Oral kontraseptiflerle ilgili en merak edilen konular Moderatr

Oral kontraseptiflerle ilgili en merak edilen konular Moderatör: Prof. Dr. S. Cansun Demir Panelistler; Prof. Dr. Eray Çalıskan Doç. Dr. Gazi Yıldırım Doç. Dr. Funda Güngör Uğurlucan

Oral kontraseptiflerle ilgili en merak edilen konular 1. OCler arasındaki temel farklar – Prof. Dr. Eray Çalışkan 2. Danışmanlık - Doç. Dr. Funda Güngör 3. OC ve VTE ilişkisi – Doç. Dr. Gazi Yıldırım 4. Şiddetli Kanamalarda OC kullanımı – Prof. Dr. Eray Çalışkan 5. OC ve Kanser İlişkisi - Doç. Dr. Funda Güngör 6. Efsaneler ve Gerçekler - Doç. Dr. Gazi Yıldırım Soru & Cevap – Prof. Dr. Cansun Demir

Prof. Dr. Eray Çalışkan OK’LAR ARASI TEMEL FARKLAR « Scientia et amore vitae »

Estrojen Dozu 30/20

Preparat Etinilestradiol (mcg) DIANE-35 ELLEACNELLE GYNELLE YASMIN BELARA DESOLETT DIENILLE DROSETIL GINERA JERBERA MICROGYNON YAZZ DROSPERA MIRANOVA MYRALON REGINON CERAZETTE QLAIRISTA 35 35 35 30 30 20 20 20 - E 2 V 1. TNSA 2013 2. Demir C ve ark (Ed: İtil M) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012

2013

Kontraseptif etkinlik

Düzensiz Kanama 3. siklus

Düzensiz Kanama 6. siklus

Düşük Doz Östrojen İçeriğinin Avantajları • Oral kontraseptiflerin östrojen dozlarının düşürülmesi – VTE – Kardiyovasküler komplikasyonlar – Meme hassasiyeti, bulantı, şişkinlik hissinde azalma sağlamıştır. • Dezavantajı – Ara kanamalar VTE riski 1. 6 1. 2 0. 8 0. 4 0 50 mcg 30 -40 mcg 20 mcg Etinil östradiol dozu

Estrojen Tipi E 2 V/EE

Neden Östradiol Valerat? • EE yan etkilerden sorumlu 1, 2 –Karaciğer metabolizması üzerine etki –Venöz thromboemboli riskinde artış (VTE) –Lipid seviyeleri ve kan basıncı üzerine etki • Karaciğer üzerine olan etkilerin etinil grup 3 ile ilgili olduğu düşünülüyor 1. Kuhl. Ideal dose of ethinylestradiol. In: Elstein, ed. Extragenital effects of oral contraceptives. New York: Parthenon Publishing Group; 1997; 27– 38; 2. Hoffmann et al. Drugs Today. 1999; 35(Suppl C): 105– 113; 3. Hoffman et al. Exp Toxicol Pathol. 1998; 50: 459– 464.

Qlairista - E 2 V/DNG • Östradiol valerat (E 2 V) ve dienogest (DNG) içeren bir dinamik doz rejimi –Östrojen ve progesteron arasında bir denge var Nahum et al. Obstet Gynecol. 2008; 111(Suppl 4): 15 S (abstract plus poster presentation); Ahrendt et al. Contraception. 2009; DOI 10. 1016/j. contraception. 2009. 03. 018.

E 2 V, E 2'ye hidrolize olur Östradiol valerat Gİ kanal Östradiol V E 2 E 2 V Karaciğer E 2 E 2 E 3 E 1 S V CO 2 ve H 2 O Düsterberg & Nishino. Maturitas 1982; 4: 315– 24. E 1 S E 1 E 3 E 1 Östriol Östron sülfat

E 2 V, E 2'ye hidrolize olur Östradiol valerat Gİ kanal Östradiol E 2 V ve E 2 farmakokinetik / farmakodinamik Karaciğer benzer Östriol V E 2 E 2 E 2 E 3 E 1 S V CO 2 ve H 2 O Düsterberg & Nishino. Maturitas 1982; 4: 315– 24. E 1 S E 1 E 3 E 1 Östron sülfat

EE'ye kıyasla E 2 V'nin Biyolojik Etkileri Biyolojik etki EE'ye kıyasla E 2 V FSH baskılama E 2 V 2 mg = yaklaşık 20 mcg EE 1– 3 Endometrial stimülasyon E 2 V 2 mg = yaklaşık 20 mcg EE 3 Vajinal yüzey hücre olgunlaşması E 2 V 2 mg = yaklaşık 20 mcg EE 3 Hepatik protein sentezi E 2 V 2 mg, 20 mcg EE'den azdır 1, 4 -6 FSH: Folikül uyarıcı hormon. 1 Mashchak et al. Am J Obstet Gynecol 1982; 144: 511– 8; 2 Endrikat et al. Contraception 2008; 78: 218– 25; 3 Dosyada yer alan veriler; klinik çalışma raporu B 709, 2000; 4 Lindberg et al. Thromb Haemost 1989; 61: 65– 9; 5 Wiegratz et al. Contraception 2004; 70: 97– 106; 6 Helgason. Acta Obstet Gynecol Scand 1982; 107(Suppl. ): 1– 29.

Progestin Tipi Antiandrojenikler Antimineralokortikoidler

Androjenik Antiandrojenik Glukokortikoid Antimineralokortikoid - +/+/+/- - - +/- Siproteron asetat - + +/- - Drospirenon - + Progesterone Dionegest Levonorgestrel Desogestrel Gestoden Krattenmacher R, 2006, Contraception

Anti-Androjenik Etkinlik Sıralaması Preparat Etinilestradiol (mcg) Progestin DIANE-35 35 GYNELLEACNELLE SIPROTERON ASETAT 2 MG 35 35 QLAIRISTA E 2 V (26+2) DIENOGEST DIENILLE 30 DIENOGEST 2 MG YAZZ 20 YASMIN (24+4) Türev PREGNAN (PROGESTERON) ESTRAN (TESTOSTERON) DROSPIRENON 3 MG SPİRONOLAKTON 30 DROSPIRENON 3 MG SPİRONOLAKTON DROSETIL 30 DROSPIRENON 3 MG SPİRONOLAKTON DROSPERA 20 (24+4) DROSPIRENON 3 MG SPİRONOLAKTON

O. K. ve HİRSUTİSM

O. K. ve HİRSUTİSM ü Ferriman-Gallwey skoru >8 hafif hirsutism >15 şiddetli ü O. K. Tedavisi genellikle 30 -35 mcg etinil estradiol ile başlar.

