Ophthalmologische Probleme bei SjgrenSyndrom A Bergua Direktor Prof

Ophthalmologische Probleme bei Sjögren-Syndrom A. Bergua Direktor: Prof. Dr. F. E. Kruse Universitätsklinikum Erlangen Augenklinik mit Poliklinik

Geschichte Claudius Galen (II. Jhr. n Chr) Assoziation zwischen Xerophthalmie und “Rheuma”

Geschichte Xerophthalmie: • „Eckiger Ulcus“ • Pruritus Gallen (II. Jhr. AD) • Rote Lider • salzige Tränen E Iatroz, Band XIV

Geschichte Gallen (II. Jhr. AD) Paulus Aeginata (652 -690) Assoziation zwischen Xerophthalmie und Rheuma

Geschichte 1883: Assoziation zwischen Keratitis filiformis und Arthritis E. Fischer E (1883). Graefe´s Arch Ophthalmol 35: 183.

Geschichte Henri Gougerot (1881 -1955) 1925: Assoziation zwischen Xerostomie und Xerophthalmie Gougerot H (1925). Insuffisance progressive et atrophie des glandes salivaires et muqueuses de la bouche, des conjonctives (et parfois des muqueuses nasale, laryngée, vulvaire). Bull Soc Fr Dermatol Syphil 32: 376 -379.

Geschichte 1930: Syndromische Assoziation zwischen Xerostomie und Xerophthalmie Sjögren H (1930). Keratoconjunctivitis sicca. Hygiea 1930. 1933: Mögliche Assoziation mit Arthritis Henrik Sjögren (1899 -1986) Sjögren H (1933). Zur Kenntnis der Keratoconjunctivitis sicca (Keratitis filiformis bei Hypofunktion der Tränendrüsen). Acta Ophthalmol. 1933; Suppl 2: 1 -151.

Sjögren-Syndrom • Anatomie der Tränendrüsen • Tränenfilm: Anatomie + Physiologie • Etiopathogenese und Pathologie • Klinische Manifestationen • Diagnose • Therapie

Anatomie der Tränendrüsen Glandula lacrimalis Akzesorische TD: • Krause • Wolfring (Wasser) Meibom-Drüsen (Lipid-Produktion)

Anatomie der Tränendrüsen Becherzellen-Verteilung (Muzin-Produktion)

Sjögren-Syndrom • Anatomie der Tränendrüsen • Tränenfilm: Anatomie + Physiologie • Etiopathogenese und Pathologie • Klinische Manifestationen • Diagnose • Therapie

Tränenfilm: Anatomie + Physiologie Meibom-Drüsen

Tränenfilm: Anatomie + Physiologie Lipidphase: • Reduktion der Verdunstung des Tränenfilms • Stabilität des Tränenfilms • Wachs- und Cholesterinstern • Hydrocarbone • Triglyceride • Sphyngolipide • Freie Fettsäuren

Tränenfilm: Anatomie + Physiologie Meibom-Drüsen Orb. Tränendrüsen (95%) Krause+Wolfring-D (5%)

Tränenfilm: Anatomie + Physiologie Wässrige Phase: • Strukturproteine • Wachstumfaktoren • Vitamin A • Lysozym, Lactoferin, etc. Antimikrobielle Abwehr, Regeneratorisch für Epithel

Tränenfilm: Anatomie + Physiologie Meibom-Drüsen Orb. Tränendrüsen (95%) Krause+Wolfring-D (5%) Becherzellen

Tränenfilm: Anatomie + Physiologie Muzinphase: • Verbindung des Tränenfilms mit dem Epithel der Hornhaut

Tränenfilm: Anatomie + Physiologie • Dicke des Tränenfilms: 30 -35 μm. • Tränen-Flux: 1, 2 μl/min

Tränenfilm: Anatomie + Physiologie „Trockenes Auge“ Erkrankung des Tränenfilms, die durch 1) Exzessive Verdunstung 2) Tränenmangel Lipidphase Wässrige Phase

Sjögren-Syndrom • Anatomie der Tränendrüsen • Tränenfilm: Anatomie + Physiologie • Etiopathogenese und Pathologie • Klinische Manifestationen • Diagnose • Therapie

Etiopathogenese und Pathologie Etiopathogenese: nicht ganz geklärt • Progressive lymphozytäre Infiltration der Tränendrüsen • Immunvermittelte Zerstörung der Epithelzellen • Verminderte autonome Innervation der Tränendrüsen Zoukhiri D, Kublin CL (2001). Impaired Neurotransmitter release From lacrimal and salivary gland nerves of a murine model of Sjögren´s syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2: 925 -932.

