Opciones diagnsticas y teraputicas en la ERGE refractaria

Opciones diagnósticas y terapéuticas en la ERGE refractaria. XXIV Curso de actualización en aparato digestivo.

ERGE refractaria Persistencia de síntomas a pesar de un tratamiento adecuado. – Otras causa de los síntomas – Fallo en el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.

Diagnósticos diferencial ERGE refractaria. Pirosis funcional. Pirosis con endoscopia normal 50% p. Hmetría patológica ERGE 37% Índice sintomático positivo ESÓFAGO HIPERSENSIBLE 50% p. Hmetría normal 63% Índice sintomático negativo PIROSIS FUNCIONAL

Diagnóstico diferencial ERGE refractaria. Reflujo biliar. Ø El componente biliar del reflujo tiene un papel importante en el desarrollo de lesión esofágica y de esófago de Barrett. Ø Debe sospecharse esta posibilidad en pacientes aclorhídicos, especialmente tras una gastrectomía. Ø p. Hmetría esofágica y gástrica normales. Ø Tratamiento: quelante de sales biliar o ácido ursodesosicólico (no evidencia directa).

Diagnóstico diferencial: ERGE refractaria. Disminución diagnóstico de Zollinger-Ellison por uso de IBP. Corletto et al. 2001

Diagnóstico diferencial ERGE refractaria. Sospecha de Zollinger-Ellison – ERGE o úlcera péptica asociada a diarrea crónica, pérdida de peso – Complicaciones (especialmente repetidas): HDA, perforación, penetración. – Historia familiar – Endocrinopatías – Resistencia al tratamiento. – p. Hmetría gástrica de 24 horas con mal control del ácido a pesar de tratamiento adecuado Adaptado de Gibril y Jensen. 2004

Diagnóstico diferencial ERGE refractaria. Otras enfermedades. • • • Achalasia. Cáncer esofágico. Estenosis esofágica. AINEs y dispepsia por medicamentos. Esofafitis viral, medicamentosa. Vaciamiento gástrico retrasado: gastroparesia, obstrucción, estreñimiento. • Esofagitis eosinofílica.

Fallo en el tratamiento con IBP. Papel actual de los IBP. Porcentaje de curación esofagitis por reflujo para diferentes medicamentos Adaptado de Chiba et al 1997

Fallo en el tratamiento con IBP. Relación entre inhibición entre reducción del p. H gástrico y curación de la esofagitis. Bell et al 1992

Fallo en el tratamiento con IBP. Optimización de la pauta. 15 ó 20 minutos antes de la primera comida del día. No asociar anti. H 2, antiácidos o sucralfato. Diferente biodisponibilidad para productos comerciales. Hatlebakk et al. 2000

Fallo en el tratamiento con IBP. Dosificación múltiple. Ø Algunos pacientes requieren una inhibición más completa del ácido para una resolución sintomática. Ø Cuando se utiliza una dosis doble, ésta se divide en dosis: 15 a 30 minutos antes de la primera y de la última comida del día.

Fallo en el tratamiento con IBP. Pico ácido nocturno: descripción. Katz et al 1998

Fallo en el tratamiento con IBP. Pico ácido nocturno: prevalencia e importancia. Ø Prevalencia en pacientes tomando Omeprazol o lansoprazol 2/día. 80% de los pacientes con esófago de Barrett 70% de los pacientes ERGE sin Barrett. Ø Da lugar a RGE el el 5% pacientes con ERGE y al 15% con ERGE complicado

Fallo en el tratamiento. Pico ácido nocturno: tratamiento. • Anti. H 2 nocturno asociado a dosis antes del desayuno y de la cena: – Respuesta mantenida entre el 21 a 27% (Fackler et al, Xue et al) – Ausencia de respuesta – Respuesta inicial que se pierde con el tiempo (tolerancia). • Esomeprazol antes del desayuno y de la cena (en estudio).

Fallo en el tratamiento con IBP. Resistencia al tratamiento. • Extremadamente poco frecuente. • Variación genética del citocromo P 450 2 C 19 con metabolismo más rápido de los IBP.

Fallo en el tratamiento con IBP. Añadir otros medicamentos. • Proquinéticos (cinitapride, domperiona, clebopride, norcisapride). – Mejoran la evacuación esofágica y gástrica, aumentan la presión del esfínter esofágico inferior. – No estudios asociados a IBP – Recomendables en pacientes con síntomas dispépticos asociados • Fármacos que protegen la mucosa (sucralfato). – Útil en la ERGE del tercer trimestre. • Fármacos que disminuyen las relajaciones transitorias del EEI (baclofeno) • Antioxidantes (DA-9601)

Fallo en el tratamiento con IBP. Recomendaciones para cirugía. Ø El mejor candidato a cirugía es el que tiene una buena respuesta a IBP y requiere tratamiento de mantenimiento. Ø El paciente refractario a IBP candidato a cirugía debería presentar un buen índice sintomático en la p. Hmetría esofágica de 24 horas con tratamiento para excluir la pirosis funcional.

Recomendaciones finales ante una ERGE refractaria. 1. Replantear el diagnóstico mediante anamnesis y realización, quizá, de alguna de las siguientes: 1. 2. 3. 4. Estudio baritado EGD Endoscopia digestiva alta p. Hmetría esofágica y/o gástrica de 24 horas Gastrina sérica 2. Optimizar o reorientar la terapia: 1. Pauta adecuada y adaptada de IBP. 2. Valorar anti. H 2 nocturno. 3. Considerar cirugía.