O. K. ve Akne vulgaris

O. K. ve Akne vulgaris ü LH ve testosteron azalır ü Östrojen, SHBG artırır, serbest testosteron azalır ü 5 alfa redüktaz (-) ile DHT azalır ü Androjen reseptörlerini bloke eder

O. K. ve Akne vulgaris ü Cochrane 2012; 31 çalışma, 12579 hasta, 17 farklı KOK ü Klormadinon asetat veya siproteron asetat içerenler > LNG içeren KOK ü FDA; norgestimate, drospirenon, noretindron asetat akne için onayladı

O. K. ve PMS/PMDD ü 5 çalışma, 1920 kadın (toplam) üDrospirenon & diğer O. K üDrospirenone 3 mg+ EE 30 µg & LNG 150 µg/ Desogestrel 150 µg+ EE 30 µg ü Drospirenon grubunda daha fazla semptomlarda iyileşme (+) (6 ayın sonunda) ü 2 yıl sonunda semp. ve yan etkiler açısından gruplar benzer Lopez LM 1, Cochrane Database Syst Rev. 2012

Rejim 21 -28

Kontraseptif Seçeneklerin Gelişimi Anovlar Avrupa’daki ilk OK 1961 Microgynon Diane 35 İlk düşük doz 1972 Microlut 1973 Avrupa’daki ilk progesteron Mirena İlk anti- İlk rahimiçi androjenik OK sistem 1979 Triquilar İlk 3 fazlı OK 1985 1987 1990 Ginera İlk GSD içeren OK İlk DRSP içeren OK 1995 2001 Sınıfının ilk E 2 içeren OK’sı 2006 2009 DNG/EE 2 İlk DNG içeren OK İlk 24+4 DRSP İçeren OK Etinilestradiol dozunu azaltmak Kontrasepsiyonla birlikte ek faydaları olan progestinler Uygulama rejimindeki değişiklikler Doğala özdeş östrojen kullanımı

Hangi kadına hangi doğum kontrol hapı? Kontrasepsiyon Tedavi Şiddetli menstrüel kanama: Qlairista Akne: Yazz / Yasmin PMS: Yazz İlk seçenek: Düşük doz OK kullanımı Adet kanaması fazla veya azaltmak istiyorsa Qlairista (Doğala özdeş) Adet kanaması normal ise Yazz Ara kanama ve amenore konusunda bilgilendirme Ara kanama ve lekelenme durumunda Düzenli kullanılmış mı? 3 -4 ay içinde düzene girer Yasmin

Doç. Dr. Funda Güngör Uğurlucan KONTRASEPSİYON DANIŞMANLIĞI

Danışmanlık Önemli! 2013 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) verilerine göre; OK kullanan 10 kadından 4’ü, gebelik istememesine rağmen 1 yıl içerisinde kullanımı bırakmış. • Kişi için en uygun OKS önerilmeli. • Yanlış inanışlar hakkında danışmanlık verilerek OKS bırakma oranı azaltılabilir. • Doğru danışmanlıkla yanlış kullanım engellenebilir. 1. TNSA 2013 2. Demir C ve ark (Ed: İtil M) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012

OKS ve Hasta Uyumu • Kadınların %60’ı 6 ay içinde OKS’yi bırakmaktadır. • En az 6 ay kullananlar ise genellikle hatalı kullanmaktadır. – OKS kullananların %47’si ≥ 1 hap/siklus unutmakta – %22’si ise ≥ 2 hap unutmaktadır. Berenson AB, Wiemann CM. Contraceptive use among adolescent mothers at 6 months postpartum. Obstet Gynecol. 1997; 89: 999– 1005. Wiemann CM, Berenson AB. An investigation into why adolescents may reject Norplant. Pediatrics 1996; 97: 185– 91. Rosenberg MJ, Waugh MS. Oral contraceptive discontinuation: a prospective evaluation of frequency and reasons. Am J Obstet Gynecol. 1998; 179: 577– 82 Rosenberg MJ, Waugh MS, Burnhill MS. Compliance, counseling and satisfaction with oral contraceptives: a prospective evaluation. Fam Plann Perspect. 1998; 30: 89– 92. 104. Oakley D, Potter L, de Leon-Wong E, Visness C. Oral contraceptive use and protective behavior after missed pills. Fam Plann Perspect. 1997; 29: 277– 9. 87.

Hasta Uyumunu Etkileyen Faktörler • Yöntemden memnun • Verilen OKS paket sayısı kalmama (%30) • Reçeteli / reçetesiz – Yan etkiler nedeniyle (%65) • Mood bozuklukları alabilme • Maddi nedenler • Libidoda azalma • Eşin memnuniyetsizliği • Kilo alımı • Sigara kullanımı • Kanama düzensizlikleri • Yan etki korkusu – Venöz tromboemboli – Kanser – Fertilite Moreau C, Cleland K and Trussell J, Contraceptive discontinuation attributed to method dissatisfaction in the United States, Contraception, 2007, 76(4): 267– 272.

Yan etkilerle ilgili danışmanlık, devamlılık oranını arttırmaktadır! Danışmanlık almayan grup Danışmanlık alan grup OK BIRAKMA YÜZDESİ 50 40 30 20 10 0 3. AY 6. AY 9 AY Reprinted from Contraception Lei Z-W, et al. 53(6): 357 -361, © 1996, with permission from Elsevier. 12. AY

Adolesanlar • Adolesanlarda uyum sorunu yüksek – Yalnızca %26’sı ilacı düzenli kullanmaktadır. – %25 ilaca hiç başlamıyor. – %33 en az bir ilaç unutuyor. • Çok iyi rehberlik verilmeli – – – Ne zaman başlayacağı Her gün alması gerektiği Kilo alımına neden olmayacağı Yan etkiler (Bulantı, meme hassasiyeti, ara kanamalar) 3 ay boyunca kullandıktan sonra mutlaka tekrar görülerek rehberlik verilmeli.

Önyargılar Sizce doğum kontrol hapları. . . kısırlık yapar mı? . . . tüylenme yapar mı? . . . meme kanseri yapar mı? . . . rahim/yumurtalık kanseri yapar mı? . . . adet düzensizliğine sebep olur mu? . . . cinsel isteksizlik yaratır mı? . . . kilo artışı yapar mı? . . . depresyona / bunalıma sebep olur mu? . . . sürekli kullanılamaz, ara vermek gerekir mi? . . . suni hormon içerdiği için vücuda zararlı olabilir mi?

Kontrasepsiyon Danışmanlığı: Mutlaka Söylenmesi Gerekenler • İlk aylarda baş ağrısı, bulantı, göğüslerde dolgunluk gibi yan etkiler görülebilir. Zamanla kaybolur. • İlk 2 ay ara kanamalar olabilir, genellikle 3. aydan sonra ortadan kalkar. • Adet kanamasında azalma veya hiç adet görülmemesi olabilir. Bu durum, anemiyi engelleyerek yarar sağlar. • Oral kontraseptifler kilo alımına neden olmaz. • Gebelik endişesi olmadığı için iki taraf da cinsel ilişkiden daha fazla zevk alabilir. 1. Demir C ve ark. İtil İM. (Ed). Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu. 2012. 2. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4 th ed. Geneva: WHO; 2009. www. who. int/reproductivehealth/publications/family_planning/9789241563888/en/, 5. 4. 2012. 3. Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives). http: //www. nlm. nih. gov/ medlineplus/druginfo/meds/a 601050. html, 24. 02. 2014. 4. FDA Center for Drug Evaluation and Research. Guidance for Industry: Labeling for Combined Oral Contraceptives. Mar 2004. http: //www. fda. gov/downloads/Drugs/Guidance. Compliance. Regulatory. Information/Guidances/ucm 075075. pdf. Last accessed: February 2014. 5. Grossman Barr N. Am Fam Physician. 2010; 82(12): 1499 -506. 6. Sabatini R, et al. J. Reproduktionsmed Endokrinol. 2011; 8(Sonderheft 1): 130 -56. 7. Gallo MF, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (4): CD 003987. 8. Lindh I, et al. Hum Reprod. 2011; 26(7): 1917 -24. 9. Beksinska ME, et al. Expert Rev of Obstet Gynecol 2011; 6(1): 45 -56. 10. Schaffir J. Journal of Sex & Marital Therapy. 2006; 32: 4: 305 -14.

