Optimizar el Tratamiento Antirretroviral Gisela Herrera Costa Rica
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Optimizar el Tratamiento Antirretroviral Gisela Herrera Costa Rica Especialista en Infectología CONCASIDA 2010
Situación Actual de los ARV Los ARV son capaces de llegar a la meta de CV indetectable Ø El control en la replicación viral nos lleva a una recuperación del Sistema Inmune Ø La recuperación inmune reduce las hospitalizaciones y la mortalidad relacionada al VIH Ø Los ARV salvan vidas y tienen un impacto a nivel personal y a nivel de población general Ø Los ARV pueden disminuir la transmisión vertical y sexual a tal nivel que puede impactar en la epidemia global Ø
Impacto de los ARV en la Mortalidad por VIH en EUA Ø La Enfermedad por VIH fue la principal causa de muerte en los EUA de 19921995 en la población de 25 -44 años Ø Causó el 24% del total de muertes en esa población y luego Ø desciende a un 6% del Ø total de muertes Ø posterior a los ARV
Tratamiento Antirretroviral Ø Pero… 1 - No logra erradicación. 2 - Toxicidad mediano y largo plazo 3 - Máxima adherencia
Guías Internacionales
Guías de Tratamiento Antirretroviral ¿Cómo iniciar?
Escogencia de ARV de Primera Línea Ø Dos NA + un ITINNA Atripla, Truvada +EFV Combivir +EFV, AZT+3 TC+EFV Ø Dos NA+ in IP/r Truvada+LPV/r AZT+3 TC+LPV/r
Guías de Tratamiento Antirretroviral ¿Cuándo Iniciar?
OMS-Recomendaciones para Iniciar ARV Basados en Estadío Clínico y Disponibilidd de CD 4 Estadio clínico OMS 1 Asintomáticos Linfodenopatía 2 Piel, onicomicosis, IVRS, HZoster CD 4 no disponible No tratar Tratar si CD 4 es < 200/mm 3 No tratar 3 Candida, S. desgaste, leucopasia, gingivitis 4 IO, neoplasias c CD 4 disponible Tratar independientemente del nivel de CD 4, consideraciones especiales en casos con CD 4> 350/mm 3 b Tratar independientemente del nivel de CD 4 b CD 4 puede ayudar inicio de tx en situaciones como TB o infecciones bacterians severas. Utilizar número total de linfocitos ≤ 1200/mm 3 en caso de no tener CD 4, esto no aplica para asintométicos. La recomendacióncan en casos es de no tratar si están en estadío 2 sin CD 4 disponible.
Criterios de Inicio de ARV OMS- 2009 (ART Guidelines Meeting, October/2009) Situación clínica Recomendación para inicio de ARV OMS estadío clínico 3 -4 Iniciar ARV independiente del nivel de CD 4 OMS estadío clínico 1 -2 Necesita el CD 4 para decidir inicio ARV CD 4 < 350 cells/mm 3 Iniciar Arv independiente del estadío clínico TB activa Inicio de ARV independiente del CD 4 Embarazo Iniciar ARV para estadío clínico 3 -4 o CD 4 < 350/mm 3 Hepatitis B crónica activa Iniciar ARV independiente del CD 4
Guías CDC Nov 2008: ¿Cuándo Iniciar? Condición Clínica y CD 4 • • • Ø Historia de Enfermedad Definitoria de Sida CD 4 ≤ 350 cells/mm 3 Embarazo Nefropatía asociada al VIH Co-infección VHB, cuando es necesario tratar la HVB Recomendaciones Iniciar ARV Pacientes con CD 4 >350 cells/mm 3 • El momentoóptimo para el inicio de ARV no está bien definido • Considerar pacientes, escenarios y co-morbilidades HBV, hepatitis B virus. Adapted from US Department of Health and Human Services Guidelines; Revised January 29, 2008. Available at: http: //. aidsinfo. nih. gov/contentfiles/adultandadolescnet. GL. pdf. Accessed March 13, 2008.
IAS-EUA Guías 2008: ¿Cuándo Iniciar? Situación Recomendación Enfermedad por VIH sintomática Terapia ARV recomendada Enfermedad por VIH asintomática con CD 4 <350/mm 3 Terapia ARV recomendada CD 4 ≥ 350/mm 3 Terapia ARV debe ser individualizadab b. CV muy elevadas (>100, 000 ) , rápido descenso en CD 4 (>100/ mm 3 por año), Riesgo alto ECV, Hepatitis B o C activas, nefropatá asociada al VIH. . Hammer S, et al. JAMA. 2008; 300(5): 555 -570.
Treatment initiation guidelines Clinical category AIDS-defining or symptoms Asymptomatic CD 4 HIV RNA EACS 081 Any value < 200 Any value DHSS 082 BHIVA 083 IAS 084 Treat Treat Treat when pt ready Treat Asymptomatic 200– 350 Any value Treat Recommend to treat Asymptomatic 350– 500 ≥ 100, 000 Consider treatment Individual basis* Consider trial* treatment* Asymptomatic > 350 < 100, 000 Defer treatment Individual basis* Consider trial* treatment* 1. Clumeck et al. HIV Medicine 2008; 9: 65. 2. DHHS Guidelines 2008. Available at <http: //AIDSinfo. nih. gov>. * Not differentiated by VL 3. Gazzard et al. HIV Medicine 2008; 9: 563. 4. Hammer et al. JAMA 2008; 300: 2482
¿Cuándo iniciar la Terapia Antirretroviral?
