Optimale onderhoudstherapie ter preventie van astmaexacerbaties een netwerk

Optimale onderhoudstherapie ter preventie van astma-exacerbaties: een netwerk meta-analyse RJB Loijmans, Armin Gemperli, Judith Cohen, Sidney M Rubinstein, Peter J Sterk, Helen K Reddel, Peter Jüni G. Ter Riet

Inleiding • Behandeling van astma: • 1) controle astma symptomen • 2) preventie exacerbaties • Stapsgewijze benadering: Stap 1 . SABA z. n Stap 2 ICS lage dosis Stap 3 ICS medium dosis + LABA Stap 4 Verwijs naar longarts Zo nodig dosis ICS verhogen. Vervang ICS door LTRA bijwerkingen Zo nodig dosis ICS verhogen, eventueel LTRA toevoegen. Bij combinatiepreparaat onderhoud en zo nodig extra. NHG standaard M 27: Astma bij volwassenen GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention

Inleiding • Verschillende combinaties onderzocht op capaciteit reductie exacerbaties • Diverse (o. a. Cochrane) systematic reviews gepubliceerd • Nog geen duidelijkheid welke strategie het best exacerbaties voorkomt

Inleiding • Identificatie beste strategie bemoeilijkt door: • Verschillende definities exacerbaties • Verschillende doseringen inhalatiesteroïden • Relatief korte interventieduur (vanaf 12 wkn) • Paarsgewijze vergelijking

Inleiding ICS - Placebo RR 0. 46 ICS + LABA - ICS H LTRA - Placebo RR 0. 59 ICS H - ICS LABA - Placebo RR 0. 75 LTRA - ICS RR 1. 72 RR 0. 77 RR 0. 86 Sin et al JAMA 2004

Onderzoeksvraag • Welke onderhoudsbehandeling van astma slaagt er het beste in om exacerbaties van astma in volwassenen te voorkomen?

Methoden: Titelgebieddesign van de dia • Netwerk meta-analyse • • Vergelijkt meerdere interventies in 1 analyse 1 referentie strategie Rangordening mogelijk Zowel directe als indirecte vergelijkingen A C B

Methoden: systematic search • Voltekst publicaties in alle Cochrane Systematic Reviews over “chronic asthma” in volwassenen • update search tot augustus 2013 • • P I C O volwassenen met astma onderhoudsbehandeling voor astma lage dosis inhalatiecorticosteroïden Exacerbaties na ≥ 24 weken

Methoden • Standaardisering steroïddoseringen: • Beclometason = 1, lage en moderate/hoge dosering • Herdefiniëren exacerbaties (ATS/ERS criteria) • Ernstig Opname/SEH/systemisch steroiden • Risk of Bias assessment (vlgs Cochrane) • Uitkomst: Rate Ratio ernstige exacerbaties Veiligheid: gestopt door bijwerkingen

Resultaten: studies • 64 trials Aantal unieke hits 3146 Geëxcludeerd 2976 • 59, 622 patiënt-jaren Voltekst beoordeling 170 Geëxcludeerd 106 • 15 strategieën en placebo Geanalyseerd 64

Resultaten: strategieën ICS (H) = (hoge dosis) inhalatie corticosteroïden SABA/LABA = Kort/Lang-werkend β 2 agonist LTRA= Leukotrieën antagonist COMBI= gecombineerd ICS/LABA in 1 inhaler -FIX = Fixed Daily Dose -AMD = Adjusted Maintenance Dose -MAR = Maintenance and Reliever therapy

Resultaten: Risk of Bias • Alle studies behalve 2 gesponsord en/of geschreven door farmaceutische industrie • tekstregel insprong 02

Ernstige exacerbaties • tekstregel insprong 01 • tekstregel insprong 02

• Alle mono-therapieën slechter dan lage doses inhalatiecorticosteroïden • Gecombineerd ICS/LABA als onderhoud + reliever therapie en vaste dagelijkse dosis beter dan ICS • Alle andere combinaties niet beter dan ICS

Gestopt door bijwerkingen • tekstregel insprong 01 • tekstregel insprong 02

• Best Practice (common practice) heeft minste uitval • open label, vrije keuze • Gecombineerd ICS/LABA als onderhoud + reliever therapie heeft daarna de minste uitval

Conclusie • Gecombineerde ICS/LABA als onderhoud en aanvalsbehandeling -Waarbij patiënt zichzelf titreert op geleide van klachten- Is de therapie van eerste keus -Het is effectief en veilig-

Vraag • Is conclusie gerechtvaardigd? 1) COMBI MAR + FIX niet beter dan andere combinatie strategieën (BI overlapt) 2) COMBI MAR + FIX als enige significant beter dan ICS 3) COMBI MAR + FIX aanbevelen?