Kontrasepsiyon Danışmanlığı • Anamnezde kontrasepsiyon isteği ve uygulanan kontrasepsiyon yöntemi mutlaka sorulmalı. • Kişiye özgü kontrasepsiyon yöntemi önerilerinde bulunulmalı. • Kontrasepsiyon etkinliği ve kontrasepsiyon dışı yararları göz önüne alındığında OKS ilk seçenek öneriler arasında olmalı.

İstanbul Tıp Fakültesi - Bayer Kontrasepsiyon Projesi Amaç: 1. Hekimin kontrasepsiyon danışmanlığı için ayırdığı zamanı kısaltmak. 2. Kadında farkındalık yaratmak.

Genel bilgiler ve gebelik planı Geçerli form sayısı: 278 EĞİTİM DURUMU YAŞ En küçük 19 Yaş universite lisansustu 1, 4% 18, 1% 39, 5% lise En büyük 53 yaş 24, 3% 16, 7% ortaokul Gebe mi? Evet 21, 9% Gebelik planlıyor mu? Kontrasepsiyon uygulaması gereken 145 hasta (%52) evet 32, 4% 67, 6% 78, 1% Hayır ilkokul hayir

Kontrasepsiyon bilgi kaynakları 9, 3% 5, 3% 11, 5% 0, 9% 6, 6% 66, 5% internet eczaci doktor arkadas es diger

Doğum kontrol hapı kullanımı Daha önce doğum kontrol hapı kullandınız mı? Ne kadar süre ile kullandınız? Evet kullandım Hayır kullanmadım 1 -5 yıl 19, 6% 40, 6% 37, 0% 3 aydan az 59, 4% 35, 9% 3 ay- 1 yıl Hangi amaçla kullandınız? 32, 0% doğum kontrolü diğer nedenler 5 yıldan uzun Neden bıraktınız? 25, 0% 27, 8% 68, 0% 7, 6% 1, 4% 4, 2% 22, 2% 9, 7% yan etki doktor tavsiyesi / tedavi sonu çocuk isteği adet değişiklikleri yaş farklı metoda geçiş ara vermek

Yöntem kullanımı Hangi yöntemi kullanıyorlar? 27, 7% 50, 4% Korunuyor Gebe Korunmuyor 24, 3% 7, 1% 0, 7% 19, 3% 21, 9% 8, 6% Neden doğum kontrol yöntemi kullanmıyorlar? 16, 0% 21, 0% 9, 9% 48, 1% yan etki endisesi gebelik plani cinsel iliski yok kullanim zorlugu diger 40, 0% oks ria kondom btl geri cekme takvim

Doç. Dr. Gazi YILDIRIM OK VE VTE İLİŞKİSİ

OC kullanımı ve risk değerlendirmesi Kardiyo-vasküler Yan etkiler • Sıklıkla OC kullanımı ile ilişkilendirilen major yan etkiler VTE İnme Farley TMM, Collins J, Schlesselman JJ. Contraception. 1998. MI

Venöz / Arteriyel Tromboemboli Risk Faktörleri • • • Yaş (sadece sigara içenlerde bir kriter) Obezite (vücut ağırlık indeksi (BMI) 30 kg/m 2'den fazla olanlar) Gebelik, doğum, postpartum dönem Genetik mutasyon (koagulasyonu etkileyen) Aile öyküsü (ebeveynlerde ya da kardeşlerde özellikle göreceli olarak erken yaşlarda ortaya çıkan) Sigara kullanımı (özellikle 35 yaşın üzerindeki kadınlarda) Dislipoproteinemi Hipertansiyon Kalp kapak hastalığı, atriyal fibrilasyon İmmobilizasyon, majör cerrahi girişim, büyük travmalar Uzun süreli uçuşlar Birden fazla risk faktörünün birarada olduğu durumlarda risk belirgin şekilde artmaktadır.

VTE insidansı 10, 000 kadın yılında nadir görülür 1 -3 Hamile olmayan ve EE içeren KOK kullanmayan kadınlar (10, 000 kadın yılında 4) EE içeren düşük doz KOK kullanan kadınlar (10, 000 kadın yılında 7 -10) Gebelik veya postpartum dönemdeki kadınlar (10, 000 kadın yılında 20 -30) 1. Dinger JC, et al. Contraception 2007; 75(5): 344– 54; 2. Dinger JC, et al. Contraception. 2014; 89(4): 253 -63; EE: ethinylestradiol 3. Heit JA, et al. Ann Intern Med. 2005; 143(10): 697 -706

Çeşitli durumlarda VTE riski 50 VTE/10, 000 Kadın yılında 45 6 kat 40 35 30 25 20 2 kat 15 10 5 0 OC kullanmayan, Gebe değil OC kullanan Gebe Dinger Contraception 2007, Robert Reid, J Obstet Gynaecol Can 2010; 32(12): 1192– 1197

Ağustos 2009’da British Medical Journal’da VTE riski • Ağustos 2009’da British Medical Journal’da (BMJ) Lidegaard ve ark. ve van Hylckama Vlieg ve ark. tarafından yayınlanan iki yeni çalışma, • Drospirenon içeren OC’ler ile ilişkili VTE riski diğer OClere göre daha yüksek! • Her iki çalışmada da major metodolojik hatalar mevcut; • Farklı progestinler içeren OC’lerle ilişkili VTE risklerinin karşılaştırmasına yönelik önemli, potansiyel olarak karışıklığa neden olan faktörlerin (vücut ağırlığı veya VTE aile öyküsü gibi) nedenini yeterince açıklamamaktadır. • Doktorlar, şişmanlık vs. risk gruplarında daha çok Yasmin tercih ediyorlar.

Oral kontraseptifler ve VTE riski • EURAS, başlangıçtan beri potansiyel olarak karışıklığa neden olan faktörleri (örn. , vücut kitle indeksi veya VTE hasta ya da aile öyküsü) kontrol etmiştir; • INGENIX, kohortlar arasında bir denge elde etmek açısından geçerli epidemiyolojik metodları (eğilim skoru karşılaştırması) kullanmıştır. • 120. 000’den fazla kullanıcının dahil edildiği bu çalışmalar, düşük doz KOK kullanan kadınların, hangi progestini kullandığına bakılmaksızın, benzer şekilde düşük VTE riskine sahip olduğunu doğrulamaktadır.

