Onemocnn ledvin a gravidita MUDr Jaroslav Tok Intern

Onemocnění ledvin a gravidita MUDr. Jaroslav Točík Interní oddělení Nemocnice Jihlava 7. jihlavská konference fetomaternální a perinatální medicíny: Nemoci v těhotenství Jihlava 14. 6. 2018 1

Osnova • • • Fyziologické změny v těhotenství Vyšetření ledvinových funkcí Infekce močových cest Hypertenze Selhání funkce ledvin 2

Fyziologické změny močových cest a ledvin v těhotenství 1 • Anatomické změny (od I. trimestru do 4. měsíce po porodu) • Zvětšení ledviny o 1 -1, 5 cm • „Fyziologická“ hydronefróza (zvýšení kapacity kalichopánvičkového systému o 200 -300 ml) 3

Fyziologické změny močových cest a ledvin v těhotenství 2 • Zvýšení srdečního výdeje a objemu krevní plazmy - zvýšení GFR o 50% (max. v 36. týdnu), pokles kreatininémie, retence soli, „anémie“ • Pokles osmolality séra o 10 m. Osm/kg, natrémie o 5 mmol/l • Glykosurie • Zvýšená exkrece proteinu – do 300 mg/24 h. 4

Vztah ledvin a gravidity • Vliv gravidity na onemocnění ledvin • Zhoršení proteinurie • Pokles renálních funkcí • Hypertenze a preeklampsie • Vliv onemocnění ledvin na graviditu • Infertilita • Předčasné porody • Nižší prežití plodu • IUGR • Preeklampsie 5

Nefrologia (Madr. ) 2018; 38: 114 -24 | doi: 10. 1016/j. nefro. 2017. 11. 009 What we do and do not know about women and kidney diseases; questions unanswered answers unquestioned: Reflection on World Kidney Day and International Woman's Day 6

https: //doi. org/10. 1161/01. HYP. 0000102971. 85504. 7 c Hypertension. 2003; 42: 1050 -1065 Originally published November 6, 2003 7

8

Chronické onemocnění ledvin (CKD) u žen • CKD u 195 milionů žen na světě • 600 tisíc úmrtí ročně (8. nejvýznamnější příčina smrti) • 24, 9% onemocnění je spojena s nadváhou a obezitou (u mužů pouze 13, 8%) • Rizikový faktor pro KV onemocnění (a naopak) • 76 tisíc úmrtí/rok na preklampsii/eklampsii • Ženy s preeklampsií/eklampsií mají 4 -5 x vyšší riziko rozvoje CKD • Ženy s CKD mají vyšší riziko rozvoje hypertenze a preeklampsie • Ženy patří častěji než muži mezi živé dárce ledviny 9

Doporučení v prevenci • Ženy s rizikem preeklampsie/eklampsie (antifosfolipidové ab, onemocnění ledvin, PE v předchozí graviditě, SLE, RA, DM, obezita, vícečetné těhotenství, hypertenze…) • Screening hypertenze a proteinurie (predikční hodnota 20%) • Biomarkery PE (s. FLT-1/PLGF) 10

Doporučení k diagnostice chronického onemocnění ledvin (CKD) 2014 Definice CKD: funkční a strukturální abnormalita ledvin trvající déle než 3 měsíce a která má dopad na zdraví nositele. • Poškození morfologie ledvin • Pokles funkce ledvin (<1 ml/s) 11

Klasifikace CKD Příčina (např. diabetické CKD…) • Kategorie GF (G 1, G 2, G 3 a, G 3 b, G 4, G 5) • Albuminurie (A 1, A 2, A 3) 12

Glomerulární filtrace 13

Proteinurie ACR mg/mmol PCR mg/mmol Albumin mg/d A 2 >3 >15 >30 A 3 >30 >50 >300 >70 >1000 >250 >300 >3500 (nefrotická proteinurie) 14

15

Infekce močových cest (IMC) • Zánětlivá odpověď urotelu na bakteriální invazi, obvykle s bakteriurií a pyurií • Signifikantní bakteriurie ≥ 10 na 5/ml – symptomatická, asymptomatická (prevalence v graviditě 2 -5%) • IMC v graviditě – komplikovaná: riziko předčasného porodu a nižší porodní hmotnosti 16

