Onkologisk yeblikkelig hjelp Kjetil Boye Overlege Avd for
Onkologisk øyeblikkelig hjelp Kjetil Boye Overlege, Avd. for Kreftbehandling OUS Radiumhospitalet
Disposisjon • • • Innledning Kasuistikk Kompresjon av medulla spinalis/cauda equina Vena cava superior syndrom Febril nøytropeni Hyperkalsemi Intrakranielle svulster Ø. hjelp-utredning Kort om noen andre tilstander
Innledning • Sjelden det haster veldig i onkologien • Definisjon av akutt: må til vurdering innen 24 timer • Individuell vurdering alltid nødvendig
Kasuistikk • Mann, f. 1972, tidligere frisk • Januar: oppsøker fastlege pga smerter i korsrygg med utstråling mot setet. ü Normal nevrologisk us, pos Lasegue 45° (hø) og 60° (ve). ü Henvises rtg LS-columna og CT L 3 -L 5: normale funn. • Februar: fastlege på nytt, nå pga smerter i høyre hypokondrium ü Trykkøm under hø costalbue, ikke slippøm ü Div lab. prøver u. a. ü Henvises UL lever/galleveier/nyrer og rtg ØVD: normale funn • 2. mars: fastlege + legevakt pga økende smerter på ribbeina på hø side ü Palpasjonsøm 7. -8. costa hø side ü Rtg thorax med costaebilder: normale funn
Kasuistikk • 15. mars: fastlege igjen pga stadige smerter fortil hø thorax ü Konf vakthavende nevrolog: henv nevrologisk poliklinikk og starter beh med Lyrica • 23. mars: telefon til fastlegekontoret, forteller at bena er blitt tunge og føles bedøvet ü Bes kontakte legevakt eller ringe tilbake når fastlegen er tilstede • 24. mars: oppsøker legevakt, angir nummenhet fra navlehøyde og distalt + vansker med å få ut urin og avføring ü Us: Ikke sikkert nedsatt kraft, nedsatt sensibilitet i skrittet, sfinktertonus tilsede, usikkert om nedsatt ü Konf vakthavende nevrolog: ”ikke mistanke om alvorlig sykdom”, rekontakt ved forverring • 25. mars: legevakten igjen, økende smerter, ikke hatt avføring på 5 døgn, vannlatingen går tregt, klarer ikke gå til toalettet på egen hånd ü Us: nedsatt kraft i uex, nedsatt balanse, klarer ikke tå- og hælgang, indifferent plantarrefleks ü Konf vakthavende nevrolog: ”ikke forenlig med akutt isjias/tverrsnittslesjon”, avtaler poliklinisk time dagen etter
Kasuistikk • 26. mars: Det påvises spastisk paraparese og økte reflekser på nevrologisk poliklinikk, og han innlegges som ø. hjelp. Det bestilles MR totalcolumna. Th 7
Kasuistikk • 26. mars: Det påvises spastisk paraparese og økte reflekser på nevrologisk poliklinikk, og han innlegges som ø. hjelp. Det bestilles MR totalcolumna. • 27. mars: avlastende kirurgisk inngrep. Histologi: Burkitts lymfom • I dag (>6 år senere): Kurert av sitt lymfom, men med pareser i beina, vansker med å gå og kroniske smerter. • Hva kan vi lære av dette? ü ü 3 døgn fra ”alarmsymptomer” til innleggelse. Er det OK? Burde det vært tatt bilder av hele columna tidligere? Hadde komplikasjoner vært unngått med tidligere diagnostikk? Sjeldne tilstander forekommer også. .