Kardiyovasküler risk açısından Yasmin ve diğer OC lerin karşılaştırılması ► EURAS Study ► INGENIX Study ► Large, European Multinational (60, 000 women; 140, 000 WY) ► Large, US (67, 000 women; 42, 000 WY) ► Prospective (2000 -2005) ► Prospective (2001 -2004) ► Non-interventional ► Active Surveillance ► Controlled cohort database study ► Controlled Cohort Study ► Propensity score matching Dinger Contraception 2007 Seeger Ob/Gyn 2007

EURAS çalışması: Yaş ve Vücut Kitle İndeksinin (BMI) VTE üzerine etkisi 26, 5 30 18, 9 15, 4 7, 7 30+ BMI 19, 9 10 1, 7 [25 -30[ 4, 9 0 <25 25 -39 Age Dinger, EURAS Study, Presentation EC Prague 2008 20 40+ VTE/10, 000 WY 21, 1 14, 9

VTE Riskinde, Progestin tipine bağlı bir fark görülmemiştir. EURAS & Ingenix Çalışmaları Drospirenon vs Other OCs Exposure = >180, 00 WY in 125, 000 women EURAS 1 INGENIX 2 0. 25 0. 33 0. 5 1. 0 2. 0 3. 0 4. 0 VTE Rate Ratios ITT Analysis (95% CI) 1 Dinger Contraception 2007 and 2 Seeger Obst & Gyn 2007 5. 0

EURAS çalışması: VTE insidansı / Kullanım süresi VTE insidansı 30 DRSP LNG VTE/10 TWY Diğer Progestinler 20 10 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 Kullanım süresi(aylar)

Yeni ve eski kullanıcılarda VTE riski farkı OC 2 VTE sıklığı OC 1 Zaman Bu fark dikkate alınmazsa, karşılaştırma hatalı yorumlanabilir

VTE risk in drosperinone users compared to other oral contraceptive users by study type ES, effect size (relative risk, odds ratio or hazard ratio) From Bateson et al. Australian College of General Practitioners 2016

Etinil estradiol (EE) düzeyi ve VTE riski EE dozu ile direkt ilişkilidir

Estrogen dozu giderek azaltılmıştır

Özetle; VTE • Düşük doz kombine oral kontraseptif kullanan kadınlarda nadir görülen bir komplikasyondur. • Hiç kullanmayanlara göre (4/10, 000), OC kullananlarda risk artmıştır (8/10, 000). Ancak bu, gebelik ve doğum sonrasıyla ilişkili olan riskten (28/10, 000) çok daha düşüktür. • Risk, ilk kullanım yılında ve özellikle ilk 3 ay daha yüksek. • Aynı ya da farklı OC tekrar kullanımlarında, risk başlangıçtaki gibi yüksek • OC kullanımına başlarken; BMI, aile öyküsü gibi risk faktörleri gözden geçirilmeli. , • EURAS ve Ingenix çalışmalarına göre, DRSP, LNG ve diğer progestinler , VTE riski açısından farklılık göstermemektedir.

Prof. Dr. Eray Çalışkan ŞİDDETLİ MENSTRÜEL KANAMA TEDAVİSİNDE OK KULLANIMI

Kanamanın Normal olup olmadığı nasıl sorgulanmalı ?

Aşırı Menstrüel Kanama • Klinik Tanımı – Kadınların fiziksel, sosyal, duygusal hayat kalitesini etkileyecek kadar fazla menstrüel kan kaybı 1 • Jinekolojik başvuruların %12’sini Aşırı Menstrüel Kanama oluşturur 2 • Dünya çapında AMK prevelansı yüksektir – Kadınların üçte biri hayatlarının bir döneminde AMK yaşarlar 3 HMB: Heavy menstrual bleeding. 1. NICE Clinical Guideline. CG 44 Heavy Menstrual Bleeding. 24 January 2007; 2. Kadir et al. Clin Lab Haematol 2000; 22(Suppl. 1): 12– 6; discussion 30 – 2; 3. Hurskainen et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86: 749– 57.

Anormal Uterus Kanaması Sebepleri • PALM-COEIN sınıflandırması – – P Polip A Adenomyozis L Leiomyom M Malignite ve hiperplaziler – – – C Koagülopati O Ovulatuvar disfonksiyon E Endometriyal I İyatrojenik N Sınıflanmamış Munro MG, et al. Int J Gynaecol Obstet 2011; 113: 3– 13. Yapısal anormallikle ilişkilidir (Görüntüleme veya histopatoloji ile tanı konulmuş olmalıdır) Yapısal anormallik ile ilişkili değildir

Aşırı Menstrüel Kanama Tedavisi Güncel Tedaviler Hormonal Olmayan Hormonal Cerrahi Tranexamic asit Mirena® Ablasyon NSAII ler KOK ler Endometriyal rezeksiyon Progestojenler Histerektomi Hormon Tedavisi 1 Heavy Menstrual Bleeding; NICE Clinical Guideline, January 2007

Tıbbi Tedavi Üzerine Yönergeler US Canada UK France Finland AUK ve DUK AUB ye Bağlı Menoraji Aşırı Menstrüel Kanama Pre-menopozal AUK Menoraji + + + Hormonal KOK ler + + İkinci seçenek Üçüncü seçenek‡ + Progestojenler, oral/enjeksiyon + + Üçüncü seçenek Dördüncü seçenek‡ Sadece kısa dönem için Progestojenler, lokal (LNG-IUS) + + İlk seçenek* İlk seçenek‡ + Önerilmiyor Tanı veya Semptom Ovulatuvar ve Anovulatuvar Ayrımı Tıbbi Tedavi Kontraendikasyon yoksa ve gebe kalma isteği yoksa ilk seçenek olarak Önerenler + Progestojenler, luteal fazda Hormonal Olmayan NSAII lar + + İkinci Seçenek† Dördüncü seçenek‡ Antifibrinolitikler + + İkinci seçenek† İkinci seçenek‡§ Önerilmiyor AUB, abnormal uterine bleeding; COCs, combined oral contraceptives; DUB, dysfunctional uterine bleeding; LNG-IUS, levonorgestrel-releasing intrauterine system; NSAIDs, non-steroidal anti-inflammatory drugs. * Recommended as first-line therapy if 12+ months of use is anticipated. † NSAIDs and antifibrinolytics are specified as second-line treatments unless hormonal treatments are not acceptable. Tranexamic acid is the recommended antifibrinolytic. ‡ Efficiency ranking. §Tranexamic acid is the recommended antifibrinolytic, and is indicated first-line treatment in those in whom hormonal treatments are contraindicated or immediate pregnancy is desired. +

Matteson KA, Society of Gynecological Surgeons Review Group, Obstet Gynecol 2013

LNG IUS OK Tranexamic asit > Luteal faz progesterone Matteson KA, Society of Gynecological Surgeons Review Group, Obstet Gynecol 2013

Kanama Miktarı Qui J et al, Med Sci Mon, 2014

Şiddetli kanamalarda yeni bir seçenek- Qlairista araştırma sonuçları

• Şiddetli Menstruel kanamada FDA onayı olan ilk OKS, Estradiol valerat + Dienogest • 2. siklustan itibaren menseslerde %88 azalma sağlar. Median menstrüel kan kaybı azalması (ml) 421 menoraji şikayeti olan kadının katıldığı, çift kör, randomize kontrollü çalışmanın değerlendirilmesi. Fraser IS, et al. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2011; 16(4): 258 -69. Jensen JT, Parke S, Mellinger U, Machlitt A, Fraser IS. Effective treatment of heavy menstrual bleeding with estradiol valerate and dienogest: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2011 Apr. 117(4): 777 -87.

Qlairista® nın Aşırı Menstrüel Kanamalarda Kullanım Mantığı • Estrojen «step-down» , progestin «step-up» rejimi • DNG etkili bir siklus kontrolü sağlar • Randomize kontrollü çalışmalardan elde edilmiş verisi vardır 1 • İyi tolere edilir DNG: Dienogest; Miranova®: 21/7 -day regimen of ethinylestradiol (EE) 20 µg/levonorgestrel (LNG) 100 µg. 1. Ahrendt et al. Contraception 2009; 80: 436– 44.