Asymptomatická bakteriurie • Prevalence v graviditě 2 -5% • Maximum v 9. -17. týdnu • Screening v 1. trimestru – stejný uropatogenní kmen ve 2 vzorcích odebraných více než 24 hodin od sebe • U gravidních s recidivujícími IMC nebo anomáliemi MC kontroly bakteriurie po 1 -2 měsících • Léčba 3 -7 dní – sníží riziko pyelonefritidy o 80%, bez léčby v 30 -40% rozvoj pyelonefritidy • Kontrolní kultivace 1 -4 týdny po léčbě 17

Akutní urocystitida • • • Léčba 3 -7 dní Cefalosporiny Ampicilin – vysoký výskyt rezistence E. coli Ampicilin + inhibitor beta-laktamázy Nitrofurantoin vyjma 3. trimestru (hemolytická anémie plodu) 18

Akutní pyelonefritida Léčba 7 -14 dnů Cefalosporiny 2. - 3. generace Aminopenicilin + inhibitor beta-laktamázy Aminoglykosidy v 1 denní dávce max. 5 dní Ureterální stent + antimikrobiální profylaxe do porodu • Infekce Streptococcus agalactiae – riziko infekce plodu – ATB profylaxe během porodu • • • 19

ATB v těhotenství • Cefuroxim • Amoxicilin/klavulanát • Ampicilin/sulbactam • Nitrofurantoin 2 x 125 -250 mg 4 x 250 -500 mg 3 x 375 -625 mg 2 x 1 g 2 x 375 -625 mg 3 x 100 mg 20

21

Klasifikace jednotlivých kategorií krevního tlaku (mm. Hg) STK DTK Optimální TK Normální TK Vysoký normální TK < 120 -129 130 -139 < 80 80 -84 85 -89 Hypertenze stupeň 1 (mírná) stupeň 2 (středně závažná) stupeň 3 (závažná) Izolovaná systolická hypertenze (ISH) 140 -159 160 -179 ≥ 180 ≥ 140 90 -99 100 -109 ≥ 110 < 90 Kategorie ISH lze také klasifikovat do 3 stadií dle výše systolického TK, Pokud hodnoty STK a DTK spadají do různých kategorií, je třeba pacienta zařadit do vyšší kategorie. 22

Hypertenze v těhotenství • 10% těhotenství • Incidence eklampsie v 0, 05% • TK ≥ 140/90 ve 2 měřeních, ≥ d. TK 110, ev. MAP ≥ 105 23

Klasifikace hypertenze v těhotenství 1. Preexistující (chronická) hypertenze (před těhotenstvím ev. před 20. týdnem těhotenství n. perzistujicí déle než 6 -8 týdnů po porodu) 2. Preklampsie superponovaná na chronickou hypertenzi 3. Gestační hypertenze (po 20. týdnu těhotenství) 4. Preeklampsie (po 20. týdnu + proteinurie) 5. Eklampsie (tonicko-klonické křeče navazující na těžkou n. superponovanou preeklampsii) 24

Zásady měření TK v ordinaci • 3 -5 minut v klidu • 2 měření vsedě, paže v úrovni srdce, opakovat při velkém rozdílu měření nebo při arytmii • Širší manžeta při obvodu paže nad 32 cm • Při první návštěvě TK na obou pažích a v 1. a 3. minutě vertikalizace 25

Ambulantní monitorování TK • • • Podezření na hypertenzi z bílého pláště Podezření na maskovanou hypertenzi Hypertenze v graviditě Skutečná a domnělá rezistentní hypertenze Neodpovídající korelace mezi TK a orgánovým poškozením • Kolísání TK - hypotenze postprandiální, polékové… 26

Nephrol Dial Transplant (1999) 14: 861– 862 Nephrology Dialysis Transplantation Preliminary Report White coat hypertension in haemodialysis: the role of nurses’ dresses Andre Stragier University of Louvain Medical School, Department of Nephrology, Cliniques Universitaires St Luc, Bruxelles, Belgium 27