Kompresjon av medulla spinalis/cauda equina
Kompresjon av medulla spinalis/cauda equina • Epidemiologi: ühentet fra en populasjonsbasert studie i Helse Sørøst (Zaikova et al, 2009) ü 0, 36 % av pasienter med nydiagnostisert kreft hadde medullakompresjon som debutsymptom • vanligst for origo incerta og myelomatose üårlig insidens i befolkningen 8, 1 pr 100 000 ü 28% av pasientene medullakompresjon var døde innen 2 mnd üthoracalcolumna vanligste lokalisasjon
Kompresjon av medulla spinalis/cauda equina • Symptomer ü vondt i ryggen ü nevrologi: • • ataxi nedsatt kraft nedsatt sensibilitet manglende kontroll på vannlating og avføring • ALARMSYMPTOM: nevrologiske utfall • Hvor mye haster det? ü ved nevrologiske utfall: ø. hjelp-innleggelse ü uten nevrologiske utfall: kan vente til dagen etter ü medulla spinalis tåler kompresjon dårligere enn nerverøtter • Hvor skal pasienten innlegges? ü ofte nevrologisk/nevrokirurgisk avd ved ukjent årsak, onkologisk avd ved kjent metastatisk kreftsykdom
Kompresjon av medulla spinalis/cauda equina • Utredning ü klinisk undersøkelse (nivådiagnostikk) ü MR totalcolumna ü biopsi? • Behandling ü ü ü kortikosteroider (dexametason 4 mg x 4 eller tilsvarende) avlastende kirurgi strålebehandling kjemoterapi hormonterapi (kastrasjon)
Vena cava superior syndrom (VCSS) • Svulst i mediastinum som komprimerer vena cava superior med påfølgende stase kranielt for avklemmingsstedet • Symptomer: ü ü ü venøs stase ødem dyspnoe cyanose hodepine • Oftest ca pulm eller lymfom • Behandling: ü kortikosteroider ü strålebehandling ü kjemoterapi • Bør innlegges som ø. hjelp
Kasuistikk • 2. cellegiftkur gitt som BLOKK-B f. o. m. 15. mai ü BLOKK-B: cyklofosfamid, vinkristin, metotrexat, doxorubicin og rituximab i. v. , dexametason p. o. og metotrexat, cytarabin og prednisolon i. t. • Utskrevet 21. mai • Innlagt som ø. hjelp 26. mai pga temp 39°C og mistanke om febril nøytropeni • Ved innkomst: ü ü litt hoste, surkler i brystet, varm, relativt god AT stabilt BT, tachycard, perifer O 2 -metning 87%, temp 40, 4°C grunnet mistanke om febril nøytropeni startes penicillin + tobramycin blodprøver: Hb 9, 4, trc 108, leuk 2, 2, nøytrofile 1, 7, CRP 79
Kasuistikk • Morgenen etter tyngre i pusten, purulent ekspektorat, RF 40, sliten, Pa. O 2=7, 0 ü overflyttes intensiv og intuberes, lungeemboli utelukkes • Afebril fra senere samme dag • Ekstubert etter 3 døgn og overflyttes sengepost • Blodprøver: ü ü leukocytter nøytrofile trombocytter CRP 2, 2 -3, 9 -11, 5 -16, 1 1, 7 -2, 5 -3, 6 108 -62 -27 -65 -78 79 -261 -419 -264 -163 • Ingen oppvekst i blodkultur, staph aureus i lungesekret • Neste kur gitt som planlagt fra 5. juni
Febril nøytropeni • ALLE PASIENTER SOM HAR FÅTT CELLEGIFT SISTE 3 UKER OG HAR FEBER SKAL VURDERES PÅ SYKEHUS!!!