E 2 V/DNG ile Dinamik Doz… 3 mg DNG 2 mg E 2 V 3 mg 2 mg 1 2 mg 8 1 mg plasebo 25 Günler Östrojen step-down Progestin step-up 27

Dienogest’in Farmakolojik Özellikleri 19 -nortestosteron derivelerine benzerlik Progesteron derivelerine benzerlik Kısa plazma yarı ömrü 1 Gonadotropin salgısının orta düzeyde baskılanması 5, 6 Endometrium üzerine güçlü progesteron etkisi 2, 3 Dozu milligram 2 Yüksek oral bioyararlanım 4 Anti-androjen aktivite 6 Ek özellikler Spesifik transport proteinleri ile interaksiyonu yok 2, 3 Serumda serbest düzeyleri yüksek 2 1 Qlaira® SPC, 2011; 2 Oettel et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 1999; 4(Suppl. 1): 2– 13; 3 Sasagawa et al. Steroids 2008; 73: 222– 31; 4 Oettel et al. Drugs Today 1999; 35: 3– 12; 5 Oettel et al. Drugs Today 1995; 31: 517– 36; 6 Foster & Wilde. Drugs Today 1998; 56: 825– 35.

Qlairista® Çalışmaları • İki Randomize, çift-kör, paralel grup, plasebo kontrollü çalışma • Her grup 7 adet 28 günlük siklus süresince takip ediliyor – Kuzey Amerika, 47 merkez (N=190)2 – Avrupa/Avusturalya, 34 merkez (N=231)3 – Her çalışmada randomizasyon (2: 1) aşırı kanaması olan, uzamış kanaması olan, sık kanaması olan kadınlar 1 EE/LNG: Miranova® (21/7 EE 20 mcg/LNG 100 mcg). 1 Ahrendt et al. Contraception 2009; 80: 436 -44. 2 Jensen et al. Fertil Steril 2009; 92(3, Suppl. ): S 32; 3 Fraser et al. Int J Gynaecol Obstet 2009; 107(Suppl. 2): S 183.

Aşırı menstrüel kanaması olan kadınların menstrüel kan kaybını azaltmada Qlairista® çok etkili bulunmuş 1 Median change in MBL (m. L) Menstrüel kan kaybında ortalama değişim): Qlairista® çalışmalarının birlikte analizi Qlairista® Plasebo 0 -50 -100 – 109 m. L -150 MBL change (m. L) from 90 -day run -in period to 90 -day efficacy period in women without organic pathology who desire oral contraception Qlairista®: Dienogest/estradiol valerate (26/2 multiphasic) -200 -250 -300 -350 -400 – 414 m. L -450 P<0. 0001 1. Fraser et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2011; 16: 258– 69

Sonuç Analizi – Tüm Çalışmaların analizi (ITT Group*) Qlarista® Plasebo P-değeri Menstrüel kan kaybında ortalama azalma 414 m. L 109 m. L <0. 0001 Menstrüel kan kaybında ortanca azalma 343 m. L 62 m. L <0. 0001 Kanamalı gün sayısında ortalama azalma 5. 2 gün 2. 6 gün <0. 0038 Kanamalı gün sayısında ortanca azalma 4 gün 2 gün <0. 0038 Ped kullanımında ortalama azalma 40. 6 18. 5 <0. 0001 Ped kullanımında ortanca azalma 40. 0 12. 0 <0. 0001 90 -day efficacy period. * Intention-to-treat population excluding missing data patients. ITT: Intention-to-treat; MBL: Menstrual blood loss.

Tam cevap verme Qlairista® AMK Çalışmaları Women with complete response (%) P<0. 0001 50 42. 0% (95% CI 34. 9– 49. 4) 40 30 20 10 0 2. 7% (95% CI 0. 6– 7. 7) Qlairista® (n=188) Plasebo (n=110) Intention-to-treat population excluding missing data patients. Proportion of women meeting the response criteria for the 90 -day efficacy period vs. the 90 -day run-in period. CI: Confidence interval; HMB: Heavy menstrual bleeding. Data on file.

Hemoglobin değişimi – Tüm çalışmalar 16 Mean serum hemoglobin (g/d. L) P<0. 0001 15 Plasebo +0. 12 g/d. L Qlairista® +0. 64 g/d. L 14 5. 1% artış 13 1. 7% artış 12 11 10 Bazal Tedavi günü 196 Outlined area: reference range (12. 0– 16. 0 g/d. L). Intention-to-treat population excluding missing data patients. Note that day 196 was the end of the trial. Iron supplementation was permitted but only used by a small proportion of women. Women with known sickle cell anemia were excluded from the studies. Fraser et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2011; 16: 258– 69.

Aşırı Menstrüel Kanama Sonuç • Qlairista® aşırı menstrüel kanamayı ilk aydan itibaren azaltır. 1 • Qlairista® menstrüel kan kaybını 88% azaltır. 1 – Ağır olgular dahil • Qlairista® 3 kadının 2 sinde menstrüel siklusu normale döndürür. 1 • Qlairista® AMK tedavisinde endikasyon almış tek OK dır. *2 – Qlairista® etkisi, kullanım devam ettikçe sürer 1, 3 1. Fraser IS, et al. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2011; 16: 258 -69. 2. Qlairista Summary of Product Characteristics; 3. Jensen JT, et al. Obstet Gynecol 2011; 117: 777 -87.

Qlairista® Aşırı Menstrüel Kanamada etkinliği* • İnvaziv olmayan, fertilite konusunda geri dönüşümlü, oral kullanımlı, hastanın kendisinin uygulayabileceği bir yöntem 1 • Sadece LNG-IUS ler (Mirena ) benzer etkinliğe sahip 2 HMB: Heavy menstrual bleeding. 1. Jensen et al. Obstet Gynecol 2011; 117: 777– 87; 2. Fraser et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2011; 16: 258– 69.

Kişiselleştirilmiş OKS Kullanımı Hasta Özelliği OKS özelliği Ürün Düşük doz östrojen Yazz veya Qlairista Dienogest Qlairista Estradiol valerat Qlairista Akne ve hirsutizm Drospirenon ve Dienogest (Antiandrojenik etki) Yasmin, Yazz veya Qlairista Tedaviye uyumun arttırılması Extended rejim preparatlar (28 gün sürekli kullanım) Yazz veya Qlairista Drospirenone (Anti-mineralokortikoid etki) Yazz 30 μgr EE Yasmin İlk kez OKS kullanımı Şiddetli Menstrüel Kanama (Menoraji) Doğal hormon kullanma isteği Premenstrüel sendrom - disforik bozukluk 3 aydan fazla devam eden ara kanamalar Demir D ve ark. İtil İM. (Ed). Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu. 2012. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4 th ed. Geneva: WHO; 2009. www. who. int/reproductivehealth/publications/family_planning/9789241563888/en/, 5. 4. 2012. Bonnema RA, et al. Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions. Am Fam Physician. 2010; 82(6): 621 -628. Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives). http: //www. nlm. nih. gov/medlineplus/druginfo/meds/a 601050. html, 24. 02. 2014.

