Omarbetad handbok titeln omkastad Ingr nu som en
Omarbetad handbok titeln ”omkastad” Ingår nu som en del i en serie handböcker: • Strukturerad journalgranskning - för att identifiera och mäta förekomst av skador i vården enligt metoden Global Trigger Tool • Att mäta patientsäkerhetskulturen
Detaljerad information om förändringarna
Förutsättningar inför omarbetningen • Revidering endast av beskrivning - inte av metod – Finns felaktigheter? – Behövs förtydligande? – Behövs kompletteringar? • Handbokens grundstruktur oförändrad • Handbokens omfång som första upplagan • Ingen CD, istället material som kan ”laddas ner” • ”Ska kunna läsas av en novis”
Allmänna förändringar • Ingen CD-skiva i denna upplaga – ALLT material (handboken, mallar, checklistor, analysschema, etc. ) finns som nedladdningsbara dokument via www. socialstyrelsen. se/patientsakerhet • Texten kring säkerhetskultur och förbättringsarbete har utvidgats och lyfts fram • Ordförklaringar (termlistan) är uppdaterade • Kapitel 4, om förbättringsarbete, är borta och har ersätts med textavsnitt som integrerats i respektive metodavsnitt • Bilagorna 2 (mall för slutrapport) och 3 (mall för riskanalys) ersätts med nedladdningsbara dokument.
Förändringar i • TABELLER; reviderade, kompletterade med exempel och text, en borttagen (tabell 2) • Tydliggörande och utvidgad text om ROLLERNA I ANALYSTEAMET • Omhändertagande och stöd till involverade (patient/närstående/medarbetare) poängteras
Förändringar i • Vikten av en neutralt beskriven händelsekedja poängteras • Termen FELHÄNDELSE införs • Vikten av att VARJE felhändelse orsaksanalyseras poängteras (VARFÖR? /DÄRFÖR. . . )
Förändringar i • Se de kompletterande frågorna som avslutande kontroll så att inga orsaksområden utelämnats • Förändringar i orsaksområden & Organisation
Förändringar i • Omarbetad text avseende UTARBETA ÅTGÄRSDSFÖRSLAG OCH METOD FÖR UPPFÖLJNING – innefattar nu bl. a text om barriärer/skydd, att analysera åtgärdsförslag samt föreslå metod för uppföljning Fokus på att åtgärder riktas mot bakomliggande orsaker!
Förändringar i • Utvidgad text om att UTARBETA SLUTRAPPORT - nya rubriker för • bifynd/andra upptäckta risker • vårdskadekostnader • uppdragsgivarens kommentarer • BESLUTA OM ÅTGÄRDER, UPPFÖLJNING OCH TIDPLAN FÖR GENOMFÖRANDE AV ÅTGÄRDER - innefattar nu också • prioritering av åtgärder • återföring av resultat • koppling till förbättringsarbete • uppföljning och spridning av resultat
Förändringar i • Mer fokus på metoden och dess användningsområde har lagts in i texten • Ny tabell och ny figur
Förändringar i • Tydliggörande och utvidgad text om ROLLERNA I ANALYSTEAMET • SAMLA IN FAKTA – har tillkommit – ta fram exempelvis statistik, rutinbeskrivningar, tidigare genomförda riskanalyser • UTARBETA PROCESSBESKRIVNING – här förtydligas vikten av att beskriva processen som den görs – inte som den borde göras
Förändringar i • Nytt exempel på process – INFUSION AV ANTIBIOTIKA
Förändringar i • BEDÖMA RISKENS STORLEK – omarbetade tabeller
Förändringar i • Riskmatrisen omarbetad – olika färgnyanser för att tydliggöra viktning av riskerna (riskens storlek)
Förändringar i • Omarbetad figur som beskriver princip för att identifiera bakomliggande orsaker och åtgärdsförslag
Förändringar i • Analysschemat för riskanalys har modifierats
Förändringar i • Utvidgad text om att UTARBETA ÅTGÄRDSFÖRSLAG OCH METOD FÖR UPPFÖLJNING – innehåller nu också – ange åtgärdstyp – analysera åtgärdsförslag – föreslå metod för uppföljning
Förändringar i • Utvidgad text inom BESLUTA OM ÅTGÄRDER, UPPFÖLJNING OCH TIDPLAN FÖR GENOMFÖRANDE AV ÅTGÄRDER – innehåller nu också text om förbättringsarbete samt uppföljning och spridning av resultat – ny figur
Nedladdningsbara dokument • Finns på www. socialstyrelsen. se/patientsakerhet OMARBETAD NYTT OMARBETAD NYTT Se Socialstyrelsens fallstudier
Medverkande organisationer
- Slides: 20