Preeklampsie • Mírná – TK 140 -159/90 -109 • Těžká - TK ≥ 160/110, oligurie, HELLP sy, plicní edém, progredující renální selhání, cefalea a poruchy vizu • Časná < 34. týden, • Pozdní ≥ 34. týden 28

29

Léčba hypertenze v graviditě • TK ≥ 150/100 (nad 140/90 při klinických příznacích, preeklampsii a před 28. týdnem) • Methyldopa 2 -4 x 250 -500 mg • Betablokátory : metoprolol 2 x 50 -100 mg acebutol 1 -200 -2 x 400 mg • Labetalol: 2 x 100 -3 x 400 mg , i. v. 20 -160 mg/hod. • Blokátory Ca kanálu: amlodipin 1 -2 x 5 mg • Urapidil i. v. – bolus 10 -15 mg/1 minutu, dále 2 mg/min. • Izosorbit-dinitrát 1 -2( až 7) mg /hod. • Vyšetření internistou po šestinedělí a za 6 měsíců 30

CKD – náhrada funkce ledvin • Popsáno více než 1000 gravidit u pacientek s RRT • Gravidita po 1 roce od Tx • V 30 -75% hypertenze • Preeklampsie 25 -30% • S-krea pod 130 – úspěšný porod > 90% • S-krea 130 -220 - úspěšný porod v 85%, v 60% nezralé (preeklampsie) • S-krea nad 220 – vysoké riziko potratu 31

Akutní renální selhání • Incidence AKI 1: 20000 porodů • Časná gravidita: hyperemesis, septický abortus • Pozdní gravidita: graviditou indukovaná hypertenze, TTP (obvykle do 24. týdne), HUS (období porodu a po něm), HELLP sy, poporodní krvácení, sepse 32

Příčiny akutního renálního selhání v graviditě • Prerenální - zvracení • Pro graviditu specifické stavy – preeklampsie, HELLP syndrom, akutní steatóza jater • Porodnické komplikace – sepse, abrupce placenty – akutní tubulární nekróza • Obstrukční uropatie 33

Akutní selhání ledvin spojené s graviditou 34

35

Trombotické mikroangiopatie (TMA) Charakteristika: poškození endotelu s adhezí a agregací destiček, tvorbou fibrinu a potlačením fibrinolýzy, podobný průběh – rozdílná etiologie • Mikroangiopatická hemolytická anémie • Trombocytopenie • Orgánové postižení (destičkové tromby v mikrocirkulaci) 36

Akutní závažná mikroangiopatická hemolytická anémie a trombocytopenie • Preeklampsie /HELLP syndrom – reakce na léčbu do 72 hodin, poté riziko rozvoje MOF • Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) • Komplementem zprostředkovaná trombotická mikroangiopatie (C-TMA; a. HUS) 37

Hemolyticko-uremický syndrom (HUS) • Typický - STEC-HUS (90%) - infekce s produkcí Shiga-toxinu (E. coli, Shigella disenteriae typ 1) • Atypický – a. HUS (10 %) – zvýšená aktivace komplementu 38

Klinický obraz a. HUS • Hemolytická anémie ( hyperbilirubinémie, RTC, LD, nízký haptoglobin, negativní Coombsův test, nález schistocytů ) • Trombocytopenie • Pokles C 3 • Snížená aktivita proteázy ADAMTS 13 • Renální poškození • Průjmy ( typické u STEC-HUS, ale až v 30% u a. HUS ) • Neurologické projevy • Kardiovaskulární projevy 39

Překrývání příznaků onemocnění MAHA trombocyty koagulace TK břicho ledviny CNS TTP ++ +++ - +/- + ++ +++ HUS + ++ +/- ++ + +++ +/- HELLP + ++ +/- + +++ + + AFLP - + ++++ + SLE + + +/- ++ + AFS + ++ +/- +/- +/- MAHA: mikroangiopatická hemolytická anémie AFLP: akutní ztukovění jater v gravitidě AFS: antifosfolipidový syndrom 40

Multidisciplinární tým Pacient Rodina pacienta Porodník Dietolog Nefrolog Neonatolog 41