Doç. Dr. Funda Güngör Uğurlucan OK VE KANSER İLİŞKİSİ

Oral Kontraseptifler ve Kanser Riski • %12 : Herhangi bir dönem OKS kullanan kadınlarda hiç kullanmayanlara göre her tür kanserde azalma • % 29 : Herhangi bir dönem OKS kullanan kadınlarda hiç kullanmayanlara göre jinekolojik kanserlerde kombine risk azalması Danışmanlık İçin Önemli! OKS kullananlarda kullanmayanlara göre kanser riski daha düşük! Hannaford et al. Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from the Royal College of General Practitioner's oral contraception study. BMJ 2007; 335(7621): 651

OKS ve Kanser • • • Kolon CA Endometrium CA Over CA Orijini bilinmeyen tümörler Malinite riski Hannaford et al. Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from the Royal College of General Practitioner's oral contraception study. BMJ 2007; 335(7621): 651

Relative risk Jinekolojik maliniteler üzerine etki? 0– 4 years 5– 8 years Duration of OC use >8 years

OKS ve Endometrium CA • OKS endometrium kanserine karşı korur. • 12 ay kullanım ile endometrium CA riski %50 azalır. • En yüksek koruyucu etki 3 yıl kullanım ile. • Bu koruma 20 yıl veya daha fazla devam eder – Özellikle yüksek riskli kadınlarda (nullipar, düşük parite) • Düşük doz östrojen içeren preparatlarla da aynı koruyucu etki mevcut. Vessey MP, Painte R. Endometrial and ovarian cancer and oral contraceptives – findings in a large cohort study. Br J Cancer 1995; 71: 1340.

Oral Kontraseptifler ve Meme Kanseri • Epidemiyolojik çalışmalarda OKS kullanımı ileri yıllarda meme CA oluşması arasında ilişki bulunmamış. – – Royal College of General Practitioners Oxford Family Planning Association Nurses’ Health Study Walnut Creek kohort çalışmaları Vessey M, Painter R. Oral contraceptive use and cancer. Findings in a large cohort study, 1968 -2004. Br J Cancer. 2006; 95(3): 385. Hannaford et al. Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from the Royal College of General Practitioner's oral contraception study. BMJ 2007; 335(7621): 651. Hankinson SE, Colditz GA, Manson JE, Willett WC, Hunter DJ, Stampfer MJ, Speizer FE. A prospective study of oral contraceptive use and risk of breast cancer (Nurses' Health Study, United States). Cancer Causes Control. 1997; 8(1): 65.

Nurses’ Health Study • 1976 -1992 yılları arasında 1. 6 milyon kadın-yılı arasında 3383 meme CA. • OKS kullanım süresi ile meme CA riski arasında ilişki bulunmamış (10 yıldan uzun kullanımla dahi) – Multivariate relative risk [RR]= 1. 11, 95%CI= 0. 94 -1. 32). – < 45 kadınlarda 10 yıldan uzun kullanım ile multivariate RR =1. 07 (CI = 0. 70 -1. 65) – < 45 yaş ilk gebelikten önce ≥ 5 yıl kullanım multivariate RR 0. 57 (CI = 0. 24 -1. 31) Hankinson SE, Colditz GA, Manson JE, Willett WC, Hunter DJ, Stampfer MJ, Speizer FE. A prospective study of oral contraceptive use and risk of breast cancer (Nurses' Health Study, United States). Cancer Causes Control. 1997; 8(1): 65.

Oxford Family Planning Association Contraceptive Study • 25 -39 yaş arasında 17032 kadın – OKS, diyafram, RİA • 1087 meme CA vakası – RR= 1. 0 (95% CI: 0. 9 -1. 1) Vessey M, Yeates D. Oral contraceptive use and cancer: final report from the Oxford-Family Planning Association contraceptive study. Contraception 2013; 88(6): 678 -83.

• 35 -64 yaşlar arasında – 4574 meme CA – 4682 kontrol • OKS kullananlarda RR= 1. 0 (95% CI 0. 8 -1. 2) • OKS kullanma öyküsü olanlarda RR= 0. 9 (95% CI 0. 8 -1. 0) • Meme CA riski, östrojen dozu, kullanım süresi, başlama yaşı ile ilişkili bulunmamış. Marchbanks PA et al. Oral contraceptives and the risk of breast cancer. N Engl J Med. 2002; 346(26): 2025.

• Prospektif kohort çalışmalarının meta-analizinde – – 13 çalışma 850. 000 kadın 11. 722 meme CA vakası İstatiksel olarak anlamlı olmayan artış (RR= 1. 08, 95% CI 0. 99 -1. 17) Moorman PG et al. Oral contraceptives and risk of ovarian cancer and breast cancer among high-risk women: a systematic review and meta-analysis. J Clin Oncol. 2013 Nov; 31(33): 4188 -98 .

OKS ve Meme CA-Dünya Verileri 54 çalışma 26 ülke 53. 297 meme CA vakası ile 100. 239 normal kadın OKS’ler 3 gruba ayrılmış (düşük, orta, yüksek doz) Herhangi bir dönemde OKS kullananlarda RR= 1. 07 (%95 CI=1. 03 -1. 10) • Kullanım süresi anlamlı değil • < 20 yaş olanlarda RR %20 daha fazla • Bırakıldıktan 10 yıl sonra risk bazale iner. • • • Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53, 297 women with breast cancer and 100, 239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996; 34: 1713.

Yüksek Riskli Kadınlarda Meme Ca ve Over Ca Riski? • BRCA 1/2 mutasyonları olan ve aile öyküsü kuvvetli olan grupta? • 6 çalışma (over CA) ve 8 çalışmanın (meme CA) meta-analizi • OKS kullanımı ile over CA – Odds oranı= 0. 58 (%95 CI: 0. 46 -0. 73) • OKS kullanımı ile meme CA – Odds oranı= 1. 21 (%95 CI: 0. 93 - 1. 58) • Genel populasyon ile benzer Moorman PG et al. Oral contraceptives and risk of ovarian cancer and breast cancer among high-risk women: a systematic review and meta-analysis. J Clin Oncol. 2013 Nov; 31(33): 4188 -98 .

Aile Öyküsü? • Bir vaka-kontrol çalışmasında risk yok • 1975’ten itibaren yüksek doz OKS kullanan grupta RR= 3. 3 (%95 CI 1. 6 - 6. 7) bulunmuş ancak vaka sayısı az. Grabrick DM, Hartmann LC, Cerhan JR, Vierkant RA, Therneau TM, Vachon CM, Olson JE, Couch FJ, Anderson KE, Pankratz VS, Sellers TA. Risk of breast cancer with oral contraceptive use in women with a family history of breast cancer. JAMA. 2000; 284(14): 1791.

OKS ve Serviks Kanseri 1 yıldan uzun OKS kullanan kadınlarda displazi ve CİS riski artmış. Serviks CA riski < 5 yıl Relatif risk 1. 1 (%95 CI: 1. 1 -1. 2) 5 -9 yıl Relatif risk 1. 6 (%95 CI: 1. 4 -1. 7) > 10 yıl Relatif risk 2. 2 (%95 CI: 1. 9 -2. 4) Hannaford et al. Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from the Royal College of General Practitioner's oral contraception study. BMJ 2007; 335(7621): 651 Vessey M, Painter R. Oral contraceptive use and cancer. Findings in a large cohort study, 1968 -2004. Br J Cancer. 2006; 95(3): 385. Moreno V, Bosch FX, Muñoz N, Meijer CJ, Shah KV, Walboomers JM, Herrero R, Franceschi S, International Agency for Research on Cancer. Multicentric Cervical Cancer Study Group. Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study. Lancet. 2002; 359(9312): 1085.

