ONKOLOJK GRMSEL RADYOLOJ HCC GRNTLEME VE HASTA SEM

ONKOLOJİK GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ: HCC GÖRÜNTÜLEME VE HASTA SEÇİMİ Dr. E. Umut Özyer Başkent Üniversitesi Radyoloji AD

HCC • Dünya: insidansta 5. kansere bağlı mortalitede 3. • İnsidansı artıyor – 1 milyon yeni hasta/yıl – Son 3 dekad insidansı (yaşa uyarlanmış) ~3 x↑ • 1. 6 / 100000 4. 6 / 100000 • Erken tanı sağkalımı için en önemli faktör – Cerrahi ve/veya lokorejyonel tedavi Prognozu iyileşmekte Sağkalım artmakta AASLD guidelines, Bruix J, Hepatology, 2010

HCC’de RADYOLOJİDEN BEKLENTİLER TARAMA VE TANI • GÖRÜNTÜLEME • PERKÜTAN BİOPSİ EVRELEME ve TEDAVİ SEÇİMİ • TÜMÖR BOYUT – SAYI – LOKALİZASYON – İNVAZYON…. • REZEKSİYON SONRASI REZİDÜ KARACİĞER HACMİ RADYOLOJİK TEDAVİ ALTERNATİFLERİ • KÜRATİF • CERRAHİYE HAZIRLIK: PVE - BRIDGING – EVRE AZALTMA • PALYATİF

AASLD - Tarama ve takip Tüm siroz hastaları HBV taşıyıcıları Kronik HCV Ailede HCC hikayesi Alkolik karaciğer sirozu Genetik Hemakromatozis Primer Biliyer Siroz 6 ay USG AFP AASLD (American Association for the Study of Liver Disease) Practice Guideline Bruix J, Sherman M. Hepatology 2005, Bruix J, Sherman M. Hepatology 2010

TAKİPTE US’de KİTLE (+) 1 -2 cm • 3 aylık US takip • Dinamik BT ve Dinamik MRG • *İKİSİNDE TİPİK VASKÜLARİTE: HCC • stabilse US/6 ay • büyürse lezyon boyutuna göre • BİRİNDE TİPİK VASKÜLARİTE: BİOPSİ <1 cm >2 cm • Dinamik BT veya Dinamik MRG • ATİPİK VASKÜLER PATERN ve AFP < 200 ng/m. L: BİOPSİ • *TİPİK VASKÜLER PATERN veya AFP > 400 ng/m. L: HCC • İKİSİNDE ATİPİK VASKÜLARİTE: (*)%100 duyarlılık BİOPSİ % appropriateness 98. 8 özgüllük criteria, 2006 ACR

DİNAMİK GÖRÜNTÜLEME ŞART: HCC HEPATİK ARTERDEN BESLENİR PREKONTRAST • ivkm başlangıcı=0. sn; 4 -5 ml/sn. • BOLUS TRACKING HEPATİK ARTERYEL FAZ • Erken: 25 saniye • GEÇ: 35 -40 saniye PORTAL VENÖZ FAZ • 60 -75 saniye GEÇ FAZ • 3 -6 dakika HEPATİK FAZ • 20 dakika

HCC : KONTRASTSIZ BT • hipodens > izodens – İzodens : hipodens rim/ fokal çıkıntı/ ekzofitik – Muhakkak alınmalı • OPAKLAŞMA? X HEMORAJİ? / DEMİR BİRİKİMİ? • *%3 sadece prekontrast imajda(+) Parankimle izodens opaklaşır * Oliver JH III. Radiology 1997

HCC : TRİFAZİK KONTRASTLI BT ERKEN OPAKLAŞIR, ERKEN WASHOUT – (Geç) Hepatik arteryel faz: • Küçük HCC (<2 cm) homojen opaklaşır • Büyük HCC heterojen opaklaşır • %20 izodens – Portal venöz faz: • izo-hipodens kitle • kapsül ve septa hiperdens • heterojenite artar – Geç faz: • hipodens kitle • kapsül ve septa daha hiperdens