Sjögren-Syndrom • Anatomie der Tränendrüsen • Tränenfilm: Anatomie + Physiologie • Etiopathogenese und Pathologie • Klinische Manifestationen • Diagnose • Therapie

Klinische Manifestationen • Fremdkörpergefühl: “Sandkorn am Auge” • Brennen • Photophobie • Epiphora • Verschwommenes Sehen • “Schwere Lider”

Sjögren-Syndrom • Anatomie der Tränendrüsen • Tränenfilm: Anatomie + Physiologie • Etiopathogenese und Pathologie • Klinische Manifestationen • Diagnose • Therapie

Diagnose Biomikroskopie des Auges • Konjunktivale Injektion • Verlust des Glanzes der Hornhaut • Fältelung der Konjunctiva • Verminderter Tränenmeniskus • „Fädchen“ auf HH + BH (Kerat. filiformis)

Diagnose • Schirmer I-Test • Tränenfilmaufreßzeit (TBUT) • Bengalrosa-Färbung • Osmolarität des Tränenfilms • Impressionszytologie

Diagnose • Schirmer I-Test Otto Schirmer (1864 -1917) • Ab 15 mm Normal (bei 5 Minuten) • Zwischen 6 -10 mm, Verdacht auf Sicca Schirmer O. Studien zur Physiologie und Pathologie der Tränenabsorderung und Tränenabfuhr. Graefe's Arch Ophthalmol 1903; 56: 197 -291.

Diagnose • Tränenfilmaufrißzeit (TBUT) Normal: 20 -40 Sekunden • TBUT kleiner als 5 Sekunden kann pathologisch sein. • TBUT kleiner als 2 Sekunden ist pathologisch.

Diagnose • Bengalrosa-Vitalfärbung

Diagnose Einteilung der Schwergrade von Benetzungsstörungen (nach Lamp 1987)

Diagnose • Osmolarität des Tränenfilms Normal: 300 -310 m. Osm/Liter Sicca: 320 -340 m. Osm/L. Hyperosmolare Toxizität: • Verlust von Becherzellen der Konjunctiva • Epitheldysfunktion der Bindehaut • Metaplasie und Keratinisierung der BH/HH

Diagnose • Impressionszytologie Becherzellen Normal Sicca Grad 3

Sjögren-Syndrom • Anatomie der Tränendrüsen • Tränenfilm: Anatomie + Physiologie • Etiopathogenese und Pathologie • Klinische Manifestationen • Diagnose • Therapie

Therapie • Konservative Therapie • Chirurgische Therapie

Konservative Therapie der Störungen der wässrigen Phase kausale Therapie bis jetzt nicht möglich. Antiphlogistica: - Steroide (Methylprednisolon 1%) - Cyclosporin A 0, 05% (Restasis) Tränenersatzmittel

Konservative Therapie Entzündungsmediatoren in KCS (z. B. Sjögren) Keratoconjunctivitis Sicca Tränendysfunktion Hyperosmolare Tränen Auge-Oberfläche-Entzündung Frauen Androgen. Defizit Adhäsion Molekule T-Zellen MMPs Apoptosis Cytokines Chemokines Pflugfelder SC (Feb. 2004) Antiinflammatory therapy for dry eye. Am J Ophthalmol 2004; 137: 337 -342.

Konservative Therapie der Störungen der wässrigen Phase kausale Therapie bis jetzt nicht möglich. Antiphlogistica: - Steroide (Methylprednisolon 1%) - Cyclosporin A 0, 5% (Restasis) Tränenersatzmittel

Konservative Therapie Tränenersatzmittel • Grad 1: Niedrig visköse, konservierte Tränenersatzmittel bis 4 -mal täglich, Salbe/Gel zur Nacht. • Grad 2: Höher visköse, unkonservierte Tränenersatzmittel bis zu stündlich, Salbe/Gel zur Nacht. • Grad 3: Zusätzlich: Verschluß des Tränenpünktchens, Eigenserum-Augentropfen, adjuvante Maßnahmen.

Konservative Therapie Tränenersatzmittel 1. Synthetische Polymere: 1. Polyvinylalkohol 2. Polyvinylpyrrolidon 3. Polyacrylat (Carbomer) 2. Cellulosederivate: 1. Methylcellulose 2. Hydroxypropylmethylcellulose 3. Hydroxyethylcellulose 4. Carboxymethylcellulose 3. Pantothensäure 4. Hyaluronsäure

Konservative Therapie 5. Eigenserum Therapie • Mit Kochsalzlösung auf 20% verdünnt. • Im Kühlschrank für 4 Wochen haltbar. • Im Gefrierfach für 12 Wochen haltbar. • Rasche Verbesserung des Oberflächenbefundes. Fox R, Chan R, Michelson J. Beneficial effects of artificial tears Made with autologous serum in patients with keratoconjunctivitis sicca Arthritis Rheumatol 1984; 27: 459 -461.