OKS ve Serviks Kanseri • Bıraktıktan 10 yıl sonra risk bazale iner. • 20 -30 yaş arasında OKS kullanan bir kadında serviks CA kumulatif insidansı – Az gelişmiş ülkelerde 1000’de 7. 3’ten 8. 3 – Gelişmiş ülkelerde 1000’de 3. 8’den 4. 5.

OKS ve Serviks Kanseri • • • Partner sayısı Önceki PAPS sayısı Sigara Histolojik tip (adeno. CA veya skuamöz) HPV durumu Bariyer metod kullanımı Smith JS, Green J, Berrington de Gonzalez A, Appleby P, Peto J, Plummer M, Franceschi S, Beral V. Cervical cancer and use of hormonal contraceptives: a systematic review. Lancet. 2003; 361(9364): 1159.

OKS ve HPV • Bazı çalışmalarda HPV(-) OKS kullanan kadınlarda serviks CA riski artışı saptanmamıştır. • • Smith JS, Green J, Berrington de Gonzalez A, Appleby P, Peto J, Plummer M, Franceschi S, Beral V. Cervical cancer and use of hormonal contraceptives: a systematic review. Lancet. 2003; 361(9364): 1159. de Villiers EM. Relationship between steroid hormone contraceptives and HPV, cervical intraepithelial neoplasia and cervical carcinoma. Int J Cancer. 2003; 103(6): 705. • HPV (+) OKS kullanıcılarında risk artışı estradiolun metaboliti 16 -alfa hidroksiestrone ilişkili olabilir. – HPV ile birlikte hücre proliferasyonunda kofaktör olarak görev yapar. • • • Moreno V, Bosch FX, Muñoz N, Meijer CJ, Shah KV, Walboomers JM, Herrero R, Franceschi S, International Agency for Research on Cancer. Multicentric Cervical Cancer Study Group. Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study. Lancet. 2002; 359(9312): 1085. de Villiers EM. Relationship between steroid hormone contraceptives and HPV, cervical intraepithelial neoplasia and cervical carcinoma. Int J Cancer. 2003; 103(6): 705. Newfield L, Bradlow HL, Sepkovic DW, Auborn K. Estrogen metabolism and the malignant potential of human papillomavirus immortalized keratinocytes. Proc Soc Exp Biol Med. 1998; 217(3): 322.

OKS ve Over CA • En ölümcül jinekolojik kanser olan over CA’dan koruması OKS’nin en önemli yararlarından biridir. • Epitelyal over CA riski %40 azalır. • Kullanım süresi ile birlikte koruyucu etki artar, OKS bırakıldıktan sonra 20 yıl devam eder. • 10 yıl kullanım ile %80 azalma – Özellikle yüksek riskli kadınlarda (nullipar, aile öyküsü (+)) • BRCA-1 BRCA-2 mutasyonu olanlarda over CA riskini azaltır. – Kullanım süresi uzadıkça koruyuculuk artar Mc. Laughlin JR et al. Reproductive risk factors for ovarian cancer in carriers of BRCA 1 or BRCA 2 mutations: a case-control study. Lancet Oncol. 2007; 8(1): 26.

Doç. Dr. Gazi YILDIRIM OK’LAR İLE İLGİLİ EFSANELER VE GERÇEKLER

Menarşdan Menapoza… Kombine oral kontraseptiflerin adolesanlarda kullanımı • Adolesanlarda KOK’ler dünyada sıkça tercih edilir. • Tedavi uyumunu artırmak için 28 günlük ara vermeksizin kullanılabilen preparatların tercih edilmelidir. • En büyük sorun tedavi uyumsuzluğuna bağlı yüksek gebelik oranlarıdır, bu oranın %15 kadar yüksektir (Jones EF, 1992). • Bir çalışmada adolesanların ayda ortalama 3 kez ilaç almayı unuttuğu saptanmıştır (Blassone ML, 1989) • Adolesanlarda kemik mineral dansitesini korumak için • EE’in 30 mcg altında olmaması önerilmektedir (Scholes D, 2010).

İlk Cinsel İlişki Yaşı Yaşlar Sources: Adolescent Sexuality Survey

Adolesanların Cinsellik Bilgi Seviyeleri P<0, 005 Sources: Adolescent Sexuality Survey

İlk İlişki: Kontrasepsiyon Kullanımı Sources: Adolescent Sexuality Survey

Adolesan gebelikler gelişmekte olan ülkelerde daha fazladır. 15 -19 yaş arası doğum (‰) Japonya 3 Singapur 10 Çin 12 Rusya 16 Türkiye 20. 7 ABD 53 Nijerya 213 Bangladeş 237

Türkiye’de doğum kontrol hapı kullanımı bir çok ülkeye kıyasla çok düşük seviyede! Modern yöntem kullanımı % Doğum kontrol hapı % Spiral % Kondom % Cerrahi Sterilizasyon % Diğer % Almanya * 72 59 6 4 1 2 Hollanda * 76 49 4 8 5 10 Avusturya * 56 40 8 4 1 3 Fransa * 70 36 20 5 8 1 Amerika * 67 15 1 10 24 17 Türkiye** 50 9 19 16 4 2 Cezayir *** 52 45, 9 2, 3 1, 1 0 56, 2 9, 9 36, 5 1 1, 3 7, 8 Zimbabve *** 58 43 0, 3 1, 4 2 11, 1 Tunus *** 53 10, 9 27, 6 10, 5 2, 1 47, 3 26, 2 10, 5 0, 6 4, 2 56 18, 4 5, 6 17, 3 3, 4 Mısır *** Bangladeş *** İran * United Nations Population Division, 2001 ** TUIK, Market Research Study 2007 *** United Nations Population Division, 2007

Yan etkilerle ilgili danışmanlık devamlılık oranını artırmakta Kadınların yaklaşık yarısı doğum kontrol hapını 1 yıldan kısa süreyle kullanmaktadır. 9 OK BIRAKMA YÜZDESİ 50 40 Danışmanlık verilmeyen grup 30 20 Danışmanlık verilen grup 10 0 3. AY 6. AY 9 AY 12. AY 2013 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü Ankara, Türkiye. Kasım 2014. Reprinted from Contraception Lei Z-W, et al. 53(6): 357 -361, © 1996, with permission from Elsevier.

Menarşdan Menapoza Kombine oral kontraseptiflerin 40 yaşından sonra kullanımı • Sağlıklı ve engel olacak bir risk faktörü bulunmayan 40 yaş üstü kadınlar KOK kullanabilirler (Wiegratz I, 2011). • KOK’ler perimenopozal semptomların varlığında ek yarar sağlayabilir. • Bu yaş grubunda mümkün olan en düşük etinil östrojen dozlu KOK’lerin kullanılması tercih edilir (Kovacs L. 2003). • KOK kullanmaya başlamadan önce tam bir değerlendirme yapılmalı ve obezitesi olan, sigara içen, hipertansiyonu veya diyabeti bulunan kadınlara KOK önerilmemelidir. ESHRE Capri Workshop Group: Female contraception over 40. Hum. Reprod Update 2009; 15: 265 -277.