HCC: MR GÖRÜNTÜLEME • LEZYON SAPTAMA VE KARAKTERİZASYON – *DİNAMİK MRG> KONTRASTSIZ MRG/DİNAMİK BT *ACR appropriateness criteria, 2006

HCC: MRG STANDART TEKNİK T 1 A: en sık HİPOİNTENS (~%50) • kanama, bakır, glikojen hiper/izointens (%47 -62) T 2 A: sıklıkla HİPERİNTENS (%80) • Diferansiye olukça T 2 A kitle intensitesi artar • Hipointens kapsül / septa DİNAMİK (iv. Gd): erken opaklaşır, erken washout • arteriyel fazda belirgin boyanma • portal venöz fazda heterojen yıkanma Itoh K, Radiology 1987 Kadoya M, Radiology 1992

TEDAVİ YÖNTEMİNİN SEÇİMİ TARAMA EVRELEME GÖRÜNTÜLEME VE TANI TEDAVİ SEÇENEKLERİ H C C

HASTA SEÇİMİNDE ANAHTAR NOKTALAR • HASTA – KARACİĞER REZERVİ • Child-Pugh skoru • MELD skoru – HASTA PERFORMANSI • ECOG skalası – KO-MORBİDİTELER • DOKTOR/MERKEZ – İmkanlar • TÜMÖR – – – – Büyüklük Sayı Lokalizasyon Vaskülarizasyon Vasküler invazyon AFP değeri …

KARACİĞER REZERVİ: Child-Pugh Sınıflaması 1 puan 2 puan 3 puan TOTAL BİLİRUBİN (mg/dl) <2 2 -3 >3 SERUM ALBUMİN (g/l) >35 28 -35 <28 INR ASİT <1. 7 Yok 1. 7 -2. 2 Orta derece > 2. 2 Masif - Grade I-II (tedaviye yanıtlı) Grade III-IV (dirençli) Bir yıl sağkalım %100 %81 %45 İki yıl sağkalım %85 %57 %35 HEPATİK ENSEFALOPATİ Child A Child B Child C Puan 5 -6 7 -9 10 -15

HASTA GENEL DURUMU: ECOG PERFORMANS STATUS TEST (PST) PS 0: Normal aktivite PS 1: Semptomatik, ancak hafif fiziksel aktivite PS 2: Günün yarısında yatakta, ancak kendi bakımını yapabilir PS 3: Günün yarısından fazlasında yatakta, kendi bakımını az yapabilir PS 4: Yatağa bağımlı, bakımını yapamaz

EVRELEME : BCLC EVRELEME SİSTEMİ (BARCELONA CLINIC LIVER CANCER) Prognozu farklı alt gruplar oluştur Tedavi seçeneklerini sınıfla Prognozu belirlemede en güvenilir evreleme sistemi TÜMÖR Büyüklük ve Sayı Vasküler invazyon HASTA PERFORMANS KARACİĞER REZERVİ ECOG PST Child Pugh ÇOK ERKEN - ORTA - İLERİ - TERMİNAL EVRE 0 A B C D

Güncelleme Tek Tm <5 cm Lobektomi?

ERKEN EVRE HCC: REZEKSİYON Child A, PST 0, SİROZ (-) TEK TÜMÖR<5 CM: EN FAYDALI YÖNTEM 5 yıllık HASTALIKSIZ SAĞKALIM: %41 -74 SİROZ (+)/MULTİPL TÜMÖR: EN FAYDALI YÖNTEM ? KARACİĞER REZERVİ VE PORTAL HT VASKÜLER İNVAZYON VE DİSEMİNASYON RİSKİ 5 yıllık NÜKS : %70 TRANSPLANTASYON

ERKEN EVRE (BCLC – A) HCC REZEKSİYONA ALTERNATİF : RFA ENDİKASYON (BCLC – A) • • • TEK TM<5 CM MAX. 3 TM < 3 CM NON REZEKTABL CHILD A-B POST OP NUKS KONTRENDİKASYON • YAŞAM BEKLENTİSİ<6 AY • SEPSİS • REFRAKTER KOAGÜLOPATİ • PORTAL HT • TERMİNAL EVRE HCC • >4 TM? • TM>5 CM? • RİSKLİ YERLEŞİM? • EKSTRAHEPATİK YAYILIM?