Febril nøytropeni • Definisjon: • • ü nøytrofile granulocytter <1, 0 x 109/L ü feber (obs kortikosteroider og paracetamol) Mange, men ikke alle, cellegifter gir benmargssvikt Nøytropeni vanligst 7 -10 dager etter begynt kur Trombocytopeni vanligst 12 -14 dager etter begynt kur Bortsett fra lymfomer og leukemier varer nøytropen fase som oftest bare noen få dager Hvis risiko for FN > 20 %, gir vi G-CSF FN er en heterogen gruppe Lite symptomer ved FN, kan forverres raskt MASCC-score
Febril nøytropeni • Pasienter som har fått cellegift siste tre uker og har temperatur > 38 eller tegn på infeksjon, skal behandles som mulig livstruende infeksjon üskal vurderes på sykehus üleukocytter og granulocytter som ø. hjelp ühvis < 1, 0 skal pasienten sannsynligvis legges inn til intravenøs antibiotikabehandling og observasjon
Valg av antibiotika ved FN • Penicillin 5 mill IE x 4 + aminoglykosid 6 -7 mg/kg x 1 • Syv norske studier viser at dette er effektiv og sikker initial empirisk behandling • Ved penicillinallergi: klindamycin eller erytromycin üVed cave aminoglykosider: Tazocin eller cefotaksim üAlternativt penicillin + ciprofloksacin
Hva med antibiotikaprofylakse ved risiko for febril nøytropeni? • • Vanlig i utlandet (levofloksacin) Initial dødelighet av infeksjon ved FN < 1 % Profylakse bidrar til antibiotikaresistens I Norge har vi vurdert at gevinsten ved profylakse veies opp av den økte resistens som vil følge med • Vår strategi: Pasienter med mistanke om FN skal raskt vurderes på sykehus
Febril nøytropeni • ALLE PASIENTER SOM HAR FÅTT CELLEGIFT SISTE 3 UKER OG HAR FEBER SKAL VURDERES PÅ SYKEHUS!!!
Hyperkalsemi • Ca. mammae, ca. pulm, ca. renis og myelomatose vanligst • Skyldes både skjelettaffeksjon og andre mekanismer (hyperkalsemi kan forekomme uten skjelettmetastaser) • Symptomer: ü ü ü ü polyuri polydipsi kvalme feber slapphet sløvhet osv. . . • Symptomgivende hyperkalsemi: alltid ø. hjelp-innleggelse • Kalsium >3, 0 og normal albumin: telefon • Husk: primær hyperparathyroidisme er ganske vanlig og forekommer også hos kreftpasienter
Intrakranielle svulster • Kan debutere med symptomer på forhøyet intrakranielt trykk, nevrologiske utfall og epilepsianfall • Oftest hjernemetastaser • Krever ofte ø. hj. -innleggelse pga symptomene • Kirurgi • Kortikosteroider (hvis mulig etter å ha sikret histologi)
Ø. hjelp-utredning • Høymaligne lymfomer (særlig Burkitts lymfom) ü presentasjonssymptomene kan være mange • Akutte leukemier ü symptomer ofte relatert til anemi, trombocytopeni og leukopeni • Anaplastisk thyroideacancer ü svært hurtigvoksende tumor på halsen
Andre tilstander • Tumorlysesyndrom ü skyldes massivt henfall av tumorceller med opphopning av intracellulære ioner (særlig kalium og fosfat) ü kan være spontant og etter oppstart behandling ü kan gi nyresvikt • • Hyponatremi (SIADH – spesielt ca pulm) Tromboembolisme Trombocytopeni/anemi Ekstravasering
Hvordan henvise? • TT og VCSS behandles i Oslo både på Radium og Ullevål – i helgen bare på Ullevål • Nøytropen feber: Indremedisinske avdelinger eller onkologisk avdeling avhengig av hvor pasienten bor • Hyperkalsemi: Stort sett indremedisin • Men bare ring. . .
Skal alle ha behandling? • Ikke alltid riktig å behandle komplikasjoner ved svært langtkommen sykdom • Hvis usikker: behandle
Take home messages • Pasienter med nevrologiske utfall og mistanke om medullakompresjon skal innlegges som ø. hjelp • Pasienter med symptomer på VCSS skal innlegges som ø. hjelp • ALLE PASIENTER SOM HAR FÅTT CELLEGIFT SISTE 3 UKER OG HAR FEBER SKAL VURDERES PÅ SYKEHUS UMIDDELBART!!!
Oncolex. no
- Slides: 28