Öncesinde Test gerekli mi? Öykü ve Kan Basıncı ölçümü • Sağlıklı kadınlar doğum kontrol hapına başlamadan önce özel bir muayene ya da test yapılması gerekmemektedir. Kan basıncı ölçümü yapılması yeterli görülmektedir. • Ancak doğum kontrol hapları önerilirken uygun ürünün verilmesi ve kullanıcının maksimum fayda görmesi için akılcı ilaç bilgisine gereksinim vardır. Centers for Diesease Control and Prevention. U. S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2013. Erdoğan A. Akılcı İlaç Kullanımı. Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma Hastanesi. http: //www. duacinariadsm. gov. tr/Content/uploads/files/ak%C 4%B 1 lc%C 4%B 1%20 ila%C 3%A 7%20 kullan%C 4%B 1 m%C 4%B 1(1). pdf, erişim tarihi: 11. 8. 2015

Doğum kontrol hapları tüylenme ve sivilce yaparmış? EFSANE! • Yeni nesil ilaçlar antiandrojen etki gösterir • Tüylenmeyi azaltır, cilt ve saçları güzelleştirir • Akne oluşumunu azaltır, cilt üzerinde olumlu etki sağlar Caruso S, et al. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2013; 171: 307 -310. Boschitsch E, et al. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2000; 5 Suppl 3: 34 -40.

3 mg Drospirenon ve 30 mcg EE • Cilt üzerinde yararlı etkiler sağlar • Akne ve cilt yağlanmasını iyileştirir. 1 3 mg Drospirenon ve 30 mcg EE ile 9 ayda yüzdeki toplam akne sayısında sağlanan azalma

3 mg Drospirenon ve 20 mcg EE, tüm akne lezyonlarında azalma sağlar.

Efsane: Doğum kontrol hapları kilo aldırır • Yeni nesil doğum kontrol hapları iştah artışına yol açmaz • Su ve tuz tutulumunu engeller • Kilo artışına neden olmaz

3 mg Drospirenon ve 30 mcg EE ile; Hormonlarla ilişkili su tutulması belirtileri azalır.

3 mg Drospirenon ve 20 mcg EE ; Daha düşük östrojen sayesinde hormonlarla ilişkili su tutulması belirtileri azalır. 1, 2

Efsane: Doğum kontrol hapları kısırlık yapar • Doğum kontrol hapları doğurganlığı etkilemez • Gebelik isteyen kadınların doğum kontrol hapı bırakıldıktan sonra • %83’ü 6 ay içerisinde • %94’ü 1 yıl içinde gebe kalmaktadır.

Doğum kontrol hapları & kanser • Rahim kanseri düzenli kullanımla %50’ye varan oranda riski azaltır • Yumurtalık kanseri %40 -80 oranında riski azaltır, düzenli kullanımla koruma oranı arasında pozitif ilişki vardır • Bağırsak kanseri riski %15 oranında azaltır • Meme kanseri meme kanseriyle doğum kontrol hapları arasında sağlam bir ilişki gösterilmemiştir Doğum kontrol haplarıyla genel kanser riski %12 oranında azalır Vessey M, Yeates D. Contraception. 2013; 88(6): 678 -83. Hannaford PC, et al. BMJ. 2007; 335(7621): 651. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet. 1996; 347(9017): 1713 -27.

Doğum kontrol haplarının adet düzenine etkisi • İlk aylarda zararsız lekelenmeler olabilir • Üç ay ve üzeri düzenli kullanımda lekelenmeler büyük oranda düzelir • Adet kanamasının miktarı azalır • Amenore (Adet kanamasının tamamen kesilmesi) görülebilir. • Amenore anemiyi engeller • Adet ağrıları ortadan kalkar • Yaşam kalitesi artar World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4 th ed. Geneva: WHO; 2009. www. who. int/reproductivehealth/publications/family_planning/9789241563888/en/, 5. 4. 2012. 3. Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives). http: //www. nlm. nih. gov/medlineplus/druginfo/meds/a 601050. html, 24. 02. 2014.

Ertesi gün hapları (acil kontrasepsiyon) • Ertesi gün hapları, – sadece acil durumlarda gebeliği önlemek için kullanılabilir. 1 – sürekli kullanılmaz: 1 Çünkü: • Koruyucu etkisi daha zayıf – Ertesi gün hapları ile gebelik önleme başarısı %50 -75 arasındadır, – 8 -15 kadından 1’i ertesi gün hapı kullanmasına rağmen gebe kalır. 2, 3 • Daha yüksek doz hormon içerir. • Daha fazla adet düzensizliğine neden olur. 1. 2. 3. 4. 5. Zieman M, et al. Emergency contraception. Uptodate, http: //www. uptodate. com/contents/emergency-contraception? topic. Ke , 15. 10. 2015 Levy DP, et al. Contraception 2014; 89: 431 -433. US Department of Health & Human Services. Emergency Contraception Fact Sheet. http: //www. hhs. gov/opa/reproductive-health/contraception/emergency-contraception/, 19. 10. 2015. Richardson AR, et al. Clin Ther. 2012; 34: 24– 36. Thomin A, et al. Expert Opin. Drug Saf. 2014; 13(7): 893 -902.

Doğum kontrol hapı kullanırken ara vermeye gerek yoktur! • Doğum kontrol hapı kullanırken vücudu dinlendirmeye gerek yoktur • Doğurganlığı korumak için haplara vermeye gerek yoktur • Oral kontraseptifler doğurganlık üzerinde olumsuz etki göstermez. – Oral kontraseptif kullanımının bırakıldıktan bir yıl sonra gebelik oranı %94 ile oral kontraseptif kullanmayanlara benzerdir. Demir C ve ark. İtil İM. (Ed). Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu. TJOD 2012.

Kullanım süresi uzadıkça yumurtalık ve rahim kanseri riski daha fazla azalır! • Rahim ve yumurtalık kanserine karşı koruma düzenli kullanımla artar – Yumurtalık kanserine karşı koruma ilk yıl başlar, her yıl %12 artar, OK bırakıldıktan sonra 10 -15 yıl sürer. – Rahim kanserine karşı koruma birinci yıl sonunda %50’ye kadar çıkan bir oranda başlar, kullandıkça artar, OK bırakıldıktan sonra 20 yıl kadar sürer. • Kemik mineral yoğunluğunu artırma kullanım süresi arttıkça artar, 5 -10 yıl ya da daha uzun kullanan kadınlarda en yüksek koruma sağlanır. Kalça kırığında %25 azalma sağlanır. 1. Collaborative Group on Epidemiological Studies on Endometrial Cancer, Lancet Oncol 2015; online. , 2. Shulman LP, Westhoff CL. Dialogues in Contraception. 2006; 10(1): 13. 3. Barnhart K, et al. Fertil Steril. 2009; 91(5): 1654 -6. 4. Cronin M, et al. Obstet Gynecol. 2009; 114(3): 616 -22. 5. Dunson DB, et al. Obstet Gynecol. 2004; 103(1): 51 -6. 6. Gnoth C, et al. Hum Reprod. 2003; 18(9): 1959 -66. 7. Dinger J, et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2010; 19(S 1): S 214 -5. Hannaford PC, et al. BMJ. 2007; 335(7621): 651. , 8. Dardano, K, Burkman, R, Glob. libr. women's med. 2008; DOI 10. 3843/GLOWM. 10392.

Doğum Kontrol Hapları GERÇEKLER Kilo aldırmaz Doğurganlığı etkilemez Akne tedavisinde kullanılır Kozmetik yararları vardır Jinekolojik ve barsak kanserlerine karşı koruma sağlar • Kansızlığı engeller • Adet ve kasık ağrılarını giderir • Yaşam kalitesini (Qo. L) artırır • • • 124

TEŞEKKÜRLER!