča ženama kod kojih simptomi nisu dovoljno kontrolirani kortikoidima. LNG bez ograničenja. ü Teške bolesti jetre: ne preporučaju se LNG ni UPA. WHO task force, Lancet 1998. Glasier et al, Lancet 2010. HALMED, zadnji odobreni sažeci opisa svojstava lijeka ELLAONE, ESCAPELLE, VIKELA.

NOVO: sigurnost primjene ulipristal acetata CONTRACEPTION 2014: potvrđena sigurnost primjene ulipristal acetata na 1. 4 mio korisnica Tijekom kliničkog ispitivanja na cca 7. 000 žena pokazana je dobra podnošljivost UPA usporedljiva s LNG. Nije bilo naznaka mogućeg štetnog djelovanja na plod ali su podaci bili ograničeni. Sustavnim praćenjem sigurnosti primjene lijeka na 1. 4 mio korisnica potvrđeni su rezultati kliničkih ispitivanja - lijek se dobro podnosi: najčešće nuspojave mučnina, glavobolja i bol u trbuhu (<10%) - nisu uočeni rizici za tijek i ishode trudnoća izloženih lijeku (N=376) - učestalost spontanih pobačaja manja nego u općoj populaciji - učestalost izvanmaternične trudnoće jednaka kao u općoj populaciji

NOVO: u tijeku referntna procedura EMA-e Utjecaj tjelesne težine na djelotvornost HK (LNG i UPA) POTICAJ ZA ISTRAŽIVANJE UTJECAJA TT „Novije” usporedne studije pokazale slabiju djelotvornost LNG (Crenin 2006 -69%, Glasier 2010 - 52%) u usporedbi sa rezultatima „ranijih” WHO studija (1998, 2002) u kojima je djelotvornost LNG bila 85%. MOGUĆI RAZLOZI: „Novije” studije uključivale su rigorozni follow up i obavezno testiranje na trudnoću „Ranije” WHO studije provedene su na populaciji žena manje težine u usporedbi s težinom suvremene populacije žena zapadnog svijeta. OBS & GYN 2006 LANCET 1998. . LANCET 2002. . LANCET 2010.

NOVO: u tijeku referntna procedura EMA-e Utjecaj tjelesne težine na djelotvornost HK (LNG i UPA) Glasier, Contraception 2011: BMI utiče na djelotvornost OHK, značajnije na LNG nego na UPA (BMI 25 -30 kg/m² - LNG slabije djelotvoran, BMI > 30 kg/m² - LNG nedjelotvoran) OSIM BMI, djelotvornost OHK najizraženije korelirala s nezaštićenim spolnim odnosima nakon uzimanja terapije Daljnja retrospektivna analiza podataka, pokazala slabiju djelotvornost LNG u žena iznad 70 kg, te nedjelotvornost u žena iznad 75 kg (na 155 korisnica u grupi žena s TT 75 – 80 kg čak 10 trudnoća)

NOVO: u tijeku referntna procedura EMA-e Utjecaj tjelesne težine na djelotvornost HK (LNG i UPA) ü U dokumentaciju u lijeku jednog EU proivođača LNG uneseno je upozorenje o uticaju tjelesne težine na djelotvornost. ü Dodatno su u dokumentaciju unesene izmjene koje se odnose na mehanizam djelovanja. üEuropska agencija za lijekove pokrenula je referentni postupak procjene učinka tjelesne težine za SVE proizvođače levonorgestrela u EU kako bi se utvrdile činjenice i uskladile dokumentacije za sva tvornička imena u EU dostupnih LNG preparata. üUjedno je pokrenuta procjena učinka tjelesne težine na djelotvornost ulipristal acetata, koji je za razliku od preparata LNG centralno odobren, dostupan pod samo jednim tržišnim imenom i jednoznačno regulacijski dokumentiran u svim zemljama EU.

Sadržaj: 1. Uvod: zašto i kome hitna kontracepcija razlozi za propisivanje HK nisu se promijenili 2. Hitna kontracepcija: nove spoznaje stručni stavovi o HK su se značajno promijenili I. način djelovanja II. djelotvornost III. sigurnost i podnošljivost IV. NOVOSTI: objavljeni podaci o sigurnost primjene UPA na 1. 4 mio korisnica u tijeku procjena utjecaja TT/BMI na djelotvornost HK 3. Hitna kontracepcija: praktične preporuke.

BAW DGGEF & ECEC smjernice za HK Praktične preporuke temeljene na dokazima BAW: 400. 000 recepata godišnje ECEC preporuke http: //www. bvf. de/pdf/fachinfo/130205_final_EC_update_18_5. 2. 2013[1]. pdf http: //www. ec-ec. org/custom-content/uploads/2014/03/ECEC_-EC-A-guidelinefor-service-provission-in-Europe_Feb 2014. pdf

Ključne preporuke: ü HK (LNG, UPA, IUD) se propisuje neovisno o fazi ciklusa. ü HK treba primijeniti što prije nakon nezaštićenog snošaja. ü HK se propisuje nakon što se isključi trudnoća: najčešće su dovoljni anamnestički podaci o ZM (vrijeme javljanja, obilnost krvarenja, trajanje). ü HK se ne propisuje trudnicama. HK nemaju abortivni učinak. ü Višekratno propisivanje HK unutar istog ciklusa se ne preporuča.

Ključne preporuke: ü Bakreni IUD¸najdjelotvorniji: za žene koje su rodile, koje žele trajnu kontracepciju, i koje nemaju prigovor savjesti vezano uz mehanizam djelovanja (sprječavanje implantacije). ü Ulipristal acetat je djelotvorniji od levonorgestrela unutar 24 h, 72 h i 120 h od snošaja. ü Levonorgestrel je djelotvorniji od YUZPE metode. ü Ulipristal acetat je dokazano djelotvoran i odobren za upotrebu i nakon 72 h do 120 h, za razliku od levonorgestrela koji nema odobrenje za primjenu nakon 72 h premda postoje studije koje ukazuju na djelotvornost unutar 96 h nakon snošaja.

Ključne preporuke: ü Korisnice OHK (UPA ili LNG) do kraja ciklusa trebaju koristiti djelotvornu kontracepcijsku metodu barijere jer OHK za razliku od IUD ne pružaju kontracepcijsku zaštitu kod budućih snošaja. ü Korisnice redovite hormonske kontracepcije mogu nastaviti uzimati tablete nakon primjene HK, ali se do kraja ciklusa trebaju dodatno štititi metodom barijere. ü Korisnice HK treba savjetovati o prednostima redovite kontracepcije i rizicima spolno prenosivih bolesti. !

Zaključak: 1. Uvod: zašto i kome hitna kontracepcija razlozi za propisivanje HK nisu se promijenili 2. Hitna kontracepcija: nove spoznaje stručni stavovi o HK su se značajno promijenili I. način djelovanja / OHK DJELUJU SPRJEČAVANJEM OVULACIJE II. djelotvornost / IUD najdjelotvorniji. UPA djelotvorniji od LNG djelotvotniji od YUZPE. III. sigurnost i podnošljivost / sličan profil nuspojava, izostanak ozbiljnih nuspojava, nisu uočeni rizici za plod. IV. AKTUALNO - tjelesna težina i djelotvornost HK: djelotvonrnost OHK pada s TT, pad djelotvornosti izraženiji kod LNG 3. Hitna kontracepcija: praktične preporuke ü ü Primijeniti u što kraćem roku od nezaštićenog snošaja. Isključiti trudnoću - anamnestički. Preporučiti zaštitu metodom barijere do kraja ciklusa. Istaknuti prednosti redovite kontracepcije.