¿Cuándo iniciar el Tratamiento ARV? Estadíos clínicos tardíos Estadíos clínicos tempranos < 200 > 500 200 350 Cualquier nivel de CV Altos niveles de CV CD 4 Schechter, 2004 (JID 2004; 190: 1043 -1045)
Tiempo de inicio de los ARV El péndulo se inclina nuevamente hacia un tratamiento temprano…
Inicio Temprano ARV Medicamentos menos tóxicos Ø Esquemas más simples Ø Eventos no definitorios de sida afectan la salud en forma significativa. Ø Prevenir desarrollo de I. O. … Ø Prevenir muertes , individuos más saludables Ø Protección a pareja discordante Únicamente si el paciente está dispuesto a tener un compromiso de por vida toma ARV Ø
RELACION ENTRE LA PROGRESION CLINICA Y CD 4 Y CARGA VIRAL Conteo de Células T-CD 4+ Carga Viral
¿Cuándo iniciar Tratamiento ARV? ESPRIT/SILCAAT Existe una relación inversa entre el último CD 4 y el riesgo de sida o muerte, con un evento 10 veces mayor en el grupo con CD 4 <200 comparado con el grupo con CD 4 <500 Abdel Babikar 5 IAS Cape Town 2009
¿Cuándo iniciar Tratamiento ARV? CIPRA HT 001: Ø Presenta una clara evidencia de que el inicio de tratamiento ARV con CD 4 200 -400 mejora la sobrevida, comparado con los que inician ARV con CD 4<200 que tienen una mortalidad cuatro veces mayor Ø Ø Si inicia tx con CD 4<200 los pacientes tienen el doble de posibilidad de desarrollar nueva TB clínica Pape J NIAID, junio 8, 2009.
Nueva perspectiva…
Inicio temprano del Tratamiento ARV Ø Estudio cohorte colaborativo Europeo donde se analiza las consecuencias de iniciar terapia ARV como lo recomiendan las principales guías de tratamiento con CD 4<350 cel/mm 3 Jonathan Sterne y col. Universidad de Bristol UK Toronto, CROI 2009
Conclusiones Ø Retraso en el inicio del tratamiento a CD 4<250 está asociado a claro un aumento en desarrollo de sida y muerte Ø Retraso del inicio a CD 4<350 parece estar asociado a un mayor riesgo de desarrollo de sida y a un riesgo (menos intenso) a muerte Ø Un seguimiento de 6 años Sterne J et al CROI 2009, Toronto
Noth America AIDS Cohort Collaboration on Research and Design NA-ACCORD CROI 2009 Mari Kitahata
Inicio muy Temprano del Tratamiento ARV Noth America AIDS Cohort Collaboration on Research and Design NA-ACCORD: Estudio observacional que simula qué pasaría si los pacientes inician tx con CD 4>500 combinado la información de diferentes cohortes de EUA y Canadá Ø Esto porque en ECC se veía que los pacientes que iniciaban tx CD 4 351 -500 tenían una mejor evolución ICAAC 2009 Ø Seguimiento de 3. 5 -8 años 100. 000 pacientes Ø Mari Kitahata et al , CROI 2009 Toronto
Conclusiones Iniciar tratamiento, en lugar de diferir, en personas con CD 4>500, está asociado a una mejoría significativa en la sobrevida Ø Se encontró un 60% de mayor riesgo de mortalidad en individuos que retrasaron el inicio de tratamiento ARV a CD 4<500 en diez años Ø Ø En este análisis se controló por factores de riesgo de mortalidad como también por condiciones que pueden tomarse en cuenta a la hora de decidir iniciar tx (HCV, CD 4, edad sexo y otras Mari Kitahata Universidad de Seattle Washington EUA
Factores Escenciales para la Eficacia y la Durabilidad Tx ARV Régimen § Potencia § Tolerabilidad (E. A. perfil metabólico, RCV…) § Simplicidad y conveniencia Paciente § Social (edad, nutrición, psicosocial) § Estadío de la infección (CD 4) § Adherencia § Comorbilidades (VHB/VHC, TBC, alt. renal, alt. psiquiátricas, consumo de drogas…) Virus § Carga viral VIH § Resistencia Médico § Experto DHHS Guidelines, Nov 2008. http: //AIDSinfo. vih. gov (updated Nov 2008) Recommendations from GESIDA/SEFH/PNS to improve adherence to antiviral treatment (updated June 2008; http: //www. gesida. seimc. org/).
Inicio Temprano de los ARV Ø En una proporción importante de las personas que viven con VIH, en nuestros países, no conocen su condición por lo que el debate sobre inicio temprano o no deja de ser un problema Ø Factores: - acceso a sistema de salud - discriminación - barreras sociales o geográficas -Temores, miedo a revelar el dx
Requisito para el Inicio de Tratamiento ARV Ø Pruebas voluntarias, confidenciales, consejería y accesibles Van der Graaf M, Infection 14, 203 -11 , 1996
Realidad de nuestros países Ø La mayoría de las personas con VIH acuden en forma tardía a la atención de la salud con una o varias I. O. Ø Apoyar esfuerzos que ayuden a identificar infecciones por VIH no diagnosticadas
Metas de los ARV a través del Tiempo Ø 1996 -2001: reducir le incidencia de las IO y las muertes relacionadas al sida al detener y revertir el daño inmunológico Ø 2002 -2007: evitar la emergencia de mutaciones que confieren resistencia al mantener una CV<50 en todas las etapas de la enfermedad Ø 2008 -…: reducir la morbi-mortalidad por patologías no-definitorias de sida y reducir la transmisión del VIH Cahn P. 5 IAS, Cape Town, 2009
Comentarios finales Ø La tendencia actual: l l Promover diagnóstico de infección por VIH más temprano Tratamiento ARV más temprano Promover esquemas de ARV menos tóxicos y más sencillos Invertir en programas que aseguren un monitoreo de personas más estratégico, para evitar fallos en terapia por falta adherencia y efectos secundarios
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