ERKEN EVRE (BCLC - A) HCC REZEKSİYONA ALTERNATİF : RFA Child A 224 hastada 5 yıllık sağkalım: Rezeksiyon (70. 4%) X RFA (76. 8%) (P =. 561) Takahashi S, ve ark. Dig Dis 2007; 25: 303– 309 Tek HCC < 2 cm 1, 235 rezeksiyon X 1, 315 RFA Hastalıksız sağkalım rezeksiyonda daha iyi (RFA X Rezeksiyon: 1 yıl, %91 X %84; 2 yıl, %70 X %58; P =. 001) Takayama T, ve ark. 2008; 15: 972– 978

ERKEN EVRE (BCLC A) HCC REZEKSİYONA ALTERNATİF : TAKE + RFA Yamakado K et al. Radiology 2008; 247: 260 -266

*ORTA EVRE (BCLC - B) ETKİLİ STANDART TEDAVİ : TAKE **ENDİKASYONLAR (BCLC- B) **KONTRENDİKASYONLAR • Büyük (<8 -10 cm) Sepsis Child C • Multifokal tm (>3) • Cerrahi / RFA uygun değil • Child A-B / ECOG 0 -2 *Lo ve ark. , Hepatology 2002. Llovet ve ark. , Hepatology 2003. ? Bilirubin>2 mg/dl ? AST>100 U/l ? LDH>425 U/l ? Tm> %50 karaciğer ? Arterioportal şant ? Ekstrahepatik tutulum ? ECOG PST>2 ? Ensefalopati ? Trombositopeni ? Portal ven trombozu **Liapi et al. Techniques in Vascular and Interventional Radiology, 2007

TAKE • IN-OP BCLC-B: *SAĞKALIMI UZATIR *7 CM – (1, 2, 3 YIL) TAKE % 57, 31, 26 DESTEK % 32, 11, 3 • BCLC A: RFA İLE KOMBİNE KÜRATİF *Lo ve ark. , Hepatology 2002. **Llovet ve ark. , Lancet 2002. **5 CM % 82, 63 % 63, 27

BRIDGING VE EVRE AZALTMA BCLC A Tek tm < 5 cm Max. 3 tm<3 cm Vasküler invazyon yok Child B BCLC B Tek tm < 8 -10 cm Max. 3 tm, max. 3 -5 cm 5 tm<3 cm, total<10 cm Vasküler invazyon yok Child A-B TAKE / RFA / KOMBİNE TRANSPLANTASYON TAKE BCLC C Tek tm > 10 cm 4 tm Makrovasküler invazyon Nüks Child A-B RADYO EMBOLİZASYON SORAFENİB BRIDGING DOWNSTAGING REZEKSİYON Hilgard P ve ark. HEPATOLOGY. 2010, 52(5): 1741 -9

TRANSPLANTASYON ÖNCESİ EVRE AZALTMA

SONUÇ - 1 • • HCC: değişken görüntüleme spektrumu Risk altında hastalar USG ile takip edilir Tanı için DİNAMİK BT /MRG Biopsi Erken opaklaşır, erken washout olur

SONUÇ - 2 • Hasta seçimi – Tümöral faktörler: boyut, sayı, vaskülarite… – Karaciğer rezervi – Hasta genel durumu • BCLC-erken evre lezyonlarda küratif tedaviler – Rezeksiyon / Transplantasyon / RFA • Orta evre lezyonlarda palyatif tedaviler – TAKE • RFA ve TAKE transplantasyon öncesi bridging veya evre azaltma için kullanılabilirler

ONKOLOJİK GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ: HCC GÖRÜNTÜLEME VE HASTA